老年呼吸系统疾病及康复

1、 COPD是指具有不可逆性的气道阻塞 的慢性肺疾病的总称。 吸烟 大气污染 遗传因素：肺内弹性蛋白酶/抑制因子失衡 先天性遗传性1胰蛋白酶缺乏 肾上腺皮质功能减退免疫功能低下 呼吸道退行性变 慢性支气管炎及支气管周围炎； 支气管粘膜破坏，纤毛脱落炎细胞浸润， 纤维组织增生，支气管腔狭窄或部分扩张； 小叶中央型肺气肿； 全小叶型肺气肿； 混合型肺气肿。 呼吸困难更突出； 机体反应性差； 免疫功能减退，易发生反复感染； 并发症多，易发生多器官功能衰竭。 病史 体征 肺功能 血气分析 合理使用抗生素 注意心、肺、肾功能 兼顾其他并存疾病的治疗 支持疗法 药物治疗 营养支持 康复治疗 肺减容手术 家庭

2、氧疗 接种流感和肺炎疫苗 戒烟 锻炼 防治心理精神障碍 1、老年社区获得性肺炎 2、老年医院感染性肺炎 3、非典型致病菌肺炎 4、混合细菌感染和耐药菌株感染肺炎 5、超广谱耐药菌株感染的肺炎 6、厌氧菌感染肺炎 7、其他条件致病菌引起的肺炎和呼吸机相关性肺炎 8、老年病毒性肺炎 1、坠积性肺炎 2、吸入性肺炎 3、糖尿病合并肺炎 4、肺癌致阻塞性肺炎 5、肺的基础病变合并肺炎（肺结核、支扩、COPD) 6、其他慢性病合并肺炎 7、放疗、化疗或使用免疫抑制剂后合并肺炎 呼吸道症状可以不明显 非特异性中毒症状明显 临床象复杂 易合并多器官功能衰竭 1、病史、症状、体征 2、注意基础病掩盖肺炎 3、

3、注意原有的慢性肺部疾病，如：肺间质病变 、COPD、肺癌、结核等。 4、询问原有用药情况，如：免疫抑制剂等。 5、注意体征可以不典型，可与病情不一致。 6、白血球可以升高或正常。 7、注重查找病原学依据。 抗生素选择的原则： 病因学依据：细菌种类、生物学特点、药物敏感性 治疗效果 患者状况：心脏、肺、肝脏、肾脏和免疫功能 药物特点：抗菌谱、药代动力学特点、耐酶能力、 药物相互作用 1、社区获得性肺炎： 新喹诺酮类、阿莫西林多西环素或大环内 酯 2、医院获得性老年肺炎： 经验用药 根据药敏选药 预防：接种流感疫苗和肺炎疫苗 预后：高龄、基础病、免疫功能低下、耐药 菌感染 1、很少是初发，多是结核

4、复发和内源性复 燃； 2、容易合并肺外结核； 3、多种慢性病并存； 4、耐多药肺结核增多 1、症状不典型 2、容易被其他疾病症状所掩盖 3、临床表现和X线多样性 4、结核菌素试验阳性率低 1、病史、症状、体征 2、X线 3、痰菌检查 4、结核菌的药敏试验 5、结核菌素试验、纤维支气管镜检查、结核抗体 6、与其他肺部疾病鉴别 1、吸烟 2、职业接触 3、空气污染 4、射线 5、慢性疾病 根据细胞形态： 小细胞型 非小细胞型 根据肿瘤部位： 中央型：段支气管以上、鳞癌多 周围型：段以下支气管、腺癌多 结节型：来源于细支气管和肺泡上皮，腺 癌或未分化癌 1、呼吸道症状 2、肺外表现可以是首发表现 3

5、、临床分期 1、注重评价器官功能 2、治疗的目的目的不同，选择方案不 同 3、带瘤生存可以作为治疗目标 4、选择治疗方案应尊重患者的选择 5、中药也有毒性 病因特点： 1、中枢性呼吸调节障碍更常见 2、上气道阻塞 临床要点： 鼾症、憋醒、失眠、嗜睡、高血压、冠心病 心律失常、心衰、高血糖、高血脂、胃食管 反流、性功能减退、头痛、多尿 诊断要点： 呼吸暂停和低通气大于或等于10次 改善呼吸困难症状， 提高日常生活活动能力。 肺康复定义肺康复定义-1 肺康复是为慢性呼吸损伤患者而 进行的、按照个体化原则设计的治疗 程序，其目的是为了更有效地利用患 者自身的能力和社会的作用。 美国胸科学会 1998

6、年11月 Am Respir Crit Care Med Vol 159 1666-1682 2006年美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同发表了关 于肺康复的声明，声明采用了下述定义： “肺康复是针对有症状的并伴有日常生活活动能 力减退的慢性呼吸病患者，肺康复结合患者的个体 化的治疗方案，有循证医学证据，对患者进行多学 科的、全面的干预。肺康复的目标是使患者减轻症 状，达到最好的机能状况，增加参与，通过稳定或 逆转疾病的全身表现，减少健康照顾的费用”。 1980年世界卫生组织（WHO）制定了国际损 害、弱能、残障分类（International Classification of Impairme

