天然气管道工程竣工资料样表及使用总说明

1、工程建设项目竣工验收和施工记录样表的总说明工程建设项目竣工验收和施工记录样表的总说明 一、使用总说明 1.1浙江省能源集团城市燃气有限公司工程建设项目工程建设项目竣工验收和施工记录样表， 内容主要包括工程项目竣工资料中的建设、设计、施工、监理、无损检测等竣工资料表格。 1.2参照行业有关要求，列出了技术表格的名称并进行了编号，具体表式、种类和填写要求， 要符合工程所在地建设行政主管部门规定，或直接采用国家认可的有关机构出具的表格。 1.3 建设/监理单位在施工过程中应检查、指导施工单位及时整理竣工资料，并按规定会同有关单位（如 设计单位、监理单位、工程质量监督机构、特种设备检测院等单位）办理签

2、证确认手续。 1.4 对于本表样未涵盖的建设项目竣工资料内容，如外电、水土保持等，或因技术进步或工程需要，需 要补充部分竣工资料表格，执行行业或地方相关规定，如无相关规定，由建设单位会同有关单位（ 如监理单位等）协商确定。 1.5对建设项目中可能没有的工序或工作内容，如：“二、天然气管道工程中的（二）站场工 程振动沉管碎石桩施工记录”等可不填写。 二、分类说明 各类工程交工文件的内容和格式除必须符合本规定的要求之外，遇有下列情况之一时，按下列 规定确定： （1）目前尚无适用规范的工程，应由施工承包单位与建设单位参照设计规定或设备说明书协 商确定； （2）有关规范已有规定而本规定未列入，应采用相

3、应规范的规定或有关部门颁发的规定； （3）有关规范和本规定同时列有同类表格时，应优先选用规范列入的表格及表格的使用说明 。 三、填表说明 3.1 表格填写应字迹清晰，结论明确，签署顺序应符合逻辑，署名清楚工整可辨认，章戳要求齐全。 3.2 表格的“结论”、“验收意见”栏，用于填写检查确认的情况，可填写“符合设计和规范 要求”、“合格”、“不合格”或对其安装质量、检测验收结果提出意见、做出评价。 附件：浙江省能源集团城市燃气有限公司建设项目竣工资料表格样表附件：浙江省能源集团城市燃气有限公司建设项目竣工资料表格样表 城市燃气利用工程建设项目竣工资料表格样表目录 序号序号编号编号类别类别 一、通用

4、部分通用部分 1通-01竣工资料编制说明 2通-02工程说明 3通-03开工报告 4通-04停工报告 5通-05复工报告 6通-06交工项目表 7通-07交工主要实物量表 8通-08主要设备及其备品、备件交接清单 9通-09合格证、质量证明书汇总表 10通-10合格证、质量证明书粘贴单 11通-11主要设备说明书及随机资料交接清单 12通-12工程重大质量事故处理记录 13通-13重大质量事故处理鉴定报告 14通-14一般(大)事故处理鉴定记录 15通-15_单位（子单位）工程质量控制资料 16通-16分部工程质量验收汇总表 17通-17分部（子分部）工程质量验收汇总表 18通-18单位（子单

5、位）工程质量验收汇总表 19通-19中间交工证书 20通-20工程完工报告 21通-21交工证书 22通-22竣工报告 序号序号编号编号类别类别 23通-23未完工程项目明细表 24通-24设计技术交底记录 25通-25图纸会审记录 26通-26设计变更（修改）通知单明细表 27通-27设计变更通知单 28通-28施工变更联络单明细表 29通-29施工变更联络单 30通-30设备、材料改代核定单 31通-31交桩记录 32通-32设备进场检验记录 33通-33设备开箱检查记录 34通-34甲供设备统计表 35通-35甲供材料统计表 36通-36建设项目工地巡查记录简表 37通-37工程竣工、移

6、交、通气联络单 38通-38施工单位设备统计表 39通-39施工单位材料统计表 40通-40隐蔽工程检查记录 41通-41施工工作日志 二、天然气管道工程二、天然气管道工程 （一）（一）线路工程线路工程 42线-01测量放线记录 43线-02管沟开挖验收记录 44线-03冷弯管制作检查记录 45线-04冷弯管加工汇总表 46线-05-1管道施工记录 47线-05-2管道安装施工记录 48线-06管道焊口统计表 49线-07管道防腐补口、保温施工记录 50线-08防腐补口剥离强度试验记录表 51线-09管道防腐绝缘层电火花检测记录 52线-10管道埋深抽查记录 53线-11管道工程隐蔽检查记录

7、54线-12管沟回填检查记录 55线-13管道清管、测径记录 56线-14管道试压记录 序号序号编号编号类别类别 57线-15阀门试验记录 58线-16管道竣工测量成果表 59线-17管道竣工地理信息表 60线-18管道里程、转角、测试、标志桩埋设记录 61线-19管道构筑物施工检查记录 62线-20阴极保护工程施工记录 63线-21阴极保护桩测试记录 64线-22辅助阳极、参比电极、绝缘保护器安装检查 65线-23阴极保护站阴极保护电参数测试记录 66线-24强制电流阴极保护电参数测试记录 67线-25牺牲阳极埋设记录 68线-26牺牲阳极电参数测试记录 69线-27管道静电接地测试记录 7

