老年高血压个体化治疗

1、内内 容容 老年高血压的流行病学老年高血压的流行病学 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 老年高血压个体化治疗老年高血压个体化治疗 中国老年医学面临严峻的挑战中国老年医学面临严峻的挑战 2010年我国年我国 60岁老年人为岁老年人为1.78亿，占全亿，占全 国人口的国人口的13 80岁以上的高龄达岁以上的高龄达1899万，并以年均万，并以年均100 万以上的速度增长万以上的速度增长 中国老年医学面临严峻的挑战中国老年医学面临严峻的挑战 老年人中患有高血压者约老年人中患有高血压者约 8700万万 血脂紊乱血脂紊乱 8000万万 糖尿病糖尿病 5000万万 骨质疏松骨质疏松 5000万万 老

2、年痴呆老年痴呆 800万万 脑卒中脑卒中 700万万 我国人口老龄化以未富先老和慢病高发为特点我国人口老龄化以未富先老和慢病高发为特点 我国老年高血压的流行病学我国老年高血压的流行病学 我国我国60岁人群高血压的患病率为岁人群高血压的患病率为49%，平均每，平均每2 位老年人就有位老年人就有1人患高血压人患高血压 常与多种疾病并存，并发症多常与多种疾病并存，并发症多 与与60岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压岁以下的高血压患者比较，相似程度的血压 升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高升高，老年人发生心脑血管事件的危险显著升高 中华流行病学杂志2005; 26(7): 478-484

3、老年高血压的诊断与治疗中国专家共识（2011版） 老年高血压的临床特点老年高血压的临床特点 以收缩压增高为主以收缩压增高为主 N Engl J Med. 2007 ; 357: 789-796 脉压大脉压大 大动脉顺应性降低；大动脉顺应性降低； 心脏射血不能有效缓冲；心脏射血不能有效缓冲； 主动脉内压升高，收缩压升高；主动脉内压升高，收缩压升高； 心脏舒张时无足够弹性回缩，导致收缩压降低；心脏舒张时无足够弹性回缩，导致收缩压降低； 脉压大于脉压大于65mmHg，心血管病、脑卒中及周围血管，心血管病、脑卒中及周围血管 病的发生率明显升高。病的发生率明显升高。 血压波动大血压波动大 v老年人由于压

4、力感受器敏感性减退，动脉顺应性下老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下 降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大，部降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大，部 分高龄老年人甚至可发生餐后低血压分高龄老年人甚至可发生餐后低血压 v由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储备由于老年高血压者常伴随左室肥厚、冠状动脉储备 下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发 心脑血管事件心脑血管事件 餐后低血压餐后低血压 (Post-provisions hypotension，简称，简称PPH) 老年人常见的餐后血压较餐前下降的一组临床综合征老年人常见的

5、餐后血压较餐前下降的一组临床综合征 在在Cardiovascular Health Study, 65 69岁发生率岁发生率14.8%， 85岁占岁占26% （诊断标准：老年人餐后（诊断标准：老年人餐后7575120120分钟内，分钟内，SBPSBP比餐前下降比餐前下降20 mmHg20 mmHg以上）以上） PPH是老年人晕厥和跌倒的常见原因；可诱发心脑血管事是老年人晕厥和跌倒的常见原因；可诱发心脑血管事 件，甚至与总病死率相关件，甚至与总病死率相关 进食之后为了有利于食物消化和吸收，胃、肠、胰等自分进食之后为了有利于食物消化和吸收，胃、肠、胰等自分 泌、旁分泌产生一些扩血管因子，增加内脏血

6、流量而循环泌、旁分泌产生一些扩血管因子，增加内脏血流量而循环 血量降低。老年人压力感受器敏感性降低，不能迅速作出血量降低。老年人压力感受器敏感性降低，不能迅速作出 反应反应 易发生体位性低血压易发生体位性低血压 在直立位在直立位3分钟内，分钟内，SBP下降下降20mmHg或或DBP下降下降 10mmHg，同时伴有低灌注的症状。，同时伴有低灌注的症状。 研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降 10mmHg10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%10.4% 17.3%17.3%，卧位起立时更易发生，卧位

7、起立时更易发生 正常正常 血压节律血压节律反杓型反杓型 非杓型非杓型 杜瑞雪，范利，张莉. 实用老年医学，2007，21(1):37-38 连续收集10年来住院的老年高血压患者共638例。根据动态血压监测结果将血压昼夜 节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型，并通过非条件Logistic回归分析血压昼夜节 律的影响因素 血压昼夜节律异常血压昼夜节律异常 76%的老年高血压患者有异常血压节律 白大衣高血压多见白大衣高血压多见 具有更高靶器官损害及心血管风险具有更高靶器官损害及心血管风险 心血管事件发生风险心血管事件发生风险 高血压、LVH 及糖尿病的发生风险 Zanchetti A,et al.

