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文档简介

附件6 医疗器械经营企业许可证申请表式样医疗器械经营企业许可证申请表拟办企业名称：申请人： 填报日期 年 月 日 受理部门：受理日期 年 月 日核对码为：xxxxxxxx医疗器械经营企业基本情况表（申请人填写）拟办企业名称隶属单位拟注册地址邮政编码拟仓库地址拟经营范围拟法定代表人职务职称学 历拟企业负责人职务职称学 历拟质量管理人职务职称学 历联 系 人电话传 真职工总数从事质量管理、验收、养护人员总数场所状况 （平方米）经营面积仓储面积拟法定代表人签字： 被委托人签字：联系电话： 年 月 日 年 月 日第2页医疗器械经营企业从业人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号姓名职务学历所学专业技术职称备注第3页拟经营产品情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号经营产品名称管理类别产品类代码产品注册号第4页企业设施设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号名 称规 格 型 号精 度数 量用 途第5页

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