8、0线-28防雷接地电池测试记录 71线-29音频检漏测试记录 72线-30管道线路地貌恢复验收证书汇总表 73线-31管道线路地貌恢复验收证书 74线-32管道干燥记录 75线-33PE管道工程检查清单 76线-34PE燃气管道及构配件质量验收记录 77线-35PE燃气阀门试压记录表 78线-36沟槽开挖记录 79线-37沟槽回填记录 80线-38PE管焊接检查记录 81线-39燃气管道连接施工检查记录 （二）（二）站场工程站场工程 I I建筑工程建筑工程 82站建-01工程定位测量记录 83站建-02基桩定位测量记录 84站建-03地下障碍物确认单 85站建-04竣工测量成果记录 86站建-

9、05钎探记录 87站建-06地基验槽记录 88站建-07地基异常现象处理记录 89站建-08土建基础复测记录 90站建-09设备基础检查验收记录 序号序号编号编号类别类别 91站建-10见证取样记录 92站建-11试验报告目录 93站建-12基础沉降观测记录 94站建-13预制桩打桩记录 95站建-14钢筋混凝土灌注桩施工检查记录 96站建-15钻孔桩灌注混凝土检查记录 97站建-16振动沉管碎石桩施工记录 98站建-17钢结构埋件焊接记录 99站建-18基础二次灌浆施工检查记录 100站建-19混凝土施工检查记录 101站建-20混凝土冬期施工保温、测温记录 102站建-21工程砌砖（石）检

10、查记录 103站建-22砌体配（加）筋记录 104站建-23钢筋隐蔽验收记录 105站建-24防腐工程施工记录 106站建-25防火涂层施工记录 107站建-26防水工程施工记录 108站建-27防水工程试水检查记录 IIII工艺设备安装工程工艺设备安装工程 109站设-01设备基础检查记录 110站设-02设备清理检查封闭记录 111站设-03设备安装垫铁隐蔽工程记录 112站设-04设备安装精平记录 113站设-05联轴器对中记录 114站设-06高强螺栓连接检查记录 115站设-07钢吊车梁安装记录 116站设-08立式设备安装记录 117站设-09卧式设备安装记录 118站设-10火炬

11、安装质量检查记录 119站设-11受压容器压力试验记录 120站设-12油系统冲洗检查记录 121站设-13机组试运前系统确认记录 122站设-14机器单机试车记录（一） 123站设-15机器单机试车记录（二）通用类 124站设-16联合试运行合格证书 IIIIII工艺管道安装工艺管道安装 序号序号编号编号类别类别 125站管-01高压管件检查验收记录 126站管-02管道补偿器安装记录 127站管-03设备现场组焊记录 128站管-04设备/管道防腐、保温、保冷、涂漆施工记录 129站管-05管架安装记录 130站管-06-1工艺管道安装记录 131站管-06-2工艺管道安装轴侧图 132站

12、管-07阀门试验记录 133站管-08安全附件安装检查记录 134站管-09管道静电接地测试记录 135站管-10管道系统压力试验记录 136站管-11设备/管道吹洗（吹扫）记录 IVIV采暖设备、管道安装采暖设备、管道安装 137站暖-01热水炉安装合格证 138站暖-02热水炉试运记录 139站暖-03通、排风管道施工记录 140站暖-04室内管道工程水压试验记录 141站暖-05通水试验记录 142站暖-06防腐工程施工检查记录 143站暖-07防火涂层施工检查记录 144站暖-08通风设备安装记录艺 145站暖-09通风空调系统调试记录 V V给排水通风设备、管道安装给排水通风设备、管

13、道安装 146站水-01室内管道工程水压试验记录 147站水-02通水试验记录 148站水-03卫生器具蓄水试验记录 149站水-04排水管道灌水试验记录 150站水-05排水管道立管通球检查记录 151站水-06雨水落水管灌水试验记录 152站水-07防腐工程施工检查记录 153站水-08污水管道渗水量试验记录 VIVI电气安装电气安装 154站电-01电气照明安装检查记录 155站电-02直流系统、不间断电源（UPS）安装检查记录 156站电-03电力电缆试验记录 157站电-04电缆（线）敷设及绝缘电阻检测记录 序号序号编号编号类别类别 158站电-05阀型避雷器试验记录 159站电-0

14、6氧化锌避雷器试验记录 160站电-07接地网安装记录 161站电-08接地电阻测试记录 162站电-09设备（线路）电气性能测试记录 163站电-10交流电动机试验记录 164站电-11直流电机试验记录 165站电-12交流电动机检查试运转记录 166站电-13电测量指示仪表检验记录 167站电-14变压器器身检查记录 168站电-15电力变压器试验记录 169站电-16绝缘油试验记录 170站电-17交流耐压试验记录 171站电-18变压器安装检查记录 172站电-19变压器校验记录 173站电-20组合式过电压保护装置试验记录 174站电-21电流（压）继电器试验记录 175站电-22电

