中医内科中风2013-9-28

1、溶栓治疗适应证溶栓治疗适应证 A. 年年龄龄1880岁岁 B发病发病45h以内以内(rtPA) 或或6h内内(尿激酶尿激酶) C脑功能损害的体征持续脑功能损害的体征持续 存在超过存在超过1 h，且比较严重，且比较严重 D脑脑CT已排除颅内出血已排除颅内出血 且无早期大面积脑梗死影且无早期大面积脑梗死影 像学改变像学改变 E患者或家属签署知情同患者或家属签署知情同 意书意书 中华神经科杂志，2010，43（2）146-152 中 风 病 广州中医药大学内科教研室 褚庆民 教学要求教学要求： 1 .熟记中风的病名概念熟记中风的病名概念,证侯特征。证侯特征。 2.理解中风的病因病机。理解中风的病因病

2、机。 3.掌握中风的诊断掌握中风的诊断,鉴别诊断鉴别诊断,辩证要点辩证要点 及各证型的辩治。及各证型的辩治。 病名概念病名概念： 中风是由于阴阳失调中风是由于阴阳失调, , 气血逆乱，使风、火、痰、瘀气血逆乱，使风、火、痰、瘀 痹阻脑脉或血溢脑脉之外。痹阻脑脉或血溢脑脉之外。 临床以突然昏仆、半身不遂、临床以突然昏仆、半身不遂、 口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏口舌歪斜、语言不利、偏身麻木或不经昏 仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又仆而仅以歪僻不遂为主证的一种疾病。又 名名“卒中卒中” 源流： 、内经对中风的病因和临床 表现论述： 昏迷期：仆击、大厥、薄厥。 半身不遂期：偏枯、偏风、痱风

3、。 素问调经论“血之与气，并 走于上，则为大厥， 厥则暴死，气复返 则生，不返则死。” 素问生气通天论“阳气者 ，大怒则形气绝，而血菀于上，使 人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容 。汗出偏沮，使人偏枯。” 素问通评虚实论 “仆击、偏枯肥贵人 则膏粱之疾也。” 、张仲景金匮要略中风历 节病脉证并治首创首创中风的病名 及临证分类法，“邪在于络，肌 肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪 入于腑，即不识人； 邪入于脏，舌即难 言，口吐涎。” 、“唐宋”年代是对病因重新 认识的分水岭 唐宋以前：认为“正虚邪中”以 外风立论。 唐宋以后：以“内风”立论。 金元：刘河间：“心火暴甚” 李东垣：“正气自虚” 朱丹溪：“

4、湿痰生热” 王 履：“真中风”、“类中 风” 明代：张景岳：“内伤积损” 李中梓：“闭证、脱证” 清代：叶天士：“肝阳化风” 王清任：“气虚血瘀”创 立 补阳还五汤治疗偏瘫 。 晚清：张伯龙、张山雷、张锡纯 中西贯通，认识到中风是因年老 体衰，阴阳失调,气血逆乱，直充 犯脑。 范围 急性 脑血管病 缺血类 出血类 短暂性脑缺血发作 脑血栓形成 脑栓塞 脑出血 蛛网膜下腔出血 主症主症：神昏、半身不遂、神昏、半身不遂、 口舌歪斜、口舌歪斜、 言语謇涩或不语、言语謇涩或不语、 偏身麻木。偏身麻木。 兼症兼症：头痛、呕吐、头痛、呕吐、 烦躁、抽搐、痰多、烦躁、抽搐、痰多、 呃逆、二便失禁或呃逆、二便

5、失禁或 不通。不通。 【证候特征证候特征】 昏、瘫昏、瘫、喎、謇、麻喎、謇、麻 【病因病机病因病机】 气血亏虚气血亏虚瘀阻脑脉瘀阻脑脉 积损正衰积损正衰 （年老气虚（年老气虚) ) 肝肾阴虚肝肾阴虚阳亢风动阳亢风动 风气痰风气痰 烦劳过度烦劳过度阳气升张阳气升张阳化风动阳化风动 火血瘀火血瘀横窜经络横窜经络中中 五志化火五志化火心火暴盛心火暴盛 情志过极情志过极 相上互相上互蒙蔽清窍蒙蔽清窍风风 肝阳骤亢肝阳骤亢肝风暴动肝风暴动 饮食不节饮食不节 煽逆结煽逆结 脾失健运脾失健运痰浊内生痰浊内生痰热动风痰热动风 病机病机: : 虚虚（肝肾阴虚、气虚）（肝肾阴虚、气虚） 火火（肝火、心火）（肝火、

