甲状腺相关眼病诊断及治疗

1、 l定义定义：指与自身免疫性甲状腺疾病：指与自身免疫性甲状腺疾病 密切相关的眼病总称密切相关的眼病总称 l命名：命名：最常用为最常用为 Graves眼病眼病（Graves Ophthalmopathy) 甲状腺相关眼病甲状腺相关眼病（Thyroid-associated Ophthalmopathy,TAO) l发病率呈明显增加的趋势，约发病率呈明显增加的趋势，约 0.4%0.4%2%2% l严重眼病约严重眼病约5%10%5%10% l有明显眼病约有明显眼病约30%30%50%50% l影像检查有眼病约影像检查有眼病约70%70%以上以上 l没有眼病者没有眼病者70%70%向上注视时眼压异常向

2、上注视时眼压异常 lGraves病病 女：男女：男 2.57 : 1（常用（常用4：1） 年龄年龄 20岁岁40岁多见岁多见 lTAO 女：男女：男 1.82.5：1 男性患者倾向年龄大和病情严重男性患者倾向年龄大和病情严重 年龄：年龄：9岁岁80岁，岁，4050多见多见 l最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病最常见眼眶病，国外统计约占眼眶病 43% l眼球突出：双侧眼球突出：双侧85%，单侧，单侧1528% l国内：占眼眶病住院病人国内：占眼眶病住院病人1820% l占眼眶病占眼眶病 门诊病人门诊病人1/3以上以上 l甲亢甲亢占约占约60%左右左右 l亚临床甲亢亚临床甲亢占占20%30% l甲低

3、甲低约占约占5%10% l功能正常功能正常少数以后可出现甲状腺少数以后可出现甲状腺 功能异常，约占功能异常，约占5%10% l可出现在甲状腺功能异常之后（多在可出现在甲状腺功能异常之后（多在18 月内，占多数），同时或之前（少数月内，占多数），同时或之前（少数） l多数甲亢患者有眼病（症状性多数甲亢患者有眼病（症状性20% 50%,影像检查影像检查70%以上）以上） l与与PTD和杵状指甲状腺外表现有密切关和杵状指甲状腺外表现有密切关 系系有有PTD者者90%有甲亢、有甲亢、99%有有TAO l病因未明 l与免疫功能异常有关 l遗传因素 l诱发因素 初发期初发期 增殖期增殖期 临床期临床期 T

4、细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原细胞辩认甲状腺和眼眶交叉反应抗原 (TSH-R) T细胞浸润眼眶释放炎性细细胞浸润眼眶释放炎性细 胞因子胞因子(IL-1、TGF- 、IFN- 、TNF等等) 成纤维细胞成纤维细胞 增殖和产生增殖和产生GAG 免疫调控蛋白免疫调控蛋白 表达表达 临床表现临床表现免疫反应发生免疫反应发生 l眼睑症肿胀、退缩(定义） 特征性 80%90% l软组织炎症结膜泪阜充血水肿70%80% l角膜暴露点状角膜炎较多，严重少见 l眼球突出（定义）40%70%，双眼80% l眼外肌受累功能异常60%，检查异常近 90%，多条直肌受累（顺序下、内、上、 外），少数仅单条直肌受累 l

5、视神经功能障碍10%，年龄大和男性多 l优点优点反映疾病侵犯的范围及程度反映疾病侵犯的范围及程度 l缺点缺点 不能反映疾病的活动性程度不能反映疾病的活动性程度 对治疗效果无预测价值对治疗效果无预测价值 - 分级 眼部症状和体征 - 0(N) 没有症状和体征 1(O) 仅有体征无症状（限眼睑回缩、凝视和迟落） 2(S) 软组织受累的症状和体征 3(P) 眼球突出（超过正常上限3mm或以上） 4(E) 眼外肌受累（常有复视或其它表现） 5(C) 角膜受累 6(S) 视力下降（视神经受累） - l疾病范畴疾病范畴 评价客观标准评价客观标准 A 眼睑 1. 睑裂的最大宽度 2. 上睑和下睑距角膜缘的距

6、离 B 角膜 荧光素染色估计暴露性角膜炎 C 眼外肌 1.中心30视野范围内的双眼单视 2. 使用下列1个或以上检查技术 Maddox 杆试验 交替遮盖试验 3.选择性检查：向下凝视的眼内压 超声、CT或MRI D 眼球突出 1.眼球突出计测量 2、CT或MRI E 视神经 1. 视力 2. 视野 3. 色觉 4. VEP lF 临床活动性分数评估 lG 患者自我评估 下列满意度（使用极大的改善、改善、没有 改变、加重、明显加重等分级来评估治疗的 效果） l 1.外观 2.视力 3.眼部不适 4.复视 l甲状腺功能 FT3、FT4和s-TSH 其它TRAb、抗甲状腺抗体等 l影像学检查 超声、

