医院电子病历总结

1、 电子病历运行情况总结 随着it的快速发展、internet的广泛应用及医院信息系统的逐渐使用，电子病历在许多医院应运而生。电子病历也称为计算机化的病人记录，是以病人为中心的管理信息，是以电子设备保存、管理、传输、重现的病人医疗记录，取代了纸张病历，包括记录病人完整医疗信息的全部电子档案。我院也顺应时代发展潮流，率先在靖边县使用电子病历系统，实行电子病历管理制度。 自2011年1月份本院开始推行电子病历以来，电子病历显示了巨大的优势，给临床工作带来了极大的方便，明显减轻了临床医生的工作负担。但由于电子病历实施时间较短，应用中也存在着一些问题，因此，及时采取处理对策，提高电子病历的质量是目前电子

2、病历应用中亟待解决的问题。现将电子病历的优势、存在的问题及处理对策介绍如下一、电子病历与传统手写病历相比的优势所在。 1. 病历内容全面充分。电子病历不仅能记录病史、病程、诊疗情况等, 还可以记录检验、ct、超声等影像图片和动态, 完成以病人为中心的信息集成。医生可以随时随地提取有关信息, 医生可以快速全面的了解病人病情。 2. 病历书写更标准性和规范性。电子病历的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式等均制定了一定的规则, 对病历中的各种基本情况应设立统一编码, 如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等, 使病历书写达到标准化、规范化。 3 减轻书写强度, 提高工作效率。电子病历提供了

3、多种辅助录入方法, 帮助医生快速工整的录入病历, 减医生手写劳动, 使医生把主要精力更多地放在临床诊治中来。4 辅助临床诊断治疗。除了可以辅助住院医生制定治疗计划,还能够给医生提供用药咨询、自动检查药品配伍禁忌等功能, 有助于提高医生的临床水平。 二、电子病历应用上所面临的困难 。使用过程中，安全与规范、标准与便捷，医生打印、护士执行及时性等能否保证一直困扰着我们。院领导高度重视，医务科、质量科、信息科多次与临床科室及软件公司沟通寻找解决方法。 1、临床医生过分依赖电子病历的书写模板和复制、粘贴的功能，不能客观、真实地记录患者的病情变化。相比传统手写病历，电子病历具有字迹清晰工整、简便快捷、复

4、制和易修改等优势，电子病历的这些优势，也造成了病历的很多质量问题。如医生将同病种病历拷贝到刚入院病人病历里未加认真修改、导致病历资料张冠李戴、左右混淆，在患者性别上男女不分等病历内容前后矛盾。同一病种的疾病，常使用同一个模板，结果导致相同疾病病历内容千篇一律或雷同，失去了病历的的个性特征。而有些少见的病例，因为没有模板，而使用其他病种的模板。不利于病历内涵质量的提高。 2、目前我院推行的电子病历，虽然采用了密码处理，但医生常常由于工作繁忙而忘记及时关闭医生工作站，导致本科室医生用户名和密码成为公开的秘密。这样，很可能出现病历被恶意修改、删除、网上盗取、随意打印等现象的发生，病人隐私得不到足够的

5、保护。电子病历的安全性，隐私性及保密性存在隐患。3、按照中华人民共和国电子签名法和电子文件归档与管理规范有关规定，电子病历档案在民事、刑事活动中不具有法律效力。这也是目前我院只能采取纸质病历档案和电子病历档案并存的双轨制管理方法来应用，无法实现无纸化的因由所在。距无纸化病历还有一定差距，电子病历缺乏明确的法律地位。三、针对上述问题采取的解决办法。1、加强计算机和电子病历的操作培训，实行准入制度。由于我院人员的年龄，学历，信息化教育程度存在这很大的差异，部分医务人员排斥医疗信息系统的操作平台，不能熟练应用电子病历操作系统。导致病例丢失，信息传输速度慢，机器故障，甚至引起系统崩溃。 因此，医院有必

6、要也必须定期对所有在职医生进行电子病历使用进行培训，让所有的医疗卫生人员了解电子病历，接受电子病历，充分利用电子病历，为患者造福。并在必要时进行电子病历使用资格考核来检验医务人员电子病历的了解掌握及使用程度，并将考核结果作为一个专业指标参数，在各种职称评定及晋级中起到重要作用。2. 医护人员必须遵守操作规程，设立查阅、修改和使用电子病历的分级授权，自觉维护信息安全，避免泄密。职能部门应组织学习新的医疗事故处理办法，建立一套电子病历管理规范，加大检查管理力度，提高医护人员的法律意识和安全意识。3严格时间观念，保证病历书写及时性 电子病历书写完成时间要求应当同纸质量病历相同，新入院患者应在24小时

7、内完成入院记录，首次病程记录应在患者入院后6小时内完成。定期对电子病历书写及时性进行检查，质量不佳者，给予温馨提示或批评教育。 4. 解决电子病历复制、粘贴的方法，在系统中建立复制与粘贴用户权限，对医生工作站中的复制与粘贴功能进行编程控制。同时病历质控人员实时或定期地对电子病历进行检查，对由于复制造成病历质量下降者有期限地取消其复制功能。对病历模板也进行规范管理，规定模板只是一种固定格式；对模板的制作用户在系统中建表授权，制作好的模板报业务主管部门批准后方可使用；如要对模板进行修改，也要报请同意后才可修改。5. 强调手工签名，保证法律效力，为解决电子病历的法律效应问题，病历经输入医生核对三遍准确无误后，打印至纸