6、心火） 痰痰（风痰、湿痰）（风痰、湿痰） 风风（肝风）（肝风） 气气（气逆）（气逆） 血血（血瘀）（血瘀） 病性病性：本虚标实证，上盛下虚证。本虚标实证，上盛下虚证。 病位病位：脑、与肝、脾、心、肾有关。脑、与肝、脾、心、肾有关。 【诊诊 断断】 、临床表现：、临床表现： （1 1）中经络中经络： 口舌歪斜、口舌歪斜、 语言不利、半身不遂、语言不利、半身不遂、 偏身麻木。（四大主证）偏身麻木。（四大主证） （2 2）中脏腑：中脏腑： 神识昏蒙、神识昏蒙、 口舌歪斜、语言不利、半口舌歪斜、语言不利、半 身不遂、偏身麻木。身不遂、偏身麻木。 （五大主证）（五大主证） 、发病特点：、发病特点： 病发

7、突然，起病急骤，变化迅速。病发突然，起病急骤，变化迅速。 、发病前多有诱因，常有先兆症状。、发病前多有诱因，常有先兆症状。 、本病多发生在中老年人，老年尤多。、本病多发生在中老年人，老年尤多。 、头颅、脑脊液、眼底、头颅、脑脊液、眼底 检查。检查。 正常眼底 视神经乳头水肿 【鉴别诊断鉴别诊断】 、中风（中经络）与口僻的鉴别、中风（中经络）与口僻的鉴别。 中枢性面瘫 周围性面瘫 周围性面 瘫 周围性面瘫 周围性面瘫 、中风、中风（中脏腑）与厥证、痫病的鉴别（中脏腑）与厥证、痫病的鉴别 中脏腑中脏腑厥厥 证证痫痫 病病 同点同点突然昏倒，不省人事。突然昏倒，不省人事。 异点异点昏迷时间一昏迷时间

8、一 般较长，伴般较长，伴 口舌歪斜、口舌歪斜、 语言不利、语言不利、 半身不遂。半身不遂。 昏迷时间较昏迷时间较 短，醒后如短，醒后如 常人。常人。 醒后如常人醒后如常人 , , 发 作 时 有发 作 时 有 抽、叫、涎，抽、叫、涎， 有反复发作有反复发作 病史。病史。 、中风（中脏腑）与痉病的鉴别、中风（中脏腑）与痉病的鉴别 痉病痉病以四肢抽搐，项背强直，角弓以四肢抽搐，项背强直，角弓 反张为临床主证，反张为临床主证， 病发时可伴高热、病发时可伴高热、 神昏，但无口舌神昏，但无口舌 歪斜及肢体偏瘫。歪斜及肢体偏瘫。 、中风（中经络）与痿病的鉴别、中风（中经络）与痿病的鉴别 痿病痿病指肢体筋脉

9、弛缓，软弱无力，指肢体筋脉弛缓，软弱无力， 日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的日久不用而致肌肉萎缩或瘫痪的 病证。临床以病证。临床以 双下肢痿软无力双下肢痿软无力 多见，发病缓慢，多见，发病缓慢， 病程长。病程长。 【辩证论治辩证论治】 一、辨证要点一、辨证要点 、分期辨证：、分期辨证： （）（）急性期：急性期： 中经络发病后至周；中经络发病后至周； 中脏腑最长不超过个月。中脏腑最长不超过个月。 （）（）恢复期：恢复期：发病后周或发病后周或 个月至半年。个月至半年。 （）（）后遗症期后遗症期：半年以上。：半年以上。 急性期以急性期以标实证标实证为主，临床多见为主，临床多见 肝风、痰浊、瘀血、腑实证肝