15、压互感器试验记录 176站电-23电流互感器试验记录 177站电-24并联电容器试验记录 178站电-25隔离（负荷）开关、跌落式熔断器检查记录 179站电-26GL型电流继电器试验记录 180站电-27中间、信号继电器试验记录 181站电-28时间继电器试验记录 182站电-29-1差动继电器试验记录（一） 183站电-29-2差动继电器试验记录（二） 184站电-30母线安装检查记录 185站电-31自动开关调整记录 186站电-32负荷开关试验记录 187站电-33隔离开关跌落式熔断器试验记录 188站电-34隔离开关安装调整记录 189站电-35断路器检查调整记录 190站电-36继电

16、保护装置的整定记录 191站电-37-1发电机调试记录（一） 192站电-37-2发电机调试记录（二） 193站电-38微机继电保护回路调试记录 序号序号编号编号类别类别 194站电-39零序保护系统试验记录 195站电-40高、低压配电柜安装检查记录 196站电-41成套开关柜（盘）安装检查记录 197站电-42保护、控制盘（屏）安装检查记录 198站电-43直流屏检查调试记录 199站电-44控制柜查线记录 200站电-45太阳能极板安装检查记录 201站电-46太阳能极板电压测试记录 202站电-47_安装检查记录 203站电-48接地极及系统安装竣工测量记录 204站电-49蓄电池安装

17、检查记录 （三）（三）穿（跨）越工程穿（跨）越工程 205穿跨-01顶管穿越套管验收检查汇总表 206穿跨-02顶管穿越顶管检查记录 207穿跨-03回填土夯实施工记录 208穿跨-04定向钻穿越回拖前检查记录 209穿跨-05定向钻穿越管道就位检查记录 210穿跨-06穿越管道水下成沟检查记录 211穿跨-07穿越管道水下就位检查记录 212穿跨-08穿越管道水下稳管检查记录 213穿跨-09跨越管道就位检查记录 214穿跨-10管道跨越索塔施工检查记录 215穿跨-11管道跨越混凝土墩、塔检查记录 216穿跨-12塔架检修平台，爬梯安装施工记录 217穿跨-13跨越钢索（主索、锚固头）破断

18、试验记录 218穿跨-14跨越管道吊索拉力调试记录 219穿跨-15基础检查验收记录 220穿跨-16承台检验记录 221穿跨-17钢结构安装记录 222穿跨-18管架安装记录 223穿跨-19管道穿越工程隐蔽检查记录 （四）（四）仪表自动化安装工程仪表自动化安装工程 224仪自-01仪表、设备交接清单 225仪自-02（ ）表校验记录 226仪自-03仪表回路联动调校检查记录 227仪自-04物位仪表调校记录 序号序号编号编号类别类别 228仪自-05指示、记录仪调校记录 229仪自-06流量测量节流装置检验记录 230仪自-07硫化氢、水份分析仪调校记录 231仪自-08就地指示仪（直读式

19、压力计、温度计）调校记录 232仪自-09显示仪表附加P、I、D调节器校验记录 233仪自-10变送器、转换器、指示器校验记录 234仪自-11仪表系统调试记录 235仪自-12控制阀校验记录 236仪自-13积算器调校记录 237仪自-14计算单元调校记录 238仪自-15调节阀调校记录 239仪自-16调节阀、执行器、开关阀调校记录 240仪自-17调节仪表比例度、重定特性试验记录 241仪自-18仪表电缆敷设记录 242仪自-19电缆（线）绝缘电阻测量记录 243仪自-20仪表设备安装明细表 244仪自-21仪表盘、柜查线记录 245仪自-22节流装置安装检查记录 246仪自-23安全栅

20、、分配器、选择器调校记录 247仪自-24分析仪调校记录 248仪自-25工艺开关调校记录 249仪自-26检测、调节系统及SCADA系统调试记录 250仪自-27DCS、SCADA系统机柜、仪表盘、操作台安装检查记录 251仪自-28仪表管路试压、脱脂、酸洗记录 252仪自-29SCADA系统基本功能检测记录 253仪自-30汇线槽、桥架安装检查记录 254仪自-31模拟量输入调试记录 255仪自-32主电缆安装检查记录 256仪自-33数字量输入调试记录 257仪自-34数字量输出调试记录 258仪自-35变量地址表 259仪自-36轴位移、轴振动检测装置校验记录 （五）消防工程消防工程

21、260消防-01火灾报警系统安装检查记录 261消防-02报警、联锁系统及可编程序控制器（PLC）调试记录 262消防-03可燃气体报警仪检查调试记录 序号序号编号编号类别类别 三三道路工程道路工程 263路-01混凝土强度报告汇总表 264路-02路基、路面、路肩基层压实度汇总表 265路-03路面工程一览表 266路-04路基道坡及截水沟加固一览表 267路-05桥梁工程一览表 268路-06挡墙及防护工程一览表 269路-07涵洞工程一览表 270路-08建筑物（构筑物）定位测量记录 271路-09标高竣工测量成果记录 272路-10地基验槽记录 273路-11基坑（槽）钎探成果表 27

22、4路-12地基异常现象处理记录 275路-13砌筑砖（石）施工检查记录 四四无损检测无损检测 276检-01管道焊缝射线检测报告 277检-02管道焊缝射线检测报告（附页） 278检-03管道焊缝射线检测综合报告 279检-04管道焊缝超声波检测报告 280检-05管道焊缝超声波检测报告（附页） 281检-06管道焊缝超声波检测综合报告 282检-07管道焊缝全自动超声波检测报告 283检-08管道焊缝全自动超声波检测报告（附页） 284检-09管道焊缝全自动超声波检测综合报告 285检-10磁粉检测报告 286检-11磁粉检测报告（附页） 287检-12磁粉检测综合报告 288检-13渗透检

