宫颈癌规范化治疗

1、宫颈癌规范化治疗手术、放疗、化疗、生物靶向治疗及综合治疗是肿瘤的主要治疗方法，但要根据肿瘤早晚及患者具体情况选择恰当的治疗并非易事。总体讲，放疗适合所有宫颈癌患者；手术适合于早期患者，化疗主要用于与放疗相结合、术后辅助治疗、复发宫颈癌患者的治疗；靶向治疗目前还处于探索阶段，主要用于晚期或复发宫颈癌的治疗；综合治疗则是肿瘤治疗的发展方向。同时还要根据患者的一般情况，有无合并症，患者有无生育要求等制定个性化治疗方案。现就各期的治疗原则简要介绍如下：1,癌前病变cin i密切随诊，至少一年一次tct检查，如有异常则行阴道镜等进一步检查；合并hpv感染则6个月查一次tct。cin ii hpv阴性则密

2、切随诊6-12个月检查一次；hpv阳性则可行leep或冷刀锥切。cin iii或原位癌有生育要求者行冷刀锥切，如无生育要求或绝经后患者可选择子宫切除，但必须术前仔细阴道镜检查，包括颈管内膜检查，排除浸润癌，最好先行冷刀锥切。2，i期ia1期有生育要切者，冷刀锥切，术后密切随诊；无生育要求，可行全子宫切除，年轻患者可保留双卵巢。ia2期次广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术或全子宫切除，年轻患者可保留卵巢功能；有生育要求者可行冷刀锥切，术后病理有脉管瘤栓者，可腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术。术后密切随诊。ib1期无生育要求者行广泛全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术，年轻鳞癌患者可保留卵巢(行卵巢悬吊术)，腺癌患

3、者建议切除卵巢；有生育要求者，可行根治性子宫颈切除、盆腔淋巴结清扫术(宫颈肿瘤小于2cm，术前影像检查无淋巴结转移)，此手术应严格控制手术指针。ib2期术前新辅助化疗或放疗缩小肿瘤后行根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术，年轻患者可行卵巢悬吊术，以保留卵巢功能。腺癌患者建议不保留卵巢。i期患者如有严重合并症，手术风险大或ib2期肿瘤缩小不明显，手术困难，可选择放射治疗，其效果与手术相当。3，ii期iia期根治性全子宫切除、盆腔淋巴结清扫术。是否保留卵巢与前述相同。4，iib期及以上患者放化疗。虽然国内外有研究对iib患者先行新辅助化疗，然后行根治性手术，但此种治疗方式并未获得广泛支持，未取得共识

4、，治疗效果并不满意。我院严格控制手术指针，iib期患者进行放化疗。5，宫颈癌术后辅助治疗1)术后辅助放化疗的绝对指针：淋巴结转移、切缘不净、深肌层浸润。2)其他危险因素：原发肿瘤大(ib2)、低分化、脉管瘤栓、腺癌等，可考虑适当的辅助治疗。6，其他原因手术切除子宫后发现宫颈癌的患者1)补充手术盆腔淋巴结清扫、宫旁及阴道残端补充切除，术后放化疗。2)直接放化疗。7，宫颈癌的放射治疗放射治疗适合所有宫颈癌患者，治疗效果与同期别患者(1iia期)手术治疗的效果相当；是iib期及以上患者是放化疗的绝对指针。但放疗会损伤卵巢功能，放疗后患者阴道粘膜萎缩、狭窄，影响年轻患者的生活质量，早期患者，能手术者可

5、首选手术，另外，宫颈腺癌对放疗不敏感，能手术者首选手术；目前对晚期不适合行根治性手术的患者，可在放疗前腹腔镜下行卵巢悬吊术，以保留卵巢功能；对影像学检查发现淋巴结转移者，可先行腹膜外淋巴结清扫术，术后行放化疗。需要指出的是，除了原位癌及ia期患者可单纯腔内放疗外，其他患者均应外照射+腔内照射。特别强调，单纯体外照射，无论何种照射技术，均不能治愈宫颈癌。研究发现，放疗同步联合化疗的治疗效果优于单纯放疗，因此，同步放化疗是标准的治疗方案。1)体外照射主要针对宫旁、盆腔淋巴结部位。照射野多采用前后对穿或box野，最好在模拟机下定位设野。一般为加速器产生的610mv x线，少数医院尚在用co-60治疗

