白蛋白在危重病人中的使用课件

1、白蛋白在危重病人中的使用1 白蛋白在危重病人 中的应用 白蛋白在危重病人中的使用2 白蛋白的生理作用 维持血浆胶体渗透压（）。的 由白蛋白完成，并在循环血液与细胞外液之间 动态交换，维持血液与细胞外液的胶体渗透压的 平衡。 物质转运作用。是脂类、激素、酶、电解质、维 生素、药物等许多物质转运的最重要的载体。 是体内重要的自由基清除剂。但是，这一功能在 危重病的意义尚不清楚 。 其他功用。调节细胞凋亡、抗凝、维持酸碱平衡 等。 白蛋白在危重病人中的使用3 白蛋白的生理作用及特点 的。 白蛋白静脉输注后分钟内可将. 倍体积的水分吸入血循环。 是人体细胞外液中含量最多的蛋白质，具 有亲水性，可以自由

2、通过毛细血管壁。 正常更新稳定，每天大约。 半衰期天，平均天。 白蛋白在危重病人中的使用4 几乎所有的危重病 人均发生低白蛋白血 症 ！ 白蛋白在危重病人中的使用5 是否需要补充白蛋白？是否需要补充白蛋白？ 缺什么补什么，天经地义！缺什么补什么，天经地义！ 令人失望的结果。令人失望的结果。 缺什么补什么，天经地义？缺什么补什么，天经地义？ 白蛋白在危重病人中的使用6 争论争论 有关危重病人白蛋有关危重病人白蛋 白的应用的争论由来白的应用的争论由来 已久已久 白蛋白在危重病人中的使用7 争论的焦点 病情危重与低白蛋白血症孰因孰果？ 危重病人出现低白蛋白血症的原因和机制？ 低白蛋白血症是否需要纠正

3、？ 白蛋白在危重病人中的使用8 病情危重与低白蛋白血症孰因孰 果？ 说不清楚！ 二者有着明显的正相关。 研究提示：白蛋白g/L，并发症发生率提高倍， 死亡率提高倍。，血清白蛋白浓度每下降2.5g/L， 可增加2426的死亡危险率。 白蛋白在危重病人中的使用9 危重病人出现低白蛋白血症的原 因和机制？ 仍然不清。 分布异常。 分解增加。 合成障碍。 白蛋白在危重病人中的使用10 应激早期 应激早期白蛋白快速从血管内向血管外的重新分 布是主要原因。 也包括白蛋白的分解增加（最活跃的组织是通透 性增加或不连续的毛细血管）。 合成减少？近年的研究显示：应激早期肝脏总的 蛋白合成并未减少，反而有所加强，

4、只是各种急 性相蛋白的合成显著增加，而白蛋白的合成比例 相应降低。 白蛋白在危重病人中的使用11 血管内外重新分布的原因 一方面，严重应激、炎症反应时，由于 神经内分泌系统的改变，组织间液增加， 血管外水的增多使其白蛋白浓度和胶体渗 透压相应降低，而白蛋白又具有自由通过 毛细血管壁的特性，于是血管内的白蛋白 一部分移出至组织间液，以保持血管内外 的平衡。 白蛋白在危重病人中的使用12 血管内外重新分布的原因 另一方面，在重度感染时，由于毛细血 管内皮细胞的损伤，部分血液成分漏出至 血管外，血清中的白蛋白也随之漏出，而 在液体复苏恢复有效血管内容量后，血清 白蛋白水平即表现相应降低。 白蛋白在危

5、重病人中的使用13 后期，指内稳态相对稳定阶段 合成减少。 分解增加，有人观察到，接受者， 其半衰期仅为天（正常对照 天）。 白蛋白在危重病人中的使用14 是否需要补充白蛋白？是否需要补充白蛋白？ 缺什么补什么，天经地义！缺什么补什么，天经地义！ 缺什么补什么，天经地义？缺什么补什么，天经地义？ 白蛋白在危重病人中的使用15 循证医学的证据 Foley等：给予白蛋白，并使其血白蛋白 g/L，与不给予白蛋白的对照，病死率、 住院日、住时间、机械通气时间均 无差异。 Golub和Rubin的研究结果与之相似。 白蛋白在危重病人中的使用16 循证医学的证据 1998年英国医学杂志（BMJ）发表了 C

6、ochrane Injuries Group关于补充白蛋白可 能增加危重病人死亡率的文章。 Wilkws M M和Navickis R J的荟萃分析却认 为补充白蛋白没有增加危重病人死亡率。 白蛋白在危重病人中的使用17 循证医学的证据 迄今设计最严谨的研究当推新英格兰医 学杂志（NEJM）2004年所发表的澳大利亚 与新西兰危重症医学会所组织的“生理盐 水与白蛋白输注评价研究Saline vs Albumin Fluid Evaluation（SAFE） Study”，。 白蛋白在危重病人中的使用18 循证医学的证据 SAFE：该研究对6997例病人采用随机对照前 瞻的方法进行观察，结果显示