23、测报告 289检-14渗透检测报告（附页） 290检-15渗透检测综合报告 291检-16管道走向示意图 292检-17无损检测返修通知单 五五监理、施工、检测用表监理、施工、检测用表 （一）（一）监理单位用表格监理单位用表格 293A01监理工程师通知单 294A02不符合项通知 序号序号编号编号类别类别 295A03监理工程师巡视记录 296A04HSE检查员巡视检查记录 297A05平行检查记录 298A06旁站检查记录 299A07工程暂停令 300A08工程款支付证书 301A09工程延期审批表 302A10建设单位管理文件一览表 303A11监理单位管理文件、指令及回执一览表 （二

24、）（二）施工单位用表格目录施工单位用表格目录 304B01工程开工报审表 305B02管理人员登记表 306B03管理人员登记表（续表） 307B04设备进场情况统计表 308B05设备进场情况统计表（续表） 309B06QHSE管理体系报审表 310B07开工HSE报验表 311B08HSE设施配备情况统计表 312B09报审表（通用） 313B10作业机组人员进场情况统计表 314B11作业机组人员进场情况统计表（续表） 315B12作业机组设备进场情况统计表 316B13作业机组设备进场情况统计表（续表） 317B14作业机组HSE设施配备情况统计表 318B15作业机组开工报验表 31

25、9B16作业机组开工HSE报验表 320B17施工测量放线报验表 321B18施工组织设计（方案）报审表 322B19工程技术文件报审表 323B20工程物资进场报验表 324B21工程质量报验表 325B22分项/分部工程质量报验表 326B23工程复工报审表 327B24监理工程师通知回复单 328B25不符合项整改情况报告 329B26工程延期申请表 序号序号编号编号类别类别 330B27分包单位资质报审表 331B28工程完工报验表 332B29-1工程款支付申请表 333B29-2工程款支付申请表 334B30 报审表 （三）（三）检测单位用表格目录检测单位用表格目录 335C01工

26、程开工报审表 336C02检测单位进场人员登记表 337C03检测单位进场人员登记表（续表） 338C04检测单位设备进场情况统计表 339C05检测单位设备进场情况统计表（续表） 340C06检测单位QHSE管理体系报审表 341C07检测单位开工HSE报验表 342C08工程技术文件报审表 343C09工程物资进场报验表 344C10不符合项整改情况报告 345C11监理工程师通知回复单 346C12工程款支付申请表 （四）（四）通用表格目录通用表格目录 347D01监理工作联系单 348D02备忘录 六六辅助部分辅助部分 349辅01组卷外封面 350辅02组卷内封面 351辅03组卷目

27、录 352辅04卷内备考表 一、通用部分 单位工程名称： 工程编号： 工程说明工程说明 编制单位： 编制人： 审核人： 日期： 年 月 日 单位工程名称： 工程编号： 编制单位： 编制人： 审核人： 日期： 年 月 日 开工报告开工报告 单位工程名称： 工程编号 工程地点工程类别 计划开工日期年 月 日计划完工日期年 月 日 工 程 内 容开 工 准 备 情 况审 查 意 见 施工单位 监理单位建设单位 项目经理： (公章) 年 月 日 总监理工程师： (公章) 年 月 日 项目负责人： (公章) 年 月 日 停工报告停工报告 单位工程名称： 工程编号： 工程地点工程类别 停工日期年 月 日

28、计划复工日期 年 月 日 停工原因 审 查 结 果 施工单位 项目负责人： 监理单位建设单位 项目经理： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 复工报告复工报告 单位工程名称： 工程编号： 工程地点工程类别 批准停工日期年 月 日复工日期年 月 日 实际停工损失 复工说明审查结果 施工单位 监理单位建设单位 项目经理： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 交工项目表交工项目表 单位工程名称： 工程编号： 主要内容 序 号分部工程名称 单 位数 量 开工、完工日期备注 编制人：

29、年 月 日 施工单位技术负责人： 年 月 日 交工主要实物量表交工主要实物量表 单位工程名称： 工程编号： 序 号名称及规格单 位数 量完工日期备 注 编制人： 年 月 日 施工单位技术负责人： 年 月 日 主要设备及备品、备件交接清单主要设备及备品、备件交接清单 单位工程名称： 工程编号： 备品及备件 序 号设备名称及规格型号台数 名称及规格件数 备 注 移交（施工）单位技术负责人： 年 月 日 监理单位监理工程师： 年 月 日 建设单位工程部代表： 年 月 日 建设单位运行部门接收： 年 月 日 合格证、质量证明书汇总表合格证、质量证明书汇总表 单位工程名称： 工程编号： 序号设备或材料名

