合理用药延缓抗生素末代来临课件

1、合理用药延缓抗生素末代来临1 合理用药延缓抗生素末代来临2 感染性疾病已成为威胁人类生 命的一类重要疾病。 细菌耐药的日益严重给临床诊治 带来极大的困难。 医院感染与医疗改革的冲突。 合理用药延缓抗生素末代来临3 灭活酶产生灭活酶产生 抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变 孔蛋白改变，细胞壁孔蛋白改变，细胞壁/膜膜 通透性改变通透性改变 合理用药延缓抗生素末代来临4 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶) 合理用药延缓抗生素末代来临5 l由质粒介导的2be类-内酰胺酶； l除了能水解青霉素类和一二代头孢菌素外，还能 水解氧亚氨基-内

2、酰胺抗生素； l被-内酰胺酶抑制剂如克拉维酸(CA)所抑制。 l产ESBLs细菌是院内感染的主要致病菌之一。 合理用药延缓抗生素末代来临6 lESBLs编码基因在质粒上，易造成在不 同菌株中的播散。ESBLs主要由肺克和 大肠杆菌产生，也可由其他肠杆菌科细 菌如枸橼酸杆菌、沙雷菌属、变形杆菌 属、沙门菌属和肠杆菌属细菌产生。 l产ESBLs细菌往往多重耐药。其质粒上 不仅带有ESBLs编码基因，也常带有氨 基糖甙类、氯霉素或TMP-SMZ抗性基因。 合理用药延缓抗生素末代来临7 AmpC酶是革兰氏阴性杆菌所产生的染 色体介导的头孢菌素酶,由ampC基因编码 。近年来，亦不断在细菌中发现了由质

3、粒介导的与其同源的头孢菌素酶，故将 其称为AmpC族酶. 合理用药延缓抗生素末代来临8 l大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种大部分肠杆菌科细菌如肠杆菌属菌种(阴阴 沟肠杆菌沟肠杆菌)、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩、弗劳地枸橼酸杆菌、摩根摩 根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等根菌、普鲁菲登菌属菌种粘质沙雷菌等 都能产生染色体介导的都能产生染色体介导的AmpC酶，通常酶，通常 这种酶表达水平很低，但在有这种酶表达水平很低，但在有-内酰胺内酰胺 抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大抗生素诱导剂存在时，酶的产生会大大 增加，因此这类酶又叫诱导酶。增加，因此这类酶又叫诱导酶。 合理用药延缓抗生素末代来临9 vM

4、RSA、MRSE、MRSCON、 VISA、VRSA v高耐氨基糖甙类及耐万古霉素 的肠球菌 v耐青霉素的肺炎双球菌 合理用药延缓抗生素末代来临10 用抑制剂保护用抑制剂保护B内酰胺少受内酰胺少受B内酰胺酶的破内酰胺酶的破 坏坏 1963年早有记载：年早有记载： 治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林治绿脓杆菌尿道感染：氨苄西林 氯唑西林氯唑西林 (氯唑西林可抑制氯唑西林可抑制AmpC酶酶) 羧苄西林问世后停用羧苄西林问世后停用 合理用药延缓抗生素末代来临11 / / / / / 合理用药延缓抗生素末代来临12 低中高 头孢西丁 亚胺培南 克拉维酸 舒巴坦 他唑巴坦 合理用药延缓抗生素末代来临13 l酶

5、 的产量过大，复合药效果降低或无效 l在染色体I型酶中更复杂 合理用药延缓抗生素末代来临14 B-内酰胺药对酶越稳定、对酶的亲和 力越低, 酶抑制剂越易与酶结合。 例如：产TEMI的大肠杆菌 氨苄西林MIC512 ug/ml 哌拉西林 MIC 32 ug/ml 故哌拉西林/他唑巴坦更敏感 合理用药延缓抗生素末代来临15 l高渗透性、低泵出力菌更易被复合药制服 l如阿莫西林/克拉维酸： 对产TEM-I型酶的淋球菌、流感嗜血杆菌几乎100%敏 感； 但对产TEM-I型酶的大肠杆菌仅75敏感 酶抑制剂在绿脓杆菌中很少有效 相反不动杆菌对舒巴坦敏感 合理用药延缓抗生素末代来临16 它高度特异性，只攻击