7、CT（水平冠状）或MRI l眼外肌肥大（肌腹梭形） l眶膈前移，少数泪腺肿大 l眶尖拥挤，视神经增粗 l视功能检查-视力、色觉、视野、 VEP l眼压测量 l眼肌检查-同视机、眼球运动、牵 引试验等 l上睑退缩（原位注视上睑缘在角巩膜缘或上） 下列任一项 眼球突出（正常上限或两眼差2mm） 甲状腺功能异常（T3或T4或TSH或TRAb等） 眼外肌受累（临床或影像检查证实） 视功能障碍（视力、色觉或视野，排除其它 疾病） l缺乏上睑退缩 必须具备甲状腺功能异常 合并有眼球突出、眼外肌受累或视功 能障碍之一 排除其它类似的眼病 l疾病严重程度疾病活动性 l疾病活动性变化曲线先于疾病程度变化 l疾病

8、活动性加速疾病严重程度的发展 l疾病活动期曲线变化内免疫抑制剂有效 l在疾病活动性曲线外静止期，无论疾病程度 如何，免疫抑制剂无效 l疾病活动性可作为预测免疫抑制治疗效果决定 因素 l尚无特效的治疗药物尚无特效的治疗药物 lGravesGraves病与眼病的治疗尚没有完病与眼病的治疗尚没有完 全统一全统一 l本病有自限和自愈趋势本病有自限和自愈趋势 l治疗目的治疗目的：保护视功能，减轻痛苦：保护视功能，减轻痛苦 和改善容貌和改善容貌 l甲状腺病治疗甲状腺病治疗 原则原则维持甲状腺功能状态的平衡维持甲状腺功能状态的平衡 临床甲亢临床甲亢药物、放射性碘、手术药物、放射性碘、手术正确选正确选 用，严

9、重眼病患者不主张放射性碘、手术。用，严重眼病患者不主张放射性碘、手术。 亚临床甲亢亚临床甲亢治疗与否存在争论治疗与否存在争论 甲减甲减补充补充 l治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活治疗前需作眼及全身检查，评价疾病活 动性动性 l提倡在活动期早期治疗提倡在活动期早期治疗 l眼局部治疗眼局部治疗 l全身药物全身药物抗炎和免疫调节治疗抗炎和免疫调节治疗 l放射治疗放射治疗 l手术治疗手术治疗 l局部入工泪液、眼膏局部入工泪液、眼膏 l戴护目镜或深色眼镜戴护目镜或深色眼镜 l眶周组织水肿眶周组织水肿晚间抬高头晚间抬高头 l眼睑退缩眼睑退缩 交感神经阻滞剂如胍已啶交感神经阻滞剂如胍已啶 肉毒杆菌肉毒杆菌

10、A A注射注射 l复视复视轻度戴三棱镜；肉毒杆菌轻度戴三棱镜；肉毒杆菌A A直肌注射直肌注射有争议有争议 l糖皮质激素治疗糖皮质激素治疗最常用最常用 l免疫抑制剂治疗免疫抑制剂治疗多联合用多联合用 l高剂量免疫球蛋白治疗高剂量免疫球蛋白治疗未广泛用未广泛用 l血浆置换治疗血浆置换治疗极少用极少用 lOcterotideOcterotide（生长抑素类似物）生长抑素类似物）注射注射极少用极少用 l最常用和有效的治疗最常用和有效的治疗 l可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术可单独用，也可联合免疫抑制剂、放射和手术 l对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅速对眶软组织及视神经病变治疗最为有效和迅

11、速 l早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差早期治疗对眼外肌病变有效，晚期疗效差 l对眼球突出疗效不理想对眼球突出疗效不理想 l病例选择及治疗时机病例选择及治疗时机 早期及活动期患者早期及活动期患者 视神经病变患者视神经病变患者 手术治疗前后患者手术治疗前后患者 l使用前注意使用前注意全身检查全身检查 血压、体重、血糖、肝肾和电解质血压、体重、血糖、肝肾和电解质 l注意副作用防治（全身和局部）注意副作用防治（全身和局部） l口服强的松口服强的松传统的治疗传统的治疗 有效率有效率65%，多数仅有效，显效少，多数仅有效，显效少， 副作用大，疗程长，停药后复发率高副作用大，疗程长，停药后复发率高 l大

12、剂量甲基强的松龙冲击治疗大剂量甲基强的松龙冲击治疗现代治疗现代治疗 疗效疗效80%80%，显效率高，对视神经病变特有效，显效率高，对视神经病变特有效 疗程短，副作用相对少疗程短，副作用相对少 l眶周注射治疗眶周注射治疗 多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量多联合全身治疗，提高疗效减少全身用量 注意并发症注意并发症切忌注入眼内，注意眼压观察切忌注入眼内，注意眼压观察 l常用环胞霉素常用环胞霉素A l单独使用有效率仅单独使用有效率仅22%较少用较少用 l多低剂量（多低剂量（5mg/kg/天）与糖皮质激素合用天）与糖皮质激素合用 总有效率提高到总有效率提高到80%95% 单独使用无效患者合用有效率达