30、称型号规格数量生产厂名 出厂日期 及批号 调拨单 编号 进场 日期 安装部位 （起止桩号） 编制人： 年 月 日 施工单位技术负责人： 年 月 日 合格证、质量证明书粘贴单合格证、质量证明书粘贴单 单位工程名称： 工程编号： 主要设备说明书及随机资料交接清单主要设备说明书及随机资料交接清单 单位工程名称： 工程编号： 序 号 设备名称及规 格型号 资料名称单 位数 量备 注 移交（施工）单位代表： 年 月 日 建设单位工程部代表： 年 月 日 建设单位（生产运行）接收代表： 年 月 日 工程重大质量事故处理记录工程重大质量事故处理记录 单位工程名称： 工程编号： 责 任 单 位事故发生日期 事

31、故发生部位事 故 性 质 事故情况及原因分析： 处理意见： 附件摘录： 施工单位设计单位 技术负责人： （公章） 年 月 日 设计负责人： （公章） 年 月 日 监理单位建设单位 总监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 重大质量事故处理鉴定报告重大质量事故处理鉴定报告 单位工程名称： 工程编号： 责任单位事故发生日期 事故发生部位事故性质 事 故 经 过 说 明 处 理 意 见 质 量 鉴 定 情 况 工程质量鉴定单位代表： 年 月 日 施工单位设计单位 技术负责人： （公章） 年 月 日 设计负责人： （公章） 年 月 日 监理单位建设单位质量监督机构 总监

32、理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 代表： （公章） 年 月 日 一般（大）事故处理鉴定记录一般（大）事故处理鉴定记录 单位工程名称： 工程编号： 事故名称 事故单位发生日期 质量 健康 安全 环境 事故性质 工程设计 工程物资 工程施工 事故等级 事故原因 资源配置 管理原因 工艺原因 材料原因 事故直接责任单位事故间接责任单位 事故造成直接损失事故造成间接损失 事故是否造成工期延误是 延误_天数否 事故描述 事故处理 事故直接责任单位确认项目负责人： 日 期： 事故间接责任单位确认项目负责人： 日 期： 监理单位建设单位 负责人： （公章） 年 月 日 负

33、责人： （公章） 年 月 日 _单位（子单位）工程质量控制资料核查记录单位（子单位）工程质量控制资料核查记录 单位工程名称： 工程编号： 序号项目资料名称份数核查意见核查人 结论： 施工单位监理单位建设单位 技术负责人： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 分部工程质量验收汇总表分部工程质量验收汇总表 单位工程名称： 工程编号： 序号分部工程名称验收结果备 注 合 计 共 个分部工程，其中合格 项，合格率 % 。 施工单位监理单位建设单位 质检员： （公章） 年 月 日 质量负责人： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年

34、 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 _分部（子分部）工程质量验收记录分部（子分部）工程质量验收记录 单位工程名称： 工程编号： 分项工程数 施工单位技术部门负责人质量部门负责人 分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人 序号分项工程名称检验批数施工单位检查验收结果验收意见 1 2 3 4 5 6 质量控制资料 分包单位代表 年 月 日 施工单位代表 年 月 日 勘察单位代表 年 月 日 设计单位代表 年 月 日 验 收 单 位 监理（建设）单位 总监理工程师 （建设单位项目技术负责人） 年 月 日 中间交工证书中间交工证书 单位工程名称： 工程编号： 完工日期年 月 日 工程内容：

35、质量鉴定： 工程接收意见： 施工单位监理单位建设单位 项目经理： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 工程完工报告工程完工报告 单位工程名称： 工程编号： 合同号 施工单位 开工日期年 月 日完工日期年 月 日 完工工程内容： 工程检查意见： 施工单位设计单位监理单位建设单位 技术负责人： （公章） 年 月 日 设计负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 交工证书交工证书 单位工程名称： 工程编号： 合同名称及编号申报单位 实际开工日期 年 月 日完工日期年 月 日 交工工

36、程内容 工 程 遗 留 问 题 验 收 意 见 质 量 状 况 质量监督机构：（公章） 年 月 日 施工单位 项目负责人： 设计单位监理单位建设单位 项目经理： （公章） 年 月 日 设计负责人： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 竣工报告竣工报告 单位工程名称： 工程编号： 合同名称及编号申报单位 实际开工日期 年 月 日完工日期年 月 日 工程内容 工 程 遗 留 问 题 验 收 意 见 施工单位 项目负责人： 设计单位监理单位建设单位 项目经理： （公章） 年 月 日 设计负责人： （公章） 年 月 日 总监理工程师： （公章

37、） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 未完工程项目明细表未完工程项目明细表 单位工程名称： 工程编号： 序号未完工程项目内容工程量未完原因处理意见 施工单位监理单位建设单位 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 设计技术交底记录设计技术交底记录 单位工程名称： 工程编号： 组织交底单位日期 参加交底 单位及人员 设计交底内容及议定事项： （或附纪要） 施工图审查记录施工图审查记录 单位工程名称： 工程编号： 项目名称 会 审 记 录 内 容 问题类别 图号会 审 问 题 说 明 重大一般 处理意见 施工单位设计

38、单位监理单位建设单位 技术负责人： （公章） 年 月 日 代表： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 设计变更（修改）通知单明细表设计变更（修改）通知单明细表 单位工程名称： 工程编号： 序 号设计变更通知单号页 数变更（修改）要点设计修改人 注：附设计变更通知单 份。 编制人 年 月 日 施工技术负责人 年 月 日 设计变更通知单设计变更通知单 单位工程名称： 工程编号： 通知单编号图纸档案号 变更原因及内容：（附变更工程量及造价计算） 另：附页（图） 张 设计单位提出人： 年 月 日 设计单位核准人： （公章） 年 月 日 施工单位