10、风、痰浊、瘀血、腑实证。 恢复期、后遗症期以恢复期、后遗症期以本虚本虚为主，为主， 临床多见气虚、气阴两虚、临床多见气虚、气阴两虚、 肝肾阴虚证。亦可见肝肾阴虚证。亦可见 虚实虚实 夹杂证。夹杂证。 2. 察察神神 观察神志观察神志 观察瞳仁观察瞳仁 神清神清辨中经络，病位浅，病情轻度。辨中经络，病位浅，病情轻度。 神昧神昧辨中腑，辨中腑， 病位较深，病情中度。病位较深，病情中度。 神昏神昏辨中脏，病位深，病情重度。辨中脏，病位深，病情重度。 3、辨顺逆、辨顺逆 中经络中经络 中脏腑中脏腑 逆 若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强若神志昏愦，双侧瞳仁大小不等，项强 或抽或抽 搐搐 ，吐血，呃逆频

11、频，吐血，呃逆频频， 为病势逆转。为病势逆转。 顺 4 4、辨闭脱：、辨闭脱： 闭证闭证：牙关紧闭、口噤不开、牙关紧闭、口噤不开、 两手握固、肢体强痉、大小便闭。两手握固、肢体强痉、大小便闭。 昏、瘫、痉（噤）、闭。昏、瘫、痉（噤）、闭。 脱证脱证：目合口开、目合口开、 鼻鼾息微、手撒肢软、鼻鼾息微、手撒肢软、 二便自遗、汗出肢冷、二便自遗、汗出肢冷、 脉微细欲绝。脉微细欲绝。 闭证闭证 脱证脱证 愦、瘫、软、开、遗愦、瘫、软、开、遗 恢复期、后遗症期恢复期、后遗症期：扶正祛邪。：扶正祛邪。 益气活血，滋养肝肾，益气活血，滋养肝肾， 育阴熄风。育阴熄风。 二、治疗原则二、治疗原则 急性期急性期

12、：治标祛邪：治标祛邪 中经络：平肝熄风中经络：平肝熄风, ,清热涤痰清热涤痰, ,活血活血 通络、通腑泻热。通络、通腑泻热。 中脏腑：闭证中脏腑：闭证 醒神开窍，涤醒神开窍，涤 痰、熄风、通腑。痰、熄风、通腑。 脱证脱证 扶正固脱、扶正固脱、 救阴回阳。救阴回阳。 三、分证论治三、分证论治 （一）中经络（一）中经络 1 1、风阳上扰、风阳上扰 主症：四大主症肝火症脉主症：四大主症肝火症脉 治法：平肝泻火通络治法：平肝泻火通络 方药：天麻勾藤饮方药：天麻勾藤饮 杂病证治新义 天麻、钩藤、生石决明、川牛膝、 杜仲、黄芩 、 桅子、益母草、 朱茯神、 夜交藤。 2 2、风痰阻络、风痰阻络 主症：四大

13、主症痰瘀症脉主症：四大主症痰瘀症脉 治法：化痰熄风通络治法：化痰熄风通络 方药：半夏白术天麻汤方药：半夏白术天麻汤 ( 法半夏、茯苓、白术、橘红、 甘草、天麻、生姜、大枣、 酒大黄。) 、痰热腑实痰热腑实 主症：四大主症腑实症脉主症：四大主症腑实症脉 ( (便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑）便秘、舌红苔黄腻、脉弦滑） 治法：通腑泄热化痰治法：通腑泄热化痰 方药：星蒌承气汤方药：星蒌承气汤 ( 生大黄、芒硝、栝蒌、胆南星 ) 、气虚血瘀气虚血瘀 主症：四大主症气虚血瘀症脉主症：四大主症气虚血瘀症脉 治法：益气活血通络治法：益气活血通络 方药：补阳还五汤方药：补阳还五汤医林改错 ( 黄芪、赤芍、川芎、 桃

14、仁、红花、地龙、归尾 ) 、阴虚风动、阴虚风动 主症：四大主症肝肾阴虚症脉主症：四大主症肝肾阴虚症脉 ( (头晕头痛、耳鸣目眩、头晕头痛、耳鸣目眩、 腰酸腿软腰酸腿软) ) 治法：滋养肝肾，潜阳熄风治法：滋养肝肾