6、B-内酰胺酶 对人体细胞无毒性 使酶灭活是自杀型、不可逆的 1分子酶抑制剂与1分子酶组成1蛋 白复合物 在低浓度时也有活性 合理用药延缓抗生素末代来临17 lB-内酰胺酶抑制剂 + 广谱B-内酰胺 保护后 者不受酶的破坏， l但染色体头孢菌素酶，当它持续高产时，至今 无一酶抑制剂可对付；克拉维酸、舒巴坦、他 唑巴坦无一例外。 l在临床3050的肠杆菌属、弗劳地枸橼酸 杆菌属此类。 合理用药延缓抗生素末代来临18 呼吸道标本呼吸道标本 34%34% 脓液脓液 10%10% 小便小便 10%10% 胆汁胆汁 8%8% 血液血液 8%8% 其他其他 30%30% 合理用药延缓抗生素末代来临19 总菌

7、群分布 外科 内、神、儿 铜绿假单胞氏菌大肠埃希氏菌大肠埃希氏菌 大肠埃希氏菌铜绿假单胞氏菌铜绿假单胞氏菌 金黄色葡萄球菌粪肠球菌肺炎克雷伯氏菌 粪肠球菌金黄色葡萄球菌粪肠球菌 肺炎克雷伯氏菌肺炎克雷伯氏菌金黄色葡萄球菌 表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌溶血葡萄球菌 溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌鲍曼氏不动杆菌 阴沟肠杆菌鲍曼氏不动杆菌阴沟肠杆菌 鲍曼氏不动杆菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌 嗜麦芽窄食单胞菌屎肠球菌肺炎双球菌 合理用药延缓抗生素末代来临20 痰脓液小便血液胆汁 1绿脓金葡大肠大肠大肠 2金葡粪肠粪肠金葡粪肠 3肺克大肠肺克绿脓绿脓 4阴沟绿脓绿脓表葡肺克 5大肠表葡阴沟粪肠 合理用药延缓抗生素末代

8、来临21 脑外科20% 内科ICU12% 烧伤外科10% 外科ICU7% 肝胆外科7% 移植外科6% 呼吸内科5% 胃肠外科3% 泌尿外科3% 神经科3% 其它24% 约约65%的的MRSA感染感染 发生在外科病房发生在外科病房. 合理用药延缓抗生素末代来临22 MRSA : 59%(117/198) MRSE: 72%(73/105) MRSCON:60%(137/227) ESBL:37%(200/537) 合理用药延缓抗生素末代来临23 超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 高产头孢菌素酶(AmpC酶) 碳青霉烯类酶(金属酶及2f组 -内酰胺酶) 合理用药延缓抗生素末代来临24 6363 61

9、61 5454 4949 4545 4343 4040 3737 3737 3636 3333 3030 2727 2727 2525 2222 1717 1616 1313 9 99 9 8 8 9292 9090 7272 7777 7878 5454 4040 5656 5353 7777 6969 5656 4747 5656 5151 5454 4747 4343 3939 4141 4343 3737 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 MEM IPM CSL TZP CAZ DOX SXT CIP TCC

10、 FEP AMK OFX PIP ATM CFP TOB GEN FOX AMC CTX CRO CXM ICU非I CU 合理用药延缓抗生素末代来临25 100100 100100 9090 8181 7676 7575 5151 3939 3737 2828 2222 2121 2020 1919 1515 4 4 3 33 33 3 2 2 100100 100100 9898 8989 8585 9090 9696 8989 7070 8686 5454 4444 4040 5959 5858 7171 7979 9090 9191 3737 0 0 2020 4040 6060 80

11、80 100100 120120 MEM IPM CAZ TZP FOX AMK FEP CSL AMC ATM GEN OFX CIP TCC TOB CFP CXM CTX CRO PIP ESBLESBL非E SBL非E SBL 合理用药延缓抗生素末代来临26 100100 100100 6767 5858 5656 5454 4646 4646 4242 3838 3434 1919 1818 1818 1212 8 8 6 66 6 5 5 3 3 9999 9999 9393 6868 8787 6262 7272 8686 8181 6060 6565 7777 6767 686

