膝关节半月板及韧带的MRI诊断

1、膝关节半月板膝关节半月板 及韧带的及韧带的MRI诊断诊断 2 膝关节的解剖膝关节的解剖 v膝关节：结构最复杂、损伤最多的关节 v组成：内、外侧胫股关节和髌股关节 v包括：骨、半月板、韧带、肌腱、软骨、 滑膜等结构 3 4 5 正常膝关节正常膝关节MR解剖解剖 v骨髓信号基本同脂肪组织 v正常肌腱、半月板和韧带：通常呈低信号 v关节软骨在各种序列中的信号各不相同 v正常滑膜因菲薄的缘故常不显示 v正常膝关节的关节液很少 正常膝关节正常膝关节MR解剖解剖 6 膝关节膝关节MR解剖（矢状位）解剖（矢状位） v可整段显像髌韧带、前后交叉、外侧 附韧带结构 v是诊断半月板撕裂或变性最为关键的 断面 v显

2、示关节边缘层次的结构不理想，如 髌支持带和内外侧副韧带等，因容积效 应作用而显示不清 膝关节膝关节MR解剖（矢状位）解剖（矢状位） 7 8 9 10 11 膝关节膝关节MR解剖（冠状位）解剖（冠状位） v多用于显示内外侧附韧带、腘肌和拱状韧带有 无信号和结构改变 v能显示交叉韧带，但非韧带截面像，也非纵切 面像，易造成判断的错误 v侧重关节胫股软骨的两边和半月板的体部 v矢状面则侧重的股胫软骨中部和半月板前后角 v两方位相互补充得以取长补短 膝关节膝关节MR解剖（冠状位）解剖（冠状位） 12 13 14 15 膝关节膝关节MR解剖（横断面）解剖（横断面） v是三维影像首选的方位，也是为了便于M

3、RI 与CT比较 v可准确地展现髌骨内外侧关节面 16 17 18 19 半月板解剖半月板解剖 v由胫骨和股骨之间纤维软骨构成 v分为前角、体部、后角三个部分 v半月板内纤维呈有规律的环形和横向排列 v环形纤维：占大部分，维持着半月板的形状 v横向纤维：连接半月板的外缘和内缘，形成 半月板的抗张强度（韧性） 20 21 正常半月板的正常半月板的MR表现表现 v正常半月板在各个序列中均呈低信号 v矢状面：半月板前、后角分开2个尖端 相对的三角形 v冠状面：一尖端指向髁间窝的三角形 低信号影，宽度一般不超过15mm v横断面：5mm层厚对于半月板病变显 示的作用不大 22 外侧半月板前后角大小相仿

4、外侧半月板前后角大小相仿 正常半月板正常半月板 23 正常半月板正常半月板 内侧半月板后角较前角大内侧半月板后角较前角大 24 正常半月板正常半月板 半月板的游离缘为三角形的尖端半月板的游离缘为三角形的尖端 25 半月板病变半月板病变 v包括撕裂、变性、盘状和囊肿 vMRI是显示半月板结构最为理想的检查方法 vT2WI像的半月板和关节液信号对比强烈，利 于观察半月板表面 v质子密度像对板内信号变化十分敏感 v联合冠状面和矢状面成像基本可满足诊断 26 半月板损伤半月板损伤 v内侧半月板的“C”形结构大，与内侧副 韧带的深层（囊韧带）粘连，更容易受到 损伤 v外侧半月板活动度较内侧大。 vMRI

5、分级：根据信号的形态及其与半月 板关节面间的相对关系来确定。 半月板损伤半月板损伤 27 半月板损伤的半月板损伤的MR分级分级 v0级级：正常半月板，均匀的低信号，形态规则 vI级级：不与半月板关节面相接触的灶性信号增 高影 vII级级：半月板内线性信号增高，可延伸至半 月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘， 是I级信号改变的继续，范围更广 vIII级级：半月板内的高信号达到半月板的关节 面，代表半月板的撕裂 vIV级级：半月板破碎成多块并向关节腔内移位 半月板损伤的半月板损伤的MR分级分级 28 分级分级 MRI表现表现 病理表现病理表现 级级 半月板内局限性信号升高半月板内局限性信号升

6、高 局限性早期黏液样变性局限性早期黏液样变性 级级 板内出现水平的略高信号线，板内出现水平的略高信号线， 黏液样变性范围较黏液样变性范围较级大，级大， 可从半月板的囊缘直达游离可从半月板的囊缘直达游离 虽无明显的肉眼可见的裂虽无明显的肉眼可见的裂 缘，缘，但不影响到关节缘但不影响到关节缘 隙，隙，显微镜下见纤维断裂显微镜下见纤维断裂 级级 板内略高信号线累及半月板板内略高信号线累及半月板 纤维软骨撕裂纤维软骨撕裂 的关节缘的关节缘 29 0级级 30 I级级 31 II级级 32 盘状半月板盘状半月板 伴水平撕裂伴水平撕裂II级级 33 III级级 34 III级级 35 IV级级 TIWIS

