儿童喘息性疾病治疗策略-专家幻灯-2015-专家讲课版

1、学龄前儿童喘息治疗策略 仅供医药专业人士参考 审批编号 98706.022 提纲内容 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 治疗目标 指南推荐 治疗方案临床应用 提纲内容 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 治疗目标 指南推荐 治疗方案临床应用 学龄前喘息的诊治现状 5岁及以下儿童反复喘息是儿科医师面临的 十分常见的临床问题。 5岁及以下儿童喘息的研究极其有限。 国外学龄前儿童喘息指南和临床综述，有 关对学龄前儿童喘息的表型、处理及管理 等提出了一些新的观点。 ERJ Express. Published on February 13, 2014 as

2、doi: 10.1183/09031936.00199913 Francine M Ducharme, Sze M Tse, Bhupendrasinh Chauhan Lancet 2014; 383: 1593604 Diagnosis, management, and prognosis of preschool wheeze Early Human Development 89 (2013) S13S17；Wheezing in preschool children 学龄前喘息的诊治现状特点 5岁学龄前儿童喘息发病率较高比任何其他年龄组，48- 50%有喘息发作史，1/3儿童6岁喘息关

3、注鼻病毒，提示哮喘基因环境相互作用 提纲内容 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 治疗目标 指南推荐 治疗方案临床应用 学龄前喘息的综合评价 确定喘息症状的频率和严重程度；动态观察 评估对支气管扩张剂的反应 评估相关环境因素 家族史、湿疹史、EOS计数、过敏性鼻炎 皮肤点刺试验/总 IgE和特异性IgE测定 呼出气一氧化氮 强迫脉冲振荡 Any asthma preventer SPT any+ve 6岁前皮肤点刺试岁前皮肤点刺试 验，有阳性反应验，有阳性反应 SPT any-ve 6岁前皮肤点刺试岁前皮肤点刺试 验，没有阳性反应验，没有阳性反应 Total Any

4、asthma preventer 需要用哮喘预防药物 14262204 No any asthma Rx 不需要用哮喘预防药 物 352358710 Total494420 914 Prediction of asthma preventer 哮喘预测 Odd ratio PPV=28.74% 阳性预测值 OR=2.33(95% Cl:1.67,3.25) NPV=85.24% 阴性预测值 p-value0.0001 API=Asthma Predictive Indices 预测哮喘指数 PPV=51% 阳性预测值 Ng, unpublished data NPV=84% 阴性预测值 Ng,

5、unpublished data 学龄前喘息急性发作的评价临床新认识 喘息表型分类每个都有其局限性 学龄前儿童尽量选择非侵入性的肺功能测试 诊断标准是找到可逆的气道阻塞（受限） Diagnostic criteria remains the fi nding of reversible variable airway obstruction that can be confi rmed by a therapeutic trial with inhaled bronchodilators or corticosteroids as suggested by the Global Initiat

6、ive for Asthma 评估的可预防的危险因素，评价治疗方法有效的证据（早期干预或 预防性治疗） 提纲内容 学龄前喘息诊断思路 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 指南推荐 治疗方案临床应用 学龄前儿童喘息的治疗管理目标 缓解控制喘息 症状发作 减少急性发作、 提高生活质量 2014年 GINA 2014年 ERS 2013 Elsevier 提纲内容 学龄前喘息诊断思路 概述及定义 学龄前喘息分型 学龄前喘息的评价 学龄前儿童喘息急性发作的治疗策略 治疗目标 治疗方案临床应用 2014年ERS学龄前儿童喘息的推荐治疗 支气管舒张 剂 喘息急性

7、发作的学龄前 儿童可以吸入支气管舒 张剂治疗。 吸入支气管舒张剂是缓 解喘息、气短症状的临 床治疗选择之一 ICS 小剂量ICS治疗轻度喘 息有效减少急性发作时 口服激素的机率（量和 时间） 大剂量ICS预防性治疗 可以减少喘息发作的严 重程度，但并没有减少 急诊就诊或住院次数减 少 全身糖皮质 激素 减少全身糖皮质激素使 用，尤其家庭父母自行 给予激素治疗 严重的喘鸣和呼吸困难 联合全身糖皮质激素 （甲基强的松龙），增 加（频繁）吸入治疗、 吸氧或呼吸支持 学龄前喘息的诊治建议 Consensus Report on Management of Wheezing in Preschool C