7、nt Disability and Handicap，ICIDH）。 损害损害（损伤、缺陷）（impairment）是指心理 上、生理上或解剖上的结构或功能的不同程度的 丧失或异常； 弱能弱能（disability）是指由于损害而造成的活动能 力受限或缺乏，以至不能按人类正常的模式或范 围进行活动； 残障残障（handicap）是指由于损害或弱能而造成的 个人在社会生活上的障碍，这种障碍限制了或妨碍 了个人在社会上按其年龄、性别和社会文化背景而 应发挥的正常作用。 呼吸损害：呼吸损害： 表现在肺功能检查中FEV1降低或通气受限或者周围 肌肉功能试验中股四头肌肌力下降。 呼吸弱能：呼吸弱能： 是

8、因呼吸疾病而无力完成在正常范围内的活动。包 括活动减少、职业工作和体力活动受限。呼吸弱能 是通过分钟步行试验、基线或变化的呼吸困难指数 问卷（basical dyspnea index，BDI和transitional dyspnea index，TDI）来确定的。 呼吸残障：呼吸残障： 是指由于呼吸损害或弱能而导致患者在参与社会 生活或达到期望活动的能力上的缺失。 例如：步行距离减少是弱能，因此而导致不能维 持职业是残障。日常生活活动能力（Activity Of Diary Life，ADL）下降则介于弱能和残障之间。 1、呼吸功能评定 2、运动心肺功能评定 3、日常生活活动能力评定 4、呼

9、吸困难评分 5、6分钟步行试验 6、生活质量评价：慢性呼吸病问卷 和圣乔治呼吸问卷（SGRQ）。 COPD临床严重度分级（残损分级）临床严重度分级（残损分级） 级别 分级标准 0级（高危） 具有罹患COPD的危险因素 肺功能在正常范围 有慢性咳嗽、咳痰症状 级（轻度） FEV1/FVC70 FEV1 80预计值 有或无慢性咳嗽、咳痰症状 级（中度） FEV1/FVC70 30FEV180预计值 （A级：50FEV180预计值 B级30FEV150预计值） 有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状 级（重度） FEV1/FVC70 FEV130预计值或FEV130预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象

10、 注注：2004版ATS和ERS联合COPD指南把严 重程度分级重新命名为级轻度、级 中度、级重度、级极重度，取代了 原来的级、A级和B级、级，0级则 不变。 1、胸部物理治疗： （1）控制性呼吸技术 （2）气道分泌物廓清技术 2、运动疗法 （1）上肢运动训练 （2）下肢运动训练 3、精神心理治疗 4、患者教育 1、目的：恢复膈肌的正常位置和功能，控制 呼吸频率和改进呼吸方式减轻气道 陷闭，调动呼吸潜力。 2、对象：轻、中度呼吸功能损伤的患者 3、方法： 缩唇呼吸训练 腹式呼吸训练 放松技术训练 用力吸气、呼气训练 1、目的：清理气道分泌物 2、对象：所有慢性呼吸道疾病患者 3、方法：咳嗽训练

11、 体位引流 叩击震荡 雾化吸入 1、目的：提高运动能力和耐力 2、对象：所有患有慢性呼吸疾病的患者， 特别是COPD患者。 3、方法：彩带操、步行、功率自行车、步行器 上肢运动 下肢运动 运动处方运动处方 运动方式 运动强度 运动频度 运动持续时间 运动周期 运动方式：耐力运动运动方式：耐力运动 耐力运动作为一种运动形式等于力距离重复次数。 也就是在一定强度下、一定的时间内（不少于1530分 钟）周期性的反复运动。 多采用大肌群运动，如步行、慢跑、游泳、滑雪、骑 自行车等运动比较适宜。 医生可以根据COPD患者病期分级来决定运动方式。 肌肉耐力训练可以采用弹力带操、哑铃操等分别锻炼 上、下肢的

12、肌肉。 运动强度： 1、常用最大摄氧量最大摄氧量和代谢当量代谢当量作为表示运动强度的客 观指标。 2、由于心率和运动强度之间存在线性关系所以也可以 用心率作为强度指标。 3、理想的运动强度应设定在既能产生预期效果，又不 因强度过高而产生临床症状、不适或厌倦。 4、运动强度并不是静止的，体力活动的消耗每天都有 强度变化，因此在设置运动强度时应上下浮动10% 的范围。 最大摄氧量与运动强度最大摄氧量与运动强度 使用运动心肺功能仪通过测定运动中最大摄氧量和呼出气体 的二氧化碳浓度可以计算呼吸商和代谢当量。 由于运动强度小于70%最大摄氧量时血液中的乳酸不增高， 肾上腺素和去甲肾上腺素水平不增高。 1