39、监理单位建设单位 意见： 技术负责人： （公章） 年 月 日 意见： 总监理工程师： （公章） 年 月 日 意见： 项目负责人： （公章） 年 月 日 施工变更联络单明细表施工变更联络单明细表 单位工程名称： 工程编号： 序号 分部（分项） 工程名称 施工变更联络 单编号 页数变更内容(简述)申请人 注: 附施工变更联络单 份 附件 份 编制人： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 施工变更联络单施工变更联络单 单位工程名称： 工程编号： 提出单位变更单编号 设计图纸档案号 施工变更原因及内容（附变更工程量及造价计算）： 编制人： 年 月 日 施工单位技术负责人： 年 月 日 设计单位 （公

40、章）代表： 年 月 日 监理单位 （公章）代表： 年 月 日 审 查 意 见 建设单位 （公章）代表： 年 月 日 设备、材料改代核定单设备、材料改代核定单 单位工程名称： 工程编号： 图纸档案号核定单号 申请改代原因及内容： 申请单位（公章）： 技术负责人： 年 月 日 设计单位核定意见： （公章） 设计代表： 年 月 日 监理单位 审核人： 年 月 日 建设单位 年 月 日 审核人 ： （公章） 年 月 日 审批人： （公章） 年 月 日 交桩记录交桩记录 单位工程名称： 工程编号： 交桩单位参加人员 接桩单位参加人员 监理单位参加人员 设计坐标实测坐标序 号 桩号 XYXY 桩型 地貌

41、特征 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 备注： 施工单位设计单位监理单位建设单位 技术负责人： （公章） 年 月 日 代表： （公章） 年 月 日 总/监理工程师： （公章 ） 年 月 日 项目负责人： （公章 ） 年 月 日 设备进场检验记录设备进场检验记录 单位工程名称： 工程编号： 分部分项工程名称设备编号 设备名称型号及规格 设备检验情况： 设备缺陷处理结果： 施工单位监理单位建设单位 记 录 员： 班（组）长： 技术负责人： （公章） 年 月 日 总/监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 设备开箱检查记录设备开箱检查记录 单位工程

42、名称： 工程编号： 制造厂家装箱单号 设备名称出厂日期 型号规格出厂编号 1.包装情况 2.设备外观 3.设备零部件 设备 检查 情况 4.其他 1.装箱单份数2.合格证份张 3.说明书份数4.设备图份张 技术 文件 检查 情况 5.其他 存在 问题 的处 理意 见 设备移交单位施工单位 代表 （公章） 年 月 日 技术负责人 （公章） 年 月 日 监理单位建设单位 总/监理工程师 （公章） 年 月 日 项目负责人 （公章） 年 月 日 甲供设备统计表甲供设备统计表 单位工程名称： 工程编号： 序号设备/仪器名称型号产地制造商安装地点设备/仪器状况 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11

43、12 13 14 15 16 编制人： 年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日 甲供材料统计表甲供材料统计表 单位工程名称： 工程编号： 序号材料名称规格型号产地制造商单位数量物资状况 编制人： 年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日 建设项目工地巡查记录简表建设项目工地巡查记录简表 单位工程名称： 工程编号： 序号内 容合格不合格不适用 1 施工前是否与有关部门进行施工交底，取得施工地 段地下管线的详细资料 2 管材质量是否合格、符合标准 3 施工单位是否有专门技术人员，负责管线接口的管 理 4 焊工是否持证上岗 5 设备、管件、阀门是否具备出厂合格证 6 开挖前是否探测其他管线 7

44、 沟槽深度是否符合要求 8 沟槽宽度是否符合要求 9 沟槽是否有安全措施（防止塌方） 10 回填材料是否符合要求 11 阀门清洗是否符合要求 12 管道连接前管端是否按要求处理 13 管道连接错边情况是否符合要求 14 管道对管连接后中心线偏差是否符合要求 15 PE管焊接是否使用全自动焊机 16 PE管焊接记录（包括焊接时间等）是否符合要求 17 焊缝无损检测是否合格（包括钢管、PE管） 18 管道防腐是否符合要求 19 警示带是否铺设，铺设质量是否符合要求 20 管道接口处包裹热缩带前，打磨、除锈是否合格 21 管材在现场堆放、排管是否采取保护措施，防止管 道外表损伤 22 现场电缆是否损

45、伤 23 现场用电设备是否有漏电保护器 24 套管防腐是否合格 25 套管两端封堵是否符合要求 26 法兰螺栓是否防腐 27 阀门安装是否符合要求 28 放散井、阀门井砌筑是否符合要求 29 阴极保护系统是否安装合格 30 现场安全防护措施是否符合要求 31 回填是否符合要求 32 管道吹扫是否满足要求 33 强度试验是否符合要求 34 气密性试验是否符合要求 35 调压器安装是否符合要求 36 调压器压力测试是否符合要求 37 流量计、过滤器安装是否符合要求 38 施工日志是否记录及时、完整 39 剩余材料是否已安排退仓或转到其它工地使用 40 工程竣工是否符合计划 结果： 合格 不合格 复