6、机，一周5次，每次dt 180200cgy。后期同时进行腔内照射。目前适形调强放疗用于初治宫颈癌的外照射还处于研究探索阶段，需慎重。整个放疗过程及放疗后均需阴道冲洗.2)腔内照射腔内治疗包括阴道容器腔内照射(阴道柱状容器、阴道盒状容器、卵园球状容器)、组织间插植的针状容器及宫腔内治疗的管状容器。目前均采用后装治疗技术，就是先放置治疗容器，然后通过电脑自动控制放入放射源(常为铱-192)，控制放射源的运动方式及时间达到治疗所需的剂量及剂量分布。阴道容器及组织间插植主要以消除局部肿瘤为目的，宫腔内照射则需要达到一定的治疗总剂量，宫颈癌一般要求a点总剂量在3545gy。放射治疗强调个体化原则，不同患

7、者的总剂量及剂量分布、照射方式均有所不同，对治疗医生要求很高，并不是仅仅会手术操作放管那样简单，是导致治疗效果、治疗并发症存在明显差异的所在。建议患者朋友到有经验的医院找有经验的医师进行治疗。再次强调在放射治疗中及治疗后进行阴道冲洗的重要性，避免阴道、宫颈粘连，导致宫腔积液。同时注意饮食清淡，不要进食辛辣刺激的食物，注意避免或减轻放射性直肠炎、放射性膀胱炎。3)术后辅助放疗主要用于术后高危患者的辅助治疗，治疗指针如前述。一般采用体外照射，dt4045gy；对阴道切除不充分者，也可给予阴道内照射(腔内后装)。经济条件好的患者也可选择体外适形调强放疗，但费用高、目前需自费。常采用放化疗同步进行。4

8、)复发患者的放射治疗复发患者的放射治疗与初次治疗方式有关，手术后复发患者首选放疗，而放疗后复发的患者，由于正常组织的终身耐受剂量有限，再次放疗的剂量不能充分给予，影响治疗效果，并可产生严重的并发症。可选择适形调强放疗，可提高照射剂量、减少周围正常组织受量，减少并发症的发生几率。对原照射野外的复发病灶效果不错。一般放化疗同步进行。复发患者的治疗比较困难，对经治医师的技术水平要求高，患者朋友应到专科医院有经验的医生进行诊治。8，宫颈癌的化疗1)术前新辅助化疗主要用于宫颈癌局部肿瘤大的ib期患者，术前化疗缩小肿瘤，为手术创造条件。常用的方案有pib、pvb等方案，根据笔者的经验，紫杉醇联合铂类化疗的

9、新辅助化疗，效果优于前二者。2)同步放化疗根据研究发现，化疗联合放疗的治疗效果优于单纯化疗，放化疗是中晚期宫颈癌的标准治疗方案。常用的化疗方案为5-fu联合顺铂，最近国内外研究发现，紫杉醇联合铂类进行同步放化疗的效果不错，特别是对低分化、腺癌等高危患者，值得期待。由于是放化疗同时进行，对患者的身体、体质要求高，一定要注意加强营养，争取按时按计划完成治疗。3)术后辅助化疗常与术后辅助放疗同步进行，对术后病理有低分化、脉管瘤栓等全身转移风险的患者，术后化疗有意义。常用的方案有紫杉醇联合铂类、pib、pvb等。4)晚期或复发患者的化疗联合化疗优于单药化疗。联合化疗中，过去常用pib、pvb、健择联合

10、铂类等方案，但治疗效果并不满意，对患者总的生存时间无明显改善，现在国内外的研究热点是紫杉醇联合铂类的化疗，从目前报道的结果及笔者的经验看，优于前述的治疗，但还需要进一步观察研究，但值得期待。9，生物靶向治疗主要用于复发宫颈癌的治疗，一般与化疗相结合。从目前国外报道看，效果并不乐观，国内的报道不多，从本院的经验看效果也不满意。这类治疗费用昂贵，患者朋友应根据自己的经济条件慎重选择。八，复发宫颈癌的治疗复发患者的治疗效果差，多采用姑息性综合治疗，减轻患者痛苦、提高生活质量、延长存活时间是治疗的最终目标。常用的治疗方法见上述。对特殊的患者，在严格掌握治疗指针的情况下，可选择单一复发病灶切除、术中放射治疗、盆腔脏器去除术等特殊的治疗方法。总体上讲，紫杉醇联合化疗及生物靶向治疗是目前对复发患者治疗的研究热点与重点。九，宫颈癌的预后宫颈癌的预后与临床分期、肿瘤的病理类型、有无淋巴结转移等因素有关