第四节多发伤伴发气胸的急救护理

1、 一、概述一、概述 （一）多发伤是指同一致伤因子引起的两处或两处以上解剖部 位或脏器的创伤，且至少有一处损伤是危及生命的。当胸部创 伤累及胸膜，空气进人了胸膜腔，即形成创伤性气胸。气胸可 以分为闭合性、开放性和张力性三种。闭合性气胸是指空气进 人了胸膜腔，胸膜伤口自行闭合，胸膜腔不再和外界相通而形 成。开放性气胸是指致伤物穿透胸壁后造成胸壁缺损，呼吸时， 外界空气可自由的进出胸膜腔。张力性气胸常见于肺裂伤，也 可见于胸壁穿透伤或支气管损伤，其伤道与胸膜腔相通并形成 活瓣，吸气时活瓣开放，空气进人胸膜腔，但呼气时活瓣关闭， 空气无法排出，导致胸膜腔内空气不断增多，压力不断升高而 形成张力性气胸。

2、这类气胸最为严重，伤员可在短时间内死亡。 （二）病理生理和发生机制 多发伤常由高处坠落、交通事故、埋压、爆炸等因素引起。严 重多发性创伤常伴随一系列复杂的应激反应。创伤后发生血容 量急性减少、组织低灌注状态与缺氧等一系列危及组织生存的 病理生理变化（主要包括神经内分泌反应、代谢反应、重要器 官功能变化和体温变化），可能长时间难以得到改善。这些严 重紊乱使伤情变化快，常迅速发生一系列并发症而危及伤员生 命，故死亡率较高。 闭合性气胸形成以后，受伤侧肺脏被进人的空气所压 迫而发生不同程度的萎陷，但纵隔和心脏无明显移位，对呼吸 和循环功能无大影响。进人胸膜腔的空气张力性气胸由于活瓣 的形成，不仅使伤

3、侧肺受压缩，而且随着胸腔内压力的增高， 纵隔逐渐移向健侧，使健侧肺也受压迫，严重的影响了呼吸功 能；纵隔移位也是上、下腔静脉扭曲，加上胸膜腔内负压消失， 压力不断增高，严重的阻碍了血液的回流。因此，一旦发生张 力性气胸，即可引起进行性的呼吸、循环障碍。由于上下腔静 脉和右心房与右侧胸膜腔毗邻，故右侧张力性气胸比左侧更为 危险。伤侧胸膜腔的压力明显增高时，纵隔膜腔可通过胸骨后 与食管后突向健侧胸腔，形成纵隔疝，使呼吸、循环功能障碍 更为严重。 开放性气胸由于伤侧肺受压萎陷，呼吸量明显减少， 健侧肺也由于两侧胸腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧而受到 一定程度压缩，影响了通气功能。吸气时健侧胸膜腔内负

4、压增 加，伤侧胸膜腔因有伤口和外界相通，其压力仍为大气压，两 侧胸膜腔内压力不平衡，纵隔被推向健侧；呼气时，健侧胸膜 腔内压力增高，伤侧胸膜腔内压力变化不大，纵隔又返回原位， 随着呼吸运动而出现纵隔摆动。在纵隔摆动时，心脏也随之来 回摆动，腔静脉回到心脏的血流发生阻滞，加上伤侧胸膜腔失 去负压作用，也妨碍了腔静脉血顺利返回心脏，因而很快发生 循环障碍，导致心动过速，血压下降。 如伤侧肺因开放性气胸而完全萎缩，该侧只有呼吸道内的死腔 空气。吸气时，健侧肺膨胀，吸人的空气不仅经气管来自外界， 也来自伤侧的呼吸道：呼气时，健侧肺的空气不仅经气管排除 体夕卜，也排至伤侧呼吸道内。这样健侧肺所吸人的空气