7、AG 半月板后角损伤IV级（红箭示） STIRSAG 半月板后角损伤IV级（红箭示） 36 半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类 v水平撕裂水平撕裂：比较少见，高信号的方向与胫骨 平台平行，内缘达半月板的游离缘 v垂直撕裂垂直撕裂：其高信号的方向与胫骨平台垂直 v斜行撕裂斜行撕裂：最常见类型，高信号的方向与胫 骨平台成一定的角度 v纵行撕裂纵行撕裂：高信号的方向与半月板的长轴方 向平行 v放射状撕裂放射状撕裂：高信号的方向与半月板的长轴 方向垂直，好发于外侧半月板的内1/3部 半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类半月板撕裂的分类 37 半月板撕裂的分类半

8、月板撕裂的分类 正确分类对半月板手术方案的制定很重要正确分类对半月板手术方案的制定很重要 v水平撕裂容易在半月板的囊缘形成半月板囊肿 v纵向的垂直撕裂易演化成桶柄状撕裂 v斜线撕裂具有活瓣作用，易发生翻转镶嵌 38 纵行撕裂 水平撕裂 放射状撕裂 39 水平撕裂水平撕裂 40 斜形撕裂斜形撕裂 41 v为纵行撕裂的一个特殊类型。 v半月板纵行破裂后，其内侧片段发生移 位类似于桶的柄，而未移位的外侧片段为 桶。 v多见于内侧半月板，多见于严重外伤所 致的年轻患者中。 桶柄样撕裂桶柄样撕裂 42 v半月板的宽度减小，同时可见半月板内 移 v矢状面显示残余的前角或后角变小或截 断，信号有或无增高 v

9、矢状面上出现“双前交叉韧带征”或 “双后交叉韧带征”。 v冠状面在髁间窝内有低信号的半月板组 织位于交叉韧带旁。 桶柄样撕裂的桶柄样撕裂的MR表现表现 43 44 内侧半月板桶柄样撕内侧半月板桶柄样撕 裂碎片位于髁间嵴处裂碎片位于髁间嵴处 45 外侧半月板环状垂直撕裂，倾向桶柄状。矢状面外侧半月板环状垂直撕裂，倾向桶柄状。矢状面T2*（图（图A） 和关节腔和关节腔Gd-DTPA造影造影T1WI(图图B）揭示半月板分割成三段）揭示半月板分割成三段 46 半月板桶柄样撕裂 “双交叉韧带征” 47 v诊断以矢状面为主，但需结合冠状面横 断面 v斜形撕裂是最常见类型，但半月板体部 的斜行撕裂在冠状面显

10、示较矢状面为好。 v水平撕裂较少见，有时作为半月板囊肿 的伴发症出现。 诊断半月板撕裂的注意点诊断半月板撕裂的注意点诊断半月板撕裂的注意点诊断半月板撕裂的注意点 48 MRI扫描序列的比较 T1WI：显示半月板撕裂敏感性高，但特 异性差 T2WI：显示半月板撕裂敏感性较差 质子加权相：诊断半月板病变敏感性与 特异性均较高 49 T1WI 后角见线样异后角见线样异 常信号常信号 50 质子相：质子相： 后角显示均后角显示均 质低信号质低信号 51 MRI假阳性：小于5的半月板内撕裂，在关节镜的常规检 查中易被漏诊，需用探子探查时才能发现 MRI假阴性：部分病例是在关节镜中将半月板的毛刷状改 变或

11、纤维化解释为半月板撕裂 半月板假性撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂半月板假性撕裂 52 半月板假性撕裂半月板假性撕裂 v横韧带横韧带：连续层面观察，圆形低信号影自外 侧半月板前角一直延伸至内侧半月板的前角 v板股韧带板股韧带：连续矢状面观察，假撕裂线逐渐 增宽，直至消失 v半月板松弛半月板松弛：半月板皱褶或波浪样改变，但 半月板内无异常信号 v瘢痕瘢痕：外侧半月板的游离缘多见，多有手术 史或严重的膝关节炎史。半月板本身无异常。 53 膝 横 韧 带 脂肪囊内见点状低信脂肪囊内见点状低信 号影（箭示）号影（箭示） 54 腘肌腱鞘内液体 55 56 容积效应可反常地产生半月板信号的升高容积效应可反

12、常地产生半月板信号的升高 矢状面像上内侧半 月板体部靠近囊缘 层面见横行的略高 信号线，该线既不 是变性，更不是撕 裂，而是半月板的 囊缘凹陷，在容积 效应的作用下，出 现高信号线。 57 外侧半月板前角与横韧带 （箭头）之间见高信号影， 形似撕裂线，稍不注意就 可能误诊为半月板前角撕 裂。 若连续观察多幅图片就可 以见两结构逐渐分开或合 并。 58 盘状半月板盘状半月板 v属发育变异；外侧（占95%）远比内侧 多见 v临床表现为膝部疼痛、弹响和绞锁 v盘状半月板易发生半月板撕裂和囊肿 v并可引起软骨磨损或剥脱性骨软骨炎 59 盘状半月板盘状半月板 v矢状面：连续三个层面均呈双凹镜样表 现 v