46、检 建设单位代表： 日期： 备注： 工程部经理： 日期： 工程竣工、移交、通气联络单工程竣工、移交、通气联络单 单位工程名称： 工程编号： 一、工程地点： 设计压力： MPa 二、管材、管径及长度： 管材/管径总 计 长度（m） 体积（m3） 三、阀门设置： 地 下 管 或（架空管、立管）阀 门放散管（抽 水 管）阀 门 序号 品 牌规 格数 量品 牌规 格数 量 四、配件设置： 项 目品 牌规 格数 量备 注 阴极保护系统检测井 调压设备 套管检查井 抽水（放散）井 燃气表箱 警示桩（牌） 其它 五、本工程详情见附件1（包括：平面图 焊缝尺寸图 管线埋设断面图）。 六、本报告提交当日，此项工

47、程： 已通过强度和气密性试验，结果合格（结果见附件2，包括强度和气密性试验验收报告）； 施工质量验收合格； 各配件，如阀门、套管检查口及阴极保护系统检查桩等全部验收合格。各配件保护井全部验收合格； 地下燃气管示踪线、警示带检测合格； 竣工图纸及有关资料已齐备； 全线具备了输配燃气的条件。 七、注意事项： 碰口接气位置已开挖好/碰口接气前建设单位需预早 1 日通知施工承包单位开挖碰口接气工作坑； 碰口接气前请联络建设单位项目负责人 （电话： ）； 碰口接气工作将由 /工程建设单位代表督导； 建议由 /施工承包单位操作碰口接气，且必须制定完善的碰口接气操作方案； 碰口接气位置请阅附图（附图 张）；

48、 碰口接气后 须由工程建设单位发文告知房地产公司/用气单位/业主/物业管理，以便防止人们误动燃气设施及安全进行下一步置换点火供气； 需碰口接气的一段新造管道，沿线的所有阀门均已检测及处于完全关闭状态，且距离碰口接气位置最近的第一个下游阀门后必须加装盲板； 其它： 请生产运行组在接收本报告后，请于 年 月 日前进行碰口接气操作。 八、生产运行负责人： 九、建设单位总经理审核批准： 施工单位供设备统计表施工单位供设备统计表 单位工程名称： 工程编号： 序号设备/仪器名称型号产地制造商购置时间安装地点设备/仪器状况 1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 编制人：

49、年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日 施工单位供材料统计表施工单位供材料统计表 单位工程名称： 工程编号： 序号材料名称规格型号产地制造商购置时间数量单位物资状况 编制人： 年 月 日施工单位技术负责人： 年 月 日 隐蔽工程检查记录隐蔽工程检查记录 单位工程名称： 工程编号： 隐蔽项目隐蔽部位 施工图号 隐 蔽 项 目 内 容 及 简 图 检 查 结 论 施工单位监理单位建设单位 班（组）长 技术（质量）员 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 施工工作日志施工工作日志 单位工程名称： 工程编号： 日期： 年 月 日

50、 施工位置： 区域： 施工承包单位： 管道压力： 低压 / 中压 天气： 晴 / 雨 / 阴天 到达/离开工地时间：（上午） /（下午） 施工人员总数： 施工机具情况： 照明和工地安全防护：好/缺乏/工地范围内 现场活动： 材料/设备 规格型号 工程量 每日已完成 工程项目 （工程量） 配 件 设 置 单 位 单 位 单 位 单 位 现场草图或简单说明（或参阅后页工地位置图） 意见： 附件 (页) 要求竣工通气日期： 预计竣工通气日期： 工作进度记录： 满 意 / 误 期 已完成工程量百分率 （填上每日的工作最后记录） 已完成工程总量： 工程工地负责人： 填写： 校对：审批： 试验孔 沟槽挖掘

51、 探伤 打石/开石 管道铺设 防腐 土建施工 设备安装 吹扫 回填 试压 自检 工地视察 工地会议 铺地（临时/永久 ） 二、天然气管道工程表格 （一）线路工程 测量放线记录测量放线记录 单位工程名称： 工程编号： 控 制 桩 测 量 放 线 内 容放线宽度 桩 号 里 程 实测转角图纸转角 管道中 心线左 侧 管道中心 线右侧 简图及地下障碍物情况描述： 施工单位监理单位建设单位 测量人： 技术（质量）员： 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 管沟开挖验收记录管沟开挖验收记录 单位工程名称： 工程编号： 分部工程名称施工

52、承包商 序号起止桩号 土壤 类别 管沟 深度 沟底 宽度 沟底 长度 设计 转角 实际 转角 结 论 检查验收意见： 施工单位监理单位建设单位 机组长： 技术（质量）员： 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 冷弯管制作检查记录冷弯管制作检查记录 单位工程名称： 工程编号： 分部工程名称 管子弯曲设计要求 技术标准 管线及管段编号 设计压力，Mpa 管道型号规格管 道 材 质 弯曲半径，mm弯曲角度，（） 椭圆率，%壁厚减薄率，% 附图（应注意尺寸和偏差）及弯曲方式等情况说明： 检查结论： 机组长： 年 月 日 技术质量员：