5、是混 有含氧量低和二氧化碳含量较高的伤侧呼吸道内的死腔空气， 加上伤侧肺萎缩，健侧肺又不能充分膨胀，从而肺内气体交换 量大为减少，造成伤员严重缺氧，因此严重的休克和缺氧是胸 部创伤早期致死的主要原因之一 （三）临床表现 多发伤的临床表现由于各创伤部位的不同而不同。 1头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；应根据创伤 史观察昏迷程度，有无中间清醒期、瞳孔变化以及神经定位体 征，并争取作CT检查以明确诊断。 2面颈部创伤则应注意气道阻塞而导致的窒息。 3腹部创伤常见实质性脏器破裂引起的出血和休克，以及空 腔脏器穿孔引起的腹膜炎。腹腔穿刺术和诊断性腹腔灌洗方法 简单、损伤小，可反复多次进行，B超是

6、最有价值的检查方法。 4四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重的 失血性休克。 5当出现闭合性气胸时，小量（肺压缩小于30）者临床上 常无明显的症状和体征，量较大者可以出现胸痛、胸闷、气短， 伤侧胸部呼吸运动减弱。张力性气胸的临床表现有进行性呼吸 困雜和休克；而开放性气胸在伤后短时间内出现呼吸困难，甚 至出现紫绀，休克。胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气 胸和肺挫伤，可行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术，必要时行血气 分析、胸部x线检查以协助诊断。 （四）诊断 多发伤的诊断标准：凡具有以下两项或两项以上相加即为多发 伤。 1 1颅脑伤颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折。 2 2面部伤面部

7、伤 开放性骨折伴大出血。 3 3颈部伤颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤。 4 4胸部伤胸部伤 多发性肋骨骨折及器官挫裂伤、心脏及大血管损伤、 纵隔气肿、心包填塞、血气胸、膈疝、连枷胸。胸部创伤约有 6070发生气胸。 （1）闭合性气胸的诊断要点 1）创伤后胸闷、胸痛、胸部紧迫感，轻度呼吸困难。 2）心脏及气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音，呼吸音减弱。 3）x线胸片见气胸及部分肺不张。 （2）张力性气胸的诊断要点 1）创伤后显著呼吸困难、发绀、烦躁不安、休克、昏迷。症 状不断进展。 2）常伴有纵隔及皮下气肿。 3）伤侧胸壁饱满，肋间隙展平，呼吸运动显著减弱，呼吸音 消失，心脏、气管向健

8、侧移位。 4）胸腔穿刺时，气体将注射器栓自动推出，抽气后，短时间 内张力气胸又再出现。 5）x线胸片见肺萎陷，纵隔显著移位。 （3）开放性气胸的诊断要点 1）胸壁有开放伤口。 2）可听到呼吸时空气出人伤口，呼吸显著困难。 3）可能出现休克状态。 4）伤侧呼吸音消失。 5）x线胸片见肺萎陷、纵隔移位。 5 5腹部伤腹部伤 腹腔大出血或内器官破裂（如肝破裂、脾破裂、肾 破裂等）。 6 6骨盆伤骨盆伤 由于骨折可能导致大出血而危及生命，如骨盆骨折 伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等。 7 7软组织伤软组织伤 广泛软组织伤伴大出血或挤压综合征。 二、急救措施二、急救措施 （一）现场急救 现场急救的

9、原则是开放气道、心肺脑复苏、包扎止血、抗休克、 骨折固定及安全地运送。 （二）院内急救 抢救先于一切，应按“抢救一一诊断一一治疗的程序进行。 处理以挽救生命为第1位，保留肢体，防止感染，避免和减少 残疾，依次排在第2、3、4位，力争4方面全达到，矛盾时舍肢 保命。 （三）紧急救护牢记VICP程序 V：通气 包括给氧，清除气道异物，纠正舌后坠，经鼻或|气 管插管，环甲膜切开，气管切开。 I：输液抗体克 包括建立静脉通道13条，液体复苏，血管 话性药物，小剂量碱性药物。 P：心肺脑复苏包括呼吸心博骤停时立即行CPR，必要时开胸行 胸内必脏按压。 C：控制出血包括“一压二捏三上钳四吻合“，”二捏“后