8、Journal of Hypertension.2012;30:660-668. 5432 HR (95% CI) 0 血压正常 白大衣高血压 确诊高血 压 1 1.76 (1.102.82), P = 0.0183 2.16 (1.433.26), P = 0.0003 5102 HR 0.5 血压正常 白大衣高血压 确诊高血 压 1 2.51 (1.793.74) P = 0.002 血压正常 白大衣高血压 血压正常 白大衣高血压 左室肥厚 糖尿病 1.98 (1.273.06) 2.89 (1.346.22) P = 0.007 P0.0001 0.10.2 白大衣高血压患者的心血管事件

9、发 生风险较血压正常者显著增加 白大衣高血压患者发生高血压、LVH 及糖尿病风险较血压正常者显著增加 假性高血压多见假性高血压多见 因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高，袖带内必因为动脉顺应性下降及动脉僵硬度增高，袖带内必 须有更高的压力去压迫动脉，表现为袖带测压和直接测须有更高的压力去压迫动脉，表现为袖带测压和直接测 量血压之间有很大的差异性，量血压之间有很大的差异性，在某种程度上它反映了机在某种程度上它反映了机 体动脉硬化的程度。体动脉硬化的程度。 并发症多且严重并发症多且严重 老年高血压收缩压升高多见，左室肥厚、老年高血压收缩压升高多见，左室肥厚、 心力衰竭与猝死的危险性增高。老龄心脏的变

10、化，心力衰竭与猝死的危险性增高。老龄心脏的变化， 室壁增厚，结缔组织增多，舒张功能受损，加重室壁增厚，结缔组织增多，舒张功能受损，加重 了心衰的危险。肾功能变化在高血压时更早更严了心衰的危险。肾功能变化在高血压时更早更严 重，最终导致肾功能衰竭。老年心输出量降低，重，最终导致肾功能衰竭。老年心输出量降低， 造成心、脑、肾灌流不足，脑卒中的发病率也升造成心、脑、肾灌流不足，脑卒中的发病率也升 高，尤其是脑出血。高，尤其是脑出血。 多病并存，治疗难度大多病并存，治疗难度大 老年高血压患者常合并有其他疾病，老年高血压患者常合并有其他疾病， 如冠心病、高脂血症、糖尿病、肾功能如冠心病、高脂血症、糖尿病

11、、肾功能 不全等，这些疾病的合并存在，使老年不全等，这些疾病的合并存在，使老年 高血压的治疗变得复杂。高血压的治疗变得复杂。 入院前居家老年高血压患者服药依从性调查入院前居家老年高血压患者服药依从性调查 117位老年高血压患者，平均年龄位老年高血压患者，平均年龄77.1 6.5岁，岁，73%合并合并3种以上疾病种以上疾病 仅有仅有25.6%患者依从性好患者依从性好 现代预防医学,2010,37(2)282-284 60%患者4种 62%患者服药5片 何为高血压的个体化治疗何为高血压的个体化治疗 WHOWHO和和ISHISH强调在积极改善生活方式的基强调在积极改善生活方式的基 础，综合分析每个个

12、体的具体情况（危险因础，综合分析每个个体的具体情况（危险因 素、血压特点、药物的反应）；为其选择药素、血压特点、药物的反应）；为其选择药 物的种类、剂量、给药的时间和次数；并根物的种类、剂量、给药的时间和次数；并根 据其经济情况选用能逆转心室肥厚、改善代据其经济情况选用能逆转心室肥厚、改善代 谢、不良反应小、耐受性好药物。谢、不良反应小、耐受性好药物。 高血压个体化治疗的目的高血压个体化治疗的目的 不仅仅要降低血压，同时更重要的是不仅仅要降低血压，同时更重要的是 减少并发症和合并症，保护心、脑、肾等减少并发症和合并症，保护心、脑、肾等 重要脏器，降低患者死亡率，提高生存质重要脏器，降低患者死亡

13、率，提高生存质 量并改善患者预后。量并改善患者预后。 决定药物治疗时需考虑决定药物治疗时需考虑 血压升高程度血压升高程度 是否存在靶器官损害是否存在靶器官损害 是否已经合并临床心是否已经合并临床心 血管疾病血管疾病 是否合并存在其它危是否合并存在其它危 险因素险因素 血压控制目标血压控制目标 平均收缩压控制在平均收缩压控制在140mmHg 平均收缩压控制在平均收缩压控制在135mmHg 目标血压目标血压130/80mmHg 目标血压目标血压130/80mmHg 80岁及以上岁及以上 70-79岁岁 70岁，合并冠心岁，合并冠心 病、糖尿病、慢性肾病病、糖尿病、慢性肾病 70岁无并发症岁无并发症