53、 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 冷弯管加工汇总表冷弯管加工汇总表 单位工程名称： 工程编号： 施工承包商 序号钢管规格型号管号钢管长度防腐等级弯制角度弯管编号使用部位 机组长： 年 月 日 技术（质量）员： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 管道施工记录管道施工记录 单位工程名称： 工程编号： 单位工程名称施工单位名称 单位工程管道总长度实际施工管道长度 管道规格/ / 长度 管道规格/ / 长度 管道规格/ / 长度 规格/ 数量 规格/ 数量 冷弯管 规格/ 长度 热煨 弯头规格/ 长度 套管规格/数量套管规格/长度 管道规格/数量管道规格/长度 公路 穿越 管道规格/数量 管

54、道规格/数量管道规格/长度 管道规格/数量管道规格/长度 穿跨越管道（ 本单位施工公 路、铁路、河 流、水塘、定 向钻） 河流、水 塘穿越 配重块规格/数量配重块规格/数量 管道规格/数量管道规格/数量 穿跨越管道（ 非本单位 施工） 管道规格/长度管道规格/长度 地下障碍穿越 固定 墩 站场名称 其 中 门站、调压站、阀室设计预 留管道长度 设计预留管道总长度 焊缝数量规格/数量规格/数量规格/数量 规格/长度规格/长度 自动焊 规格/长度规格/长度 规格/长度规格/长度 焊接方式 及长度 半自动焊 规格/长度规格/长度 起止（桩号） 站场名称 / 间 距 施工单位监理单位建设单位 记录人：

55、 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 管道安装施工记录管道安装施工记录 单位工程名称： 工程编号： 分部工程名称 施工承包商 位置（桩号+里程）管道走向示意图钢管规格管号防腐等级 单根管长 （m） 累计长度 （m） 焊口编号施工日期 备注： 机组长： 年 月 日 技术（质量）员： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 管道焊口统计表管道焊口统计表 单位工程名称： 工程编号： 焊接机组代号 起止桩号 （包括临时加桩） 焊口数量 （道） RT数量（ 道） UT数量（ 道） 返修口数（道）备 注 机组长： 年 月 日 技术（质量

56、）员： 年 月 日 技术负责人： 年 月 日 管道防腐补口、保温施工记录管道防腐补口、保温施工记录 单位工程名称： 工程编号： 施工承包商起止桩号 防腐材料工程数量 管道规格防腐、保温材料 防腐、保温施工材料、结构、等级、厚度： 施工方法及措施： 施工质量（执行标准、各部施工质量检查及有关数据结果）： 施工单位监理单位建设单位 机组长： 技术（质量）员： 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 防腐补口剥离强度试验记录表防腐补口剥离强度试验记录表 单位工程名称： 工程编号： 剥离强度N/cm 日 期试验区段 试验位置 （焊口编

57、号+ m） 试验宽度（cm ） 试验长度（ cm） 试验温度（ ） 对PE对光管对焊道 试验结果 施工单位监理单位建设单位 试验人： 技术（质量）员： 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 管道防腐绝缘层电火花检测记录管道防腐绝缘层电火花检测记录 单位工程名称： 工程编号： 检测区段区段(“桩号+里程”的起止点)防腐等级防腐层结构 检测部位设计要求检测电压（kV）现场实际检测电压（kV） 管道主体 补口 补伤 其他 检 测 结 果 漏点部位处理措施 复测结果 （填写“合格” ） 漏点部位处理措施 复测结果 （填写“合格” ）

58、 施工单位监理单位建设单位 检测人： 技术（质量）员： （公章） 年 月 日 监理工程师 （公章） 年 月 日 项目负责人 （公章） 年 月 日 管道埋深抽查记录管道埋深抽查记录 单位工程名称： 工程编号： 施工承包商 测点埋深（m） 抽查位置（桩号+相对长度） 设计实测 不合格点连 续长度（m） 处理措施结果确认 施工单位监理单位建设单位 技术（质量）员： 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 管道工程隐蔽检验记录管道工程隐蔽检验记录 单位工程名称： 工程编号： 起始桩号设计图号 管道规格材 质管道实长 隐蔽工程检查内容

59、焊口数量（道）防腐层结构类型防腐补口材料 检漏电压（KV）除锈方法、等级弯头数量（个） 弯管数量（个） 穿越地下光缆（个 ） 穿越地下管道（处 ） 细土回填粒径（mm） 原土回填粒径（mm ） 说明及平面简图： 施工单位监理单位建设单位 班（组）长 技术（质量）员： 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 管沟回填检查记录管沟回填检查记录 单位工程名称： 工程编号： 分部工程名称工程部位 检 查 内 容 起止区间（“桩号+长度”区 间） 细土回填情况二次回填情况 地貌恢复情况其他情况 检查意见： 施工单位监理单位建设单位 技术

60、（质量）员： 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 管道清管、测径记录管道清管、测径记录 单位工程名称： 工程编号： 施工承包商 桩区间管道规格 清管球（器）型号清管长度 m 测径仪型号测径板直径 mm 清管测径起止时间 至 h清管器速度 km/h 清 管 测 径 情 况 记 录 结 论 施工单位监理单位建设单位 技术（质量）员： 技术负责人： （公章） 年 月 日 监理工程师： （公章） 年 月 日 项目负责人： （公章） 年 月 日 管道压力试验记录管道压力试验记录 单位工程名称： 工程编号： 施工承包商 桩区间管道规格