10、快 速输血补液抗休克，再进一步治疗。 （四）手术治疗 气胸合并严重多发伤，往往涉及多个部位埙伤，有研究分析发 现，随着受伤部位数量的增加，RTS（修订的创伤记分法）降 低，ISS（损伤严重程度计分法）增加，（生存概率）降低。 因此，对多发伤应分清次，按轻重缓急组织各专业人员果断施 行正确有效的抢救措施，其救治最大的难点在了不同部位埙伤 或同一部位的不同损伤重叠存在，往往需要同时手术，而救治 顺序上常易顾此失彼，我们应掌握的原则是先控制致命的大出 血以挽救生命，其次是保护功能，通常的顺序是胸腹脑 骨。严重多发伤伴胸外伤除胸部损伤较严重外，其他创伤主要 是肝、脾破裂、颅脑挫伤和骨折等。对后两者损伤

11、，在处理胸 部损伤的同时，应根据病情有才日应的开颅减压，骨折复位固 定手术及其他综合治疗。原则是在充分复苏的前提下，用最简 单的手术方式、最快的速度修补损伤的脏器，减轻伤员负担， 降低手术危险性，挽救伤员生命。 （五）预防感染 外伤后，伤员损失大量体温和体液，还可逋过伤口带人大量细 菌和异物，增加感染机会，因此，预防感染也很重要。 （六）营养支持 三、护理三、护理 1.根据病情，放置于复苏室或抢救室。保持病室环境安静，空 气新鲜，维持合适的温度和湿度。给予合适的体位。 2.保持呼吸道通畅，及时清除病口咽部的血块、呕吐物及痰液， 牵出后坠的舌或托起下颌，昏迷病人置侧卧位，或平卧，头转 向一侧。注

12、意观察痰液的颜色、量和性状。根据病情定时翻身、 拍背，以利了痰液的排出。 3.适当的氧疗 高流量吸氧46L/min，保证氧浓度在45以上。 吸氧时保持管道、面罩的通畅，避免受压、打折或脱落。合并 肺水肿时，在吸氧湿化瓶内加3050酒精，以去除肺泡表 面张力。 4.积极抗休克处理 迅速建立两条以上人口径静脉通路，迅速 补充血容量，同时抽血作血型鉴定和交叉配血。根据病情进行 深静脉穿刺行血流动力学监测，纠正休克；若胸外伤合并大量 血胸或可疑大血管损伤时，应开放下肢（下腔）静脉通道；保 持静脉通道的通畅，对神志不清、烦躁不安的病人，输液肢体 应给了一定的约束，防止液体外渗。但必须注意，对胸腔损伤 的

13、患者，血压回升后应适当减慢补液速度，防止创伤性湿肺。 5.严密观察患者意识、瞳孔的变化，持续生命体征、心电监护 和血氧饱和度的监测，随时观察病人的呼吸情况，注意呼吸类 型、幅度、节律、深度、频率的变化，听诊呼吸音两侧是否对 称，有无哮鸣音、湿罗音。多发伤的某些脏器损伤可以是渐进 性的，早期并不一定显著，在昏迷休克伤员常被掩盖，应密切 观察。某一部位伤难以解释严重的全身情况时，必须警惕其他 部位伤。 6.有张力性气胸或血气胸情况者，及时做胸腔闭式引流，解除 心肺受压；连枷胸反常呼吸严重时，对活动的胸壁进行加压固 定包扎，以减少反常呼吸，并采用气管插管、人工机械通气。 同时，做好引流管、气管插管或人工机械通气的护理。 7.做好心理护理，安慰病人，使其消除紧张情绪，配合治疗。 8.给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状。 9.根据病情需要，及时做好手术前准备。 10.预防并发症 （1）积极预防感染创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染 严重，肠道细菌易位，以及侵人性导管