14、 血压控制目标血压控制目标 各年龄段组的患者均避免出各年龄段组的患者均避免出 现收缩压现收缩压120mmHg，舒张，舒张 压压65mmHg的情况的情况 指南更新要点：指南更新要点：老年人老年人降压方式强调降压方式强调和和 缓平稳缓平稳 2010中国高血压防治指南 降压并非越快越好 大多数慢性高血压患者应在4-12 周内使血压逐渐降至目标水平 对老年人、病程较长或已有靶器官 损害或并发症的患者，降压应当平 稳和缓，在23个月内达标为宜 老年人收缩压降至150mmHg，如能耐受，还可进一步降低 修正老年、老老年患者高血压治疗推荐 老年患者SBP160mmHg时应当将SBP降至150- 140mmH

15、g(Class I；Level A) 80岁以上患者SBP160mmHg时如可耐受应将SBP降至 150-140mmHg(Class I；Level B) 所有推荐药物均可用于老年患者，利尿剂及钙拮抗剂可能 更适于单纯收缩期高血压患者( Class I；Level A ) European Heart Journaldoi:10.1093/eurheartj/eht151 ISH治疗建议治疗建议 SBP150 mm Hg 观察观察 SBP150179 mm Hg 谨慎用小剂量降压药谨慎用小剂量降压药 治疗治疗 SBP180 mm Hg 用小剂量降压药治疗用小剂量降压药治疗 DBP60 mmHg

16、 中国高血压防治指南修订委员会.中华心血管病杂志.2011;39(7):579-616 利尿剂显著降低老年高血压心血管事件利尿剂显著降低老年高血压心血管事件 BMJ.1992;304:405-12. JAMA.1991;265:3255-3264. Lancet.1991;338(8778):1281-5. 90年代初期，3项大规模老年降压研究的公布证实了利尿剂显著降低心血管并发症风险 MRC1老年高血压 利尿剂 vs. 安慰剂 冠脉事件 SHEP2 单纯收缩期 高血压 利尿剂 受体阻滞剂 vs. 安慰剂 冠脉事件 STOP- hypertension3 老年高血压 利尿剂 受体阻滞剂 vs.

17、 安慰剂 死亡 *p 0.01 32%* 43%* 44%* Am J Hypentens;2001，14:241 P 0.005 ACEI CCB 利尿剂 收缩压下降(mmHg) - 阻滞剂 0 -5 -10 -15 -20 NS NS 利尿剂对收缩压的降压效果突出利尿剂对收缩压的降压效果突出 HYVET results 30% decrease in rate of fatal or nonfatal stroke 39% decrease in rate of death from stroke 21 % decrease in all cause mortality 23% decre

18、ase in CV death 64% decrease in heart failure Fewer adverse events in treatment group 伴有并发症的高血压伴有并发症的高血压 老年高血压合 并疾病 推荐用药 老年高血压合 并冠心病 如无禁忌症，首选-受体阻滞剂； 对于血压难以控制的冠心病患者，可加用长效CCB、也可加用 ACEI。 伴有急性冠脉综合症的高血压，须-受体阻滞剂和ACEI联合治疗。 老年高血压合 并心力衰竭 伴有收缩期心衰的患者应用ACEI、-受体阻滞剂及利尿剂联合治 疗。 伴有无症状的左室收缩功能不全的老年高血压患者应接受ACEI和 -受体阻滞剂

19、联合治疗。 舒张性心衰可使用袢利尿剂纠正液体潴留。 老年高血压合 并动脉瘤 严密控制血压，降血压至可耐受的最低水平。 治疗应包括ACEI（或ARB）联合-受体阻滞剂。 伴有并发症的高血压伴有并发症的高血压 老年高血压合 并疾病 推荐用药 老年高血压合 并糖尿病 血压控制目标为130/80mmHg。 ARB或ACEI在降压的同时，具有改善糖代谢、改善血管内皮功能、 减少尿微量白蛋白作用，有利于延缓糖尿病肾病的发生，应作 为高血压合并糖尿病的首选药物。 噻嗪类利尿剂会引起高血糖。 老年高血压合 并肾功能不全 应在耐受前提下把血压控制在130/80mmHg。 治疗上若联合使用ACEI或ARB可更有效