13、、高强度运动高强度运动：大于70%最大摄氧量的运动量，高强度的 运动易出现乳酸血症； 2、中等强度运动中等强度运动：50%70%最大摄氧量的运动量，中等 强度的运动处于有氧运动，对慢性病患者最有利； 3、低强度运动低强度运动：低于50%最大摄氧量的运动量，对于改善 心肺耐力 的作用不肯定，但是对于没有运动基础的患 者，从低强度运动开始，逐渐加大强度也可以达到目的。 代谢当量（代谢当量（METs） 1、最大摄氧量除以3.5即为代谢当量。 2、用代谢当量来计算运动量是一个直接和简单 的方法。 3、要得出在运动平板上运动的负荷量可以通过下 面的公式计算： 代谢当量速度（m/min）0.1+坡度速度

14、（m/min）1.8+3.5/3.5 踏车负荷量（kpm/min）（代谢当量3.5体重3.5体 重）/2 4、代谢当量的指标是以耗能为指标，所以多用于 指导日常生活活动。 心率心率： 1、心率与运动强度呈线性关系，也与最大摄氧量 和代谢当量相关，因此采用以心率代表运动强 度是一个简便的方法。 2、通常把运动中应达到的心率称为靶心率（或目 标心率）。 Jungmann法：靶心率180年龄 Karvonen法：（220年龄）安静心率 （6080）安静心率 根据心率确定运动强度的方法有三种：根据心率确定运动强度的方法有三种： 1、按照预先测定的运动代谢当量消耗计算目标 心率。 2、根据最大摄氧量百分

15、比与最大心率百分比之 间的相对稳定的关系确定运动强度。最大心率 70%85%相当于最大摄氧量的60%80%。 3、应用Karvonen法计算，心率与摄氧量百分比 之间几乎呈1：1的关系。 例如： 如果病人安静心率为70次/分，最大心率是160次/ 分，目标运动强度为60%，那么要达到目标运动强度 时的心率应是： 心率储备160次/分70次/分90次/分 目标心率90次/分60（运动强度）70次/分 124次/分 对于心房纤颤病人、病窦综合症病人安装起搏器的病 人不适于用目标心率确定运动强度。 运动持续时间：运动持续时间： 1、一般可采用1560分钟的持续时间，为了改善功 能储备最少需要15分钟

16、有氧运动。 2、运动持续时间与运动强度可以调节，例如运动 强度较大 时可以缩短运动时间，运动强度较小 时可以适当延长运动时间。 3、采用间断的运动方案：用于有明显间歇性跛行、 功能储备量很低、体质衰弱的患者。 运动频度运动频度： 1、如果每次运动保证足够的运动强度和持续 时间则运动效应可以维持23天，理论上 运动频度一般是每周23次即可。 2、COPD患者，特别是老年患者一般采用较 低强度运动，所以我们要求每周至少运动 35次以上。 运动周期：运动周期： 住院或门诊运动周期多数是68周。 运动程序：运动程序： 1）预备运动 2）运动训练 3）整理运动 注意事项：注意事项： 1、衣着适当 2、没

17、有急性状况 3、并存疾病稳定 4、进餐后1-2小时之间进行运动 5、了解病人用药情况 6、除外其他不适于运动的情况 针对抑郁、焦虑的治疗 个体的、集体的治疗 教育内容：对于疾病的正确理解 戒烟指导 正确使用口服药物和气雾剂 认识疾病加重期的表现 性生活指导 营养指导 必须进行氧疗的指征： PaO255mmHg或动脉血SaO288，有或 没有高碳酸血症。 PaO255-70mmHg,或SaO289，并有肺动脉 高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（红细胞 比积55。 方法：经鼻导管吸氧，流量1.0-2.0L/min， 持续时间应每日大于15小时。 目的：使患者在海平面水平、静息状况，达 到PaO26

18、0mmHg，和/或使SaO2升 至90 选择患者 康复流程康复流程 初期评价 确定康复方案 患者教育和以运动疗法为中心的康复方案的实施 （住院或门诊） 再次评价 确定社区或家庭康复方案 定期随访 药物治疗 营养支持 康复治疗 肺减容手术 家庭氧疗 接种流感和肺炎疫苗 戒烟 锻炼 防治心理精神障碍 根据细胞形态： 小细胞型 非小细胞型 根据肿瘤部位： 中央型：段支气管以上、鳞癌多 周围型：段以下支气管、腺癌多 结节型：来源于细支气管和肺泡上皮，腺 癌或未分化癌 1、注重评价器官功能 2、治疗的目的目的不同，选择方案不 同 3、带瘤生存可以作为治疗目标 4、选择治疗方案应尊重患者的选择 5、中药也有毒性 2006年美国胸科学会和欧洲呼吸学会共同发表了关 于肺康复的声明，声明采用了下述定义： “肺康复是针对有症状的并伴有日常生活活动能 力减退的慢性呼吸