13、单独使用无效患者合用有效率达59% 可减少糖皮质激素副作用及停药复发可减少糖皮质激素副作用及停药复发 l治疗方法治疗方法 l对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗对眼球突出、视力、睑退缩、眼肌增粗 均有效均有效 l与糖皮质激素比，疗效近，副作用少，与糖皮质激素比，疗效近，副作用少， 价格贵价格贵 l血浆置换 价格贵，条件要求高 单独用疗效不确定 多与其它免疫抑制剂联合 lOcterotide（长效的生长激素类似物） 皮下注射Octerotide100ug tid 3个月 疗效较好，副作用少，价格昂贵 l常用的方法直线加速器或钴60 l照射总量2000 cGy，2 周内分10等分剂量 照射 l适应症

14、 早期特别是活动期和进展期患者有效 不能耐受糖皮质激素治疗或治疗后复发者 l单独使用有效率63%越严重眼改善越明显 l对软组织炎症效果好（75%85%） l视神经病变也有效（65%85%） l对眼球突出和严重眼外肌病变效果差 l有效多在治疗后18周,36月达最大效应 l低剂量并采用眶前段保护措施并发症少 l一般不重复治疗 l眶周和球结膜水肿加重（1周内发生） l角结膜干燥和白内障较少 l视网膜病变最严重但较少，糖尿病患者严重 治疗后平均3年发生（3周7年） l优点 并发症少，无明显禁忌症（严重糖尿病除外） 无全身免疫抑制作用 治疗时间短 特别适合于糖皮质激素不能耐受者 l缺点 治疗1周内可致眶

15、炎症加重，患者不适 效应缓慢，对严重视神经病变不理想 需要放射专科完成 l联合糖皮质激素全身或局部注射治疗 l优点可作为治疗TAO首选方案之一 具有协同效应，提高有效率（70%以上） 减轻放射治疗所引起眼眶和结膜水肿 缩短发挥效应时间 减少糖皮质激素治疗时间及停药后复发 l考虑临床重要性手术先解决视神经病 变，次之角膜暴露、复视和美容 l考虑手术后并发症 l手术顺序如下 眼眶减压术（10%患者） 眼肌手术矫正斜视（至少10%以上） 眼睑手术（30%左右患者） l多主张在眼眶疾病稳定6个月以上且甲功正常 l特殊情况下可不受限制 严重视神经病变和暴露性角膜炎对视力威胁，其他 治疗方法不明显 少数严

16、重斜视（如上斜）造成患者痛苦，病情稳定 12个月即可考虑 l手术治疗前后常规用糖皮质激素或放射治疗 l适应症 较严重视神经病变，经其它治疗无效或治疗 后好转防止复发者 严重的暴露性角膜病变 严重的眼球突出（多在24mm以上） 眼球突出在23mm以下要求美容 l方法：多2壁和3 壁，严重4 壁减压 l原则使患者在眼原位和向下注视获双眼单视 下斜和外斜应轻矫正不足 上斜和内斜最好轻度过矫 眼肌后退最常用，肌边缘切开作补充 垂直和水平直肌可同时，1 眼不超2条 第二次手术斜视读数应超过8 10 ，在6个月后 进行 一般不行缩短术 l手术量判断 手术前三棱镜读数，手术中牵引试验 肌肉后退1mm约在2.

17、5 4 ,平均3 l手术技术 后退最大量不太靠近赤道部下直肌和内直 肌67mm ，上直肌和外直肌可更多 防止上或下直肌后退后至上或下睑退缩加重 l手术方式 外眦睑裂缝合术轻度患者 muller肌切除术或后退术轻度 提上睑肌腱膜切断或后退术常用 提上睑肌延长或合并腱膜边缘切开术常用 下睑提升术 眶脂肪取出的眼睑成形术 眼眶脂肪取出联合提上睑肌-muller肌延长和外眦成 形术 l0级：观察不处理 l1级：对症局部处理 l浸润性25级眼病 常规药物或放射治疗 l首选糖皮质激素全身联眶注射治疗 l次之眼眶放射或联合糖皮质激素治疗 l有条件大剂量免疫球蛋白V注射治疗 l少数环胞霉素联合糖皮质激素治疗 l浸润性25级眼病 常规局部对症治疗 对严重眼球突出引起暴露性角膜炎，急性期 行临时睑缘缝合，药物治疗无效眼眶减压术 对于眼睑退缩、斜视、眼球突出或轻度暴露 角膜炎者，需药物治疗无效或