13、冠状面：盘状半月板中部宽度显著增宽， 与同侧胫骨关节面宽度的比率（板/胫比率） 超过50%。 v板/胫比率： 51%-75%-小盘状半月板 大于75%-大盘状半月板 盘状半月板盘状半月板 60 大盘状半月板覆盖大盘状半月板覆盖75%以上的一侧胫骨平台以上的一侧胫骨平台 61 半月板囊肿半月板囊肿 v半月板内或囊缘囊性病变多伴有半月 板水平撕裂 v与半月板之间偶可见线样连接，囊肿 尖端指向半月板 v邻近的半月板多呈水平撕裂，呈T1WI 低信号、T2WI高信号 半月板囊肿半月板囊肿半月板囊肿半月板囊肿 62 半月板囊肿半月板囊肿 63 半月板囊肿半月板囊肿 64 外侧前角水平撕裂伴半月板囊肿外侧前

14、角水平撕裂伴半月板囊肿 65 膝关节韧带膝关节韧带 v包括前交叉韧带、后交叉韧带、内侧副 韧带、外侧副韧带、囊韧带、板股韧带、 髌支持带、横韧带等 v最易损伤的是前交叉韧带和内侧副韧带 66 正常前交叉韧带正常前交叉韧带 矢状面前交叉韧带 自胫骨髁间前区斜 向外后上方呈散开 状止于股骨外髁内 侧面，表现为较松 散的中低信号影在 其附着点处可见线 样条纹状中等或高 信号影分隔 67 T2WI 后交叉韧带自胫骨后 缘关节面下方斜向内 前上方止于股骨内髁 的外侧面，在各序列 中均呈低信号。 矢状面后交叉韧带为 凸面向后的弓形，边 缘光滑与胫骨平台成 40500角，当膝关节 屈曲时后交叉韧带呈 扭曲状

15、。 68 冠状面显示胫侧副韧带 最佳，为一线形低信号 影，起自股骨内收肌结 节下方止于胫骨内侧相 当于胫骨结节水平长约 11cm,宽约1.5cm 胫侧副韧带的功能主要 是防止膝关节外翻 69 在偏后部的冠状面上腓 侧副韧带为一带状低信 号影，位于腓骨小头外 上方，长约5-7cm在经 过关节间隙时有腘肌腱 将其与外侧半月板隔开， 其功能是防止膝关节内 翻。 70 结构概况 ACL膝关节部位最易损伤的韧带，不易诊断 PCL撕裂的机会远比ACL少，易诊断 MCL撕裂发病率较高，常合并其它结构损伤 LCL损伤率很低 囊韧带囊韧带 常与MCL或LCL同时撕裂 板股韧带板股韧带 参与PCL和外侧半月板同时

16、损伤 横韧带横韧带 可先天缺损。若有撕裂，MRI诊断困难 髌支持带髌支持带 内侧损伤明显多于外侧，伴随髌骨外侧 脱位 膝关节韧带损伤的概况膝关节韧带损伤的概况 71 前交叉韧带撕裂前交叉韧带撕裂 v膝关节韧带中最易损伤断裂 v病因：当胫骨前移和股骨外旋时最易 发生 v临床表现：膝关节肿胀、疼痛和功能 障碍 MRI：韧带信号和形态改变-直接征象 相关结构的伴发改变-间接征象 前交叉韧带撕裂前交叉韧带撕裂 72 前交叉韧带撕前交叉韧带撕裂裂MR表现表现 v部分撕裂：局部信号增高、边缘毛糙松弛扭 曲 v完全撕裂：连续性中断，断端毛糙呈拖把状 v急性撕裂：伴有关节腔积液和髌下脂肪垫水 肿 73 前交叉

17、韧带完全撕前交叉韧带完全撕裂裂 直接征象： 连续性中断、韧带增粗 信号增高 间接征象： PCL曲度异常、胫骨前移、 股骨髁和胫骨平台的骨挫伤 半月板及侧副韧带撕裂等 74 正常 撕裂 75 前交叉韧带撕裂间接征象前交叉韧带撕裂间接征象 76 前交叉韧带撕裂间接征象前交叉韧带撕裂间接征象 77 前交叉韧带部分撕裂前交叉韧带部分撕裂 78 前交叉韧带撕裂前交叉韧带撕裂 79 ACL部分损伤 80 后交叉韧带撕裂后交叉韧带撕裂 v约占所有膝关节韧带损伤的5%至20% v直接向后作用于膝关节的损伤时最常发 生 v易伴发多韧带损伤，继发膝关节不稳定 vMRI显示韧带信号和形态改变最敏感 81 后交叉韧带撕裂后交叉韧带撕裂MR表现表现 v韧带连续性部分或完全中断 v部分撕裂：局部信号增高、韧带边缘毛糙、 松弛 v完全撕裂：韧带连续性中断，断端毛糙呈拖 把状 v可伴随半月板的变性或撕裂 v股骨髁和胫骨平台的骨挫伤或骨折较常见 82 矢状面矢状面T1WI（图（图A）T2WI（图（图B）像显示）像显示PCL中段信中段信 号升高，局部增粗，周围结构变模糊。号升高，局部增粗，周围结构变模糊。 部分部分PCL撕裂