12、8 5151 7171 6767 7777 8181 3737 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 MEM IPM FEP TZP CSL OFX FOX CAZ AMK CIP GEN ATM AMC TOB TCC CFP CXM CTX CRO PIP ESBLESBL 非E SBL非E SBL 合理用药延缓抗生素末代来临27 但对高产酶株、同时具有但对高产酶株、同时具有AmpCAmpC酶菌株，疗效不酶菌株，疗效不 好好 头霉素类（头孢西丁、头孢美唑）头霉素类（头孢西丁、头孢美唑） 根据药敏结果选用喹诺酮类根据药敏结果选用喹诺酮类( (环丙沙星环丙

13、沙星) ) 氨基糖苷类氨基糖苷类( (阿米卡星）阿米卡星） 严重感染，首选碳青霉烯类严重感染，首选碳青霉烯类( (亚胺培南亚胺培南, ,美罗美罗 培南培南) ) 含酶抑制剂的抗生素复合制剂含酶抑制剂的抗生素复合制剂 * 避免使用青霉素类避免使用青霉素类, ,头孢菌素和单环类头孢菌素和单环类 合理用药延缓抗生素末代来临28 100100 100100 6969 545453535353 5252 4646 4242 3737 3434 3232 2626 2323 2121 0 00 0 1111 1919 2323 6 6 3 3 1212 7 7 1 1 9 9 2 2 11111616 1

14、010 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 MEMMEM IPMIPM FEPFEP CSLCSL TZPTZP AMKAMK OFXOFX CIPCIP CAZCAZ GENGEN ATMATM TOBTOB TCCTCC CFPCFP PIPPIP I I S S 合理用药延缓抗生素末代来临29 8787868686868686 7777 757576767676 68686969 7070 62626262 5555 4040 1111 2 2 1 10 0 3 3 7 7 0 0 6 6 1313 1 1 1414 0 0 8 8 2020 11

15、11 1818 4343 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 MEMMEM IPMIPM TZPTZP CAZCAZ FEPFEP PIPPIP CIPCIP CSLCSL TOBTOB ATMATM TCCTCC AMKAMK CFPCFP OFXOFX GENGEN CROCRO I I S S 合理用药延缓抗生素末代来临30 l外膜通透性改变外膜通透性改变 失去外膜孔蛋白失去外膜孔蛋白 (opr D2, nalB) 生物膜屏障生物膜屏障 l产生产生B内酰胺酶内酰胺酶 产产ESBLs， AmpC l主动泵出系统主动

16、泵出系统 合理用药延缓抗生素末代来临31 6363 5757 6161 3636 3636 3939 2323 2323 2323 1313 9 9 4 4 2 22 2 0 00 00 0 0 0 1111 1111 4545 2323 2424 3232 4 4 2 2 0 0 0 0 1717 0 0 4 4 0 00 00 0 0 0 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 SXT OFX DOX CSL TCC CIP CFP CAZ AMK TOB GEN TZP ATM PIP IPM MEM CRO 合理用药延缓抗生素末代来临3

17、2 嗜麦芽窄食单胞菌 对对B-内酰胺耐药机制内酰胺耐药机制 1.外膜低通透性外膜低通透性 2.青霉素酶青霉素酶头孢菌素酶头孢菌素酶 3.金属酶金属酶( L1):碳青霉烯类碳青霉烯类R 天然耐碳青霉烯类抗生素天然耐碳青霉烯类抗生素 首选复方新若明首选复方新若明 合理用药延缓抗生素末代来临33 83838282 6767 64646363 5858 54545353 5151 48484848 4242 2929 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 3 3 8 8 2929 3 3 8 89 9 1717 1414 6 6 1 1 2020 2424 3232 5252 0 0 1010 20

18、20 3030 4040 5050 6060 7070 8080 9090 100100 IPMIPM MEMMEM OFXOFX CIPCIP CSLCSL AMKAMK CAZCAZ FEPFEP TCCTCC TZPTZP TOBTOB GENGEN PIPPIP CFPCFP ATMATM CROCRO I I S S 合理用药延缓抗生素末代来临34 l耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（Methicilli- resistant Staphyococcus aurres：MRSA） l耐苯唑西林的金黄色葡萄球菌（Oxacillin- resistant Staphyococcus aurre

