经皮肾镜取石术入路

1、经皮肾通道的理想状态 n能最大限度的清除结石，又不造成肾出 血和邻近器官损伤的穿刺通道，是PCNL的 理想通道。 PCNL理想通道需满足以下条件 n1.选择穿刺肾盏与皮肤距离最短； n2.选择穿刺肾盏的穹窿部进针； n3.选择穿刺肾盏与目标肾盏之间的径向最接 近直线； n4.选择的穿刺肾盏到的目标肾盏最多。 通道选择肾盏穹窿进针的解剖结构 原因 n后组肾盏穹窿部无大的血管，所以经肾锥 体从肾盏穹窿进入肾盏，如果从肾盏漏斗 部穿入，则损伤段间、叶间动脉的几率 13%-67%，所以经超声或C臂定位，准确 经肾盏穹窿部穿入肾盏是关键。 肾脏解剖图 n从前面的解剖图上可以看出，穿刺针从肾 锥体进针几乎

2、不会遇到大的血管，偏移致 肾柱从肾盏漏斗部进针则有很大的机会损 伤段间、叶间动脉。 具体进针肾小盏的选择 n具体进针肾小盏的选择要先确定目标肾盏， 采用彩超、KUB+IUP、螺旋CT泌尿系统成 像明确结石所在的具体肾盏，即为目标肾 盏， 肾脏背面观 n从上图可以看出肾上级被膈肌遮挡，选择 十二肋上肾上盏入路，有较大机会损伤膈 肌，并穿入胸腔，术中出现胸腔积液，所 以肾上盏入路需要选择全麻，控制呼吸， 以便于呼气相时穿刺，避免损伤膈肌穿入 胸腔。 穿刺径路穿刺径路 升结肠升结肠 腰大肌腰大肌 肾下极入路特点： n1.血管分布：肾下盏漏斗部后方血管出现少， 前方几率高，肾下盏漏斗部静脉丰富。 n2

3、.肾下极入路可以到达肾盂、肾上极靠内侧 的肾盏。肾中盏、肾下盏、输尿管难以进 入。 n3.右侧存在损伤十二指肠的可能。 n4.穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易 脱出； n5.取石过程中残石落入输尿管，处理困难， 需其它辅助治疗； n6.放置双“J”管较困难； n7.相邻的下极小盏处理困难。 肾中极入路（最常用） n1.血管分布：肾中极肾盏漏斗部前后出现动 脉的几率高约为65%。损伤概率23%左右。 n2.肾中极入路空间分布：可以进入肾盂、输 尿管上段、夹角大的上中下盏，故此此入 路为最常用的选择； n3.通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点， 存在损伤胸膜、肝、脾的可能，需要在呼 气相时穿刺

4、，呼气相穿刺不能完全避免胸 膜损伤。但发生严重并发症的几率较上、 下极穿刺均要小。 肾上极入路（风险最高） n1.血管分布：肾上盏漏斗部血管丰富，操作中出 血风险大； n2.因需采用肋上穿刺，损伤胸膜、肝、脾的概率 最大。 n3.肾上极入路空间分布：因与肾盂长轴一致，视 野最开阔， n4.除极少数角度小的肾盏外可以进入肾盂、输尿 管上段、大部分的上中下盏。 n5.需选择气管插管全麻，控制呼吸。 复杂的结石处理 n术前通过IVP、逆行造影、三维CT重建了解 肾盂肾盏结构及结石分布，然后制定穿刺 计划； n遵循以下原则：1.俯卧位下选择后组肾盏能 进入更多肾盏； n2.选择盏颈较宽，长度较短的肾盏入路，对 内镜的约束少，方便操作。 n3.选择最短的皮肤到集合系统的穿刺路径； n4.必要时使用软镜或多通道穿刺，出血多时 间长也可留置造瘘管后，二期手术。 n4.穿刺时肾下极活动度大，扩张时导丝容易 脱出； n5.取石过程中残石落入输尿管，处理困难， 需其它辅助治疗； n6.放置双“J”管较困难； n7.相邻的下极小盏处理困难。 n3.通常选十二肋上腋后线交叉点为穿刺点， 存在损伤胸膜、肝、脾的可