8、hildren, Hong Kong Society of Paediatric Respirology ， Journal of Paediatric Respirology and Critical Care ，Volume 7 No. 4, December 2011 呼吸困难，咳嗽，呼吸短促呼吸困难，咳嗽，呼吸短促 等暗示支气管受限如：喘息等暗示支气管受限如：喘息 至少次医生确认的至少次医生确认的 喘息发作喘息发作 病史： 发育不良 持续湿咳 反复细菌感染 症状严重需要住院 持续局部症状 喘鸣音 杵状指 不对称症状 固定单音性喘鸣 是是 否否 胸片胸片 儿科呼吸门诊儿科呼吸门诊 如果如

9、果每年每年3 3次发次发作作 治疗急性发作 支气管舒张剂及联合激素吸入治疗 住院可加用口服激素 儿童哮喘/喘息急性发作治疗目标及原则 治疗目标尽快缓解症状、解除气流受限和低氧血症，预防远期复发。 取决于发作的严重程度以及对治疗的反应。 首要治疗包括反复使用速效吸入型支气管舒张剂，早期使用激素和氧 疗。 需要制定长期治疗方案以预防再次急性发作。 长期持续治疗可使急性发作最小化 需要给予高度重视具有哮喘相关死亡高危因素患者，及时评估及尽早到医 疗机构就诊。 中华医学会儿科学分会呼吸学组. 儿童支气管哮喘诊断与防治指南,中华儿科杂志.2008;46:745-53 2014年GINA 2013 Els

10、evier学龄前儿童喘息的推荐治疗 对2-受体激动剂的作用效应评估： 急性喘息发作的治疗，无论是基于什么表型 对其有效，提示有支气管扩张和解除支气管阻塞作用 异丙托溴铵辅助治疗受体激动剂在急性期，在中重度 喘息疗效明显 糖皮质激素治疗急性发作性喘鸣： 口服泼尼松治疗儿童轻度至中度病毒诱导的哮喘的喘息 症状没有改善 中度至重度病毒诱发的喘息，预防用高剂量ICS减少OCS 的时间和量 多因性喘息ICS维持治疗，早期干预处于危险中的儿童 预防持续性喘息/哮喘发生。 孟鲁司特或/和联合吸入治疗在频繁发作减少OCS使用 * PRACTALL共识：由“欧洲过敏与临床免疫学会”与“美国过敏、哮喘和免疫学会”

11、联合制定。 Diagnosis and treatment of asthma in children: a PRACTALL consensus report. Allergy, 2008,63:5-34 GINAGINA指南：指南： GINA 2009 -2014( ) PRACTALL PRACTALL 急诊及住院喘息急诊及住院喘息/ /哮喘患哮喘患 者：首选雾化吸入者：首选雾化吸入SABASABA 作为缓解治疗。作为缓解治疗。 5 5岁及以下儿童哮喘/ /喘息急性发作急诊的初始管理 氧疗24%通过面罩给氧，也可1L/min，维持氧饱和度在94-98%

12、SABASABA第第1 1小时内每小时内每20min20min给药给药1 1次次3 3次，然后重新评估严重程度。如果症状持续次，然后重新评估严重程度。如果症状持续 或复发，每小时多给或复发，每小时多给2-32-3喷（喷（2.5-5mg2.5-5mg）。住院后可在）。住院后可在3-4h3-4h内给予内给予1010喷以上喷以上 ICSICS既往未使用既往未使用ICSICS的儿童可使用：低剂量的儿童可使用：低剂量ICSICS，每天，每天2 2次，持续数周或次，持续数周或 数月或使用高剂量数月或使用高剂量ICSICS（16001600g/dg/d，分，分4 4次给药，次给药，5-105-10天），可减

13、少天），可减少OCSOCS的的 需求；对既往使用需求；对既往使用ICSICS的儿童可考虑的儿童可考虑2 2倍量倍量ICS(ICS(个体治疗个体治疗) ) 全身激素全身激素推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙推荐重度急性发作的儿童使用泼尼松龙1-2mg/kg/d1-2mg/kg/d或等效剂量，或等效剂量，2 2岁以下儿岁以下儿 童最高剂量为童最高剂量为20mg/d20mg/d，2-52-5岁儿童最高剂量为岁儿童最高剂量为30mg/d30mg/d，多数儿童，多数儿童3-53-5天疗程天疗程 后可立即停药或静脉给予甲强龙后可立即停药或静脉给予甲强龙1mg/kg1mg/kg，第，第1 1天内每天内每6h