19、s：ORSA） l耐甲氧西林、苯唑西林和多重耐药的葡萄球菌 （MRS），包括MRSA、MRSCN l已成为世界范围内主要的医院感染病原菌 合理用药延缓抗生素末代来临35 9898 9797 6262 6060 5555 4545 3434 2323 1919 1616 13131313 1010 9999 9595 7272 6565 6161 6060 5555 4040 3030 3434 2424 3131 3636 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANVANTECTECRIFRIFCHLCHLSXTSXTAMCAMCCLICLIAMPAMP

20、PENPENGENGENERYERYOXAOXACIPCIP ICU.S%ICU.S% 非I CU.S%非I CU.S% 合理用药延缓抗生素末代来临36 100100 9595 8282 80808080 11111111 9 9 8 8 3 3 1 11 1 0 0 100100 9797 8888 9191 9797 9595 7272 9191 8888 5353 1010 1111 100100 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANVANTECTECCHLCHLRIFRIFSXTSXTAMCAMCCLICLICIPCIPGENGENERYE

21、RYPENPENAMPAMPOXAOXA MRSAMRSA MSSAMSSA 合理用药延缓抗生素末代来临37 l-内酰胺酶（）：首选青霉素G l-内酰胺酶（+）； 1、mecA基因（-）：耐酶青霉素、复 合青霉素、一代头孢、二代头孢首选。 2、 mecA基因（+）；万古霉素首选， 利福平、磷霉素、氧氟沙星、环丙沙星、 阿米卡星、SMZ等次选。 合理用药延缓抗生素末代来临38 100100 9090 7575 6969 6464 3232 3131 26262626 1 1 0 00 0 100100 9797 8989 7171 7777 7171 6363 5353 5050 3131 29

22、29 100100 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANTECRIFCHLCLIGENSXTCIPERYAMPPENOXA MRSEMRSE MSSEMSSE 合理用药延缓抗生素末代来临39 99999898 9393 7979 4949 4444 42424242 2121 1212 3 3 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANVANTECTECAMPAMPPENPENGEHGEHCHLCHLAMCAMCRIFRIFCIPCIPERYERYGENGEN S%S% 合理用药延缓抗生素末代来临40 100

23、100 9797 5858 3333 2828 2323 161615151515 1414 0 0 2020 4040 6060 8080 100100 120120 VANVANTECTECCHLCHLAMPAMPPENPENGENGENAMCAMCRIFRIFERYERYCIPCIP 合理用药延缓抗生素末代来临41 合理用药延缓抗生素末代来临42 外科X区 金黄色葡萄球菌 铜绿假单胞氏菌 阴沟肠杆菌 鲍曼氏不动杆菌 肺炎克雷伯氏菌 粪肠球菌 表皮葡萄球菌 大肠埃希氏菌 嗜麦芽窄食单胞菌 合理用药延缓抗生素末代来临43 l12/2罗氏芬（术中） l18/2丁胺卡那霉素 l19/2丁胺卡那霉

24、素 l26/2环丙沙星 l6/3万古霉素+大扶康 l8/3大扶康 l21/3利福平+大扶康 l18/2弗劳地枸缘酸杆 菌（ESBL）+平常念 珠菌 l27/2MRSA l15/3MRSA 合理用药延缓抗生素末代来临44 l15/2罗氏芬 l28/2氟哌酸 l7/3罗氏芬 l8/3罗氏芬（术中）+氟 哌酸 l13/3氯霉素 l22/3环丙沙星 l23/3-24/3万古霉素 l6/4舒普深 l20/3 MRSA+白色念 珠菌 l28/3 MRSA l21/5 白色念珠菌 l24/5 MRSA l25/5 MRSA+阴沟肠 杆菌 合理用药延缓抗生素末代来临45 l10/12罗氏芬（术中） l11/12头孢他定 l19/12万古霉素+灭滴灵 l20/12美平+利福平 l27/12克林霉素+氯霉素 l3/1氧氟沙星+红霉素 l8/1氯霉素 l10/1大扶康 l11/1红霉素 l1/2环丙沙星 l3/2氯霉素+红霉素 l28/2大扶康 l26/3万古霉素+悉能 l28/3-29/3万古霉素+克林霉素 l1/4悉能 l施复捷 l23/12MRS