7、：输生理盐水与输 白蛋白二组病人死亡率、新出现器官衰竭、住 时间、住院时间、机械通气时间、肾脏替代 治疗时间均无显著差异， 进一步根据不同的基础病症分组观察，提示在 创伤病人似乎生理盐水组病死率稍低，而在严重 感染组则倾向于白蛋白组有较低的病死率；但由 于各组的病例数较少，尚不能作出结论。 白蛋白在危重病人中的使用19 循证医学的证据 欧洲危重病协会的多国多中心急症患者脓 毒症研究（）：危重病患者使用 白蛋白确实会降低生存率。 初步结果显示：在使用白蛋白的患者中， 创伤患者风险增加，而脓毒症患者风险减 少。 白蛋白在危重病人中的使用20 循证医学的证据 比利时学者Vincent JL等在美国危

8、重症医学杂志 （CCM）发表了对于71项研究的荟萃分析（Meta Analysis），以并发症替代以往常用的病死率指标，从新 的角度观察了输注白蛋白与危重病人并发症发生的关系， 发现低白蛋白血症与住院并发症，特别是肝肾和胃肠道系 统疾病患者的并发症发生率密切相关。而这些病人都由于 原发疾病因素，白蛋白的产生过少或丢失过多，难以在短 期内自行代偿恢复机体白蛋白水平。 白蛋白在危重病人中的使用21 循证医学的证据 众说纷纭，相互矛盾。 益处有限，甚或有害。 创伤无益，脓毒症有益。 然而？ 北美共识会一致意见：对脓毒症休 克的治疗不应使用白蛋白。 白蛋白在危重病人中的使用22 结论: 悬而未决悬而未

9、决 白蛋白在危重病人中的使用23 输注白蛋白不能改善患者预后 的可能原因 适应性反应。 蛋白质结合的重要性受到了质疑。 血管内皮通道开放，白蛋白渗漏到组织间 隙中，血管外的白蛋白还可以进入到不能 发生交换的部位，如肠壁以及手术或创伤 的伤口。 白蛋白结构的改变。 白蛋白可以通过主动运输进入细胞内。 白蛋白及其替代品对血液的影响 。 白蛋白在危重病人中的使用24 应如何抉择？ 对危重病人应严格掌握输注白蛋白的指征。 明确目的。 根据病人、病情个体化对待，不同的选择。 输注方法应如何？ 白蛋白不是营养品！ 需要更多循证医学的积累。 白蛋白在危重病人中的使用25 对危重病人应严格掌握输注白 蛋白的指

10、征。 益处有限。 白蛋白水平降低在一定范围内不会影响疾病的预 后，其对血浆胶渗压的影响可以其它代血浆制品 弥补。 但是如果白蛋白水平过低，血浆胶渗压不能够维 持基本的生理功用，尤其是代血浆制品的应用受 到限制；机体的物质转运、凝血及自由基清除等 正常生理功能将受到严重影响，此时即应补充白 蛋白。 目前，有些国家和地区把补充的标准定为血清白 蛋白 25g/L，也有将标准定为 15g/L 的。 白蛋白在危重病人中的使用26 明确目的 提高胶体渗透压， 人工胶体可以替代或者部分替代。 增强机体的物质转运、凝血及自由基清除 等正常生理功能， 尚缺乏循证医学资料的支持。 我国医疗环境的需要， 我们有责任

11、改变。 白蛋白在危重病人中的使用27 根据病人、病情个体化对待， 不同的选择。 脓毒症得益优于创伤。然而？ 在慢性蛋白丢失的疾病(如肠病、肝病、肾 病) ，应酌情予以补充，以减少并发症的发 生。然而，需要注意的是肾病性蛋白尿所 致的低白蛋白血症患者，补充白蛋白却可 以增加肾脏负担，易导致或加重肾功能不 全。 脑水肿病人的脱水治疗。 白蛋白在危重病人中的使用28 根据病人、病情个体化对待， 不同的选择。 脓毒症得益优于创伤？ 对于如肝肾疾患病人等白蛋白合成障碍或 丢失过多者，应酌情予以补充，以减少并 发症的发生。 白蛋白在危重病人中的使用29 输注方法 浓度，可以查到的人血白蛋白有四种浓度 规格，分别是5、10、20、25。不 同浓度白蛋白增加循环血容量和提供的胶 体渗透压不同 ，对组织间水分 的影响也不 同。 速度，对于高于正常胶渗压浓度的白蛋白 输注速度应否限制？如何限制？ 量？ 白蛋白在危重病人中的使用30 白蛋白不是营养品！ 白蛋白共有个氨基酸残基，其组成中，谷 氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸、精氨酸较多，而缺 乏色氨酸与异亮氨酸，所含氨基酸极不平衡。 输注外源性白蛋白会抑制肝脏内源性白蛋白