14、6h一次一次 第第1 1小时附加治疗小时附加治疗异丙托溴铵：可加异丙托溴铵：可加2 2喷喷80g80g（或（或250g250g雾化），每雾化），每20min20min给药给药1 1次次3 3次次 硫酸镁：重度急性发作的硫酸镁：重度急性发作的2 2岁儿童，第岁儿童，第1h1h雾化等渗硫酸镁（雾化等渗硫酸镁（150mg150mg）3 3次次 2014年GINA 联合雾化治疗哮喘/ /喘息急性发作的理念 症状较轻时，可给予ICS+SABAICS+SABA联合雾化 中重度发作时可添加SAMASAMA联合雾化 4-6岁以上儿童急性发作时可考虑；快速有效缓解症状及预 防恶化 呼吸道感染期间或高危状态预防干

15、预治疗 家庭雾化干预理念应用临床 呼吸道肾上腺素能受体固有活性的特征 受体在胎儿早期就已开始发育，GINA指 南指出SABA适用于所有年龄的哮喘患儿 使用受体激动剂应关注患儿的心血管副 作用 受体数目功能性向下调节、向上调节效 应。 受体在呼吸道的效应与受体的数目成正 比 常用SABASABA心血管副反应的比较 1李明华, 等. 哮喘病学. 第二版. 人民卫生出版社. 2005: 330. 2 王志强. 等. 选择性2受体激动剂的研究进展. 儿科药学杂志, 2012, 18(2): 47-50. 吸入激素的疗效（经典+ +非经典相结合） 高剂量启动非经典途径，快速起效 与胞内受体启动的经典途径

16、比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效与胞内受体启动的经典途径比较，通过膜受体启动的非经典途径，能快速起效1 1。 膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径膜受体的数量和结合力均小于胞内受体，高剂量激素才能启动非经典途径2-3 2-3。 。 Powell,et al,1999 Endocrine 两种糖皮质激素受体特性比较两种糖皮质激素受体特性比较 分 布 成熟细胞 未成熟细胞 定 位 细胞浆 细胞膜 分子量 7097KD 97150KD *解离常数(KD)：最大效应一半时的剂量；1/ KD：亲和力 细胞浆激素受体 细胞膜激素受体 刘晓鸣，卢思广.糖皮质激素膜受体

17、的研究进展.国外医学儿科学分册.2004；31（4）：221-223 Buttgereit F et al. Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens: current questions and tentative answers in rheumatology. Ann Rheum Dis 2002;61;718-722 Buttgereit F et al. Rapid glucocorticoid effects on immune cells.

18、Steroids 2002;67: 529-534 2受体激动剂与糖皮质激素联合使用具有协同作用 Barnes PJ. Scientific rationale for inhaled combination therapy with long-acting b2- agonists and corticosteroids. Eur Respir J 2002; 19: 182191. 激素 激素受体 抗炎作用支气管扩张作用 2-受体激动剂 2-受体 特布他林联合吸入型糖皮质激素雾化吸入有效改善毛细支气管 炎的血氧饱和度 吴珍珠等.硫酸特布他林加溴化异丙托品雾化吸入治疗毛细支气管炎.现代实用医

19、学. 2002:14(5):257 该研究共入组毛细支气管炎患儿120例，对照组60例，给予吸氧、抗感染、止咳、平喘、祛痰 治疗。 观察组60例，常规治疗基础上加用硫酸特布他林（2.5mg）联合糖皮质激素（0.5mg） 雾化吸入。BID 1周。观察两组患者治疗前后的SpO2差异。 SpO2（%） P0.05 P0.05P0.05 结论：观察组比对照组的治疗后SpO2明显升高（P0.05） 儿童哮喘/喘息常用支气管扩张剂分类及作用特点 GINAGINA指南推荐哮喘急性发作首选SABASABA，只有重度发作时需联合SAMASAMA 对急性重症哮喘，可改善临床症状及减少所需的监护措施，并能减少住院

20、天数。 对严重哮喘发作开始时每20-30min120-30min1次，1-2h1-2h安全有效，剂量可随临床症 状改善而减量。 起效快起效快 （5-15min5-15min） 强强/ /小气道小气道多次用药多次用药22 受体易耐受受体易耐受 短；维持短；维持3-6h3-6h 起效慢起效慢 （3030- -60min60min） 达最大效应达最大效应 弱弱/ /大气道大气道多次用药多次用药M M受受 体不易导致耐体不易导致耐 受受 长；维持长；维持5-6h5-6h 俞善昌.盛锦云综述临床儿科杂志2008，26（3）：258-261 与常规治疗相比，特布他林联合糖皮质激素和抗胆碱能药物治疗 儿童哮喘急性发作起效更快，治愈率更高 时间（天） 呼吸困难消 失时间 咳嗽消失时间喘