20、减缓慢性肾病恶性进展。 ACEI被推荐用于非糖尿病肾病。 高血压的时间治疗学高血压的时间治疗学 根据髙血压病人和疾病的节律性制定方案进行个体根据髙血压病人和疾病的节律性制定方案进行个体 化治疗时间治疗学。化治疗时间治疗学。 其目的其目的:1.:1.降低血压整体水平降低血压整体水平 2.2.抑制晨峰血压抑制晨峰血压 3.3.维持夜间血压呈勺形状态维持夜间血压呈勺形状态 SPC在老年高血压治疗中的临床优势在老年高血压治疗中的临床优势 SPC增强降压疗效 SPC提高老年人群的血压达标率 SPC提高依从性和安全性 对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要对于记忆力和理解力减退的患者尤为重要 a a分级定义

21、为基线 分级定义为基线ISHISH的严重程度；的严重程度； ISH ISH 定义为平均收缩压定义为平均收缩压140 140 到到 200 mmHg 200 mmHg 而舒张压为而舒张压为 7070到到 89 mmHg.89 mmHg. B B按需要 按需要50 mg50 mg氯沙坦氯沙坦 增至增至 50 mg50 mg氯沙坦氯沙坦 / /氢氯噻嗪氢氯噻嗪12.5 mg 12.5 mg 或到氯沙坦或到氯沙坦 / /氢氯噻嗪氢氯噻嗪100/25 mg.100/25 mg. 一级 (140159 mmHg)a 1212周后收缩压自基线改变周后收缩压自基线改变(mmHg)(mmHg) b 安慰剂安慰剂

22、 n=32n=32 P=NSP=NS n=31n=31 n=98n=98 与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.001P0.001 n=95n=95 n=27n=27 与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.001P0.001 n=25n=25 二级 (160179 mmHg)a 三级 (180200 mmHg)a 3535 3030 2525 2020 1515 1010 55 0 0 10.6 4.6 8.3 19.2 8.2 28.4 主要终点主要终点 = 12周后收缩压自基线的改变周后收缩压自基线的改变 : 应用氯沙坦应用氯沙坦 /氢氯噻嗪者血压下降氢氯噻嗪者血压下降19.2 mmHg ，而安慰

23、剂，而安慰剂7.6 mmHg (P0.001) Cushman WC, et al. J Clin Hypertens (Greenwich). 2002;4(2):101107. . 氯沙坦氯沙坦/氢氯噻嗪氢氯噻嗪 使中至重度使中至重度ISH患者血压显著下降患者血压显著下降 血压降幅 ARBARB/CCB 盐敏感的高血压患者的降压作用盐敏感的高血压患者的降压作用 ARB/利尿剂 CCBARB ARB 增强增强 ARB 利尿剂 特殊患者中的应用及注意事项特殊患者中的应用及注意事项 DBPDBP60 mmHg60 mmHg的的ISHISH患者，降压药物和剂量选择应参照患者，降压药物和剂量选择应参

24、照 收缩压情况确定，如有必要或患者可以耐受可选择收缩压情况确定，如有必要或患者可以耐受可选择SPCSPC药药 物治疗物治疗 8080岁以上老年患者目前无明确证据支持岁以上老年患者目前无明确证据支持SPCSPC起始治疗；起始治疗； 但如无禁忌证，且经单药治疗血压未达标但如无禁忌证，且经单药治疗血压未达标(150/90 mm Hg)(150/90 mm Hg) 的患者可应用的患者可应用SPCSPC 中华高血压杂志，2012,20(4): 新型单片联合制剂治疗老年高血压新型单片联合制剂治疗老年高血压 中国专家共识中国专家共识 特殊患者中的应用及注意事项 严重冠心病、双侧中严重冠心病、双侧中- -重度

25、颈动脉狭窄或有脑缺血症状重度颈动脉狭窄或有脑缺血症状 的老年患者谨慎降压，不建议采用的老年患者谨慎降压，不建议采用SPCSPC起始治疗起始治疗 重度肾功能减退重度肾功能减退 肾小球滤过率肾小球滤过率30 ml/(min.1.73m30 ml/(min.1.73m2 2) 的老年患者，不建议采用含噻嗪类利尿剂的的老年患者，不建议采用含噻嗪类利尿剂的SPCSPC治疗治疗 新型单片联合制剂治疗老年高血压新型单片联合制剂治疗老年高血压 中国专家共识中国专家共识 中华高血压杂志，2012,20(4): 结结 语语 老年高血压的病理生理和临床表现具有特殊性，治疗老年高老年高血压的病理生理和临床表现具有特殊性，治疗老年高 血压应该遵循血压应该遵循“谨慎、周全、个体化谨慎、周全、个体化”的原则的原则,平稳持久控制平稳持久控制 血压对老年高血压患者具有重要意义血压对老年高血压患者具有重要意义 利尿剂、长效利尿剂、长效CCB、RASI联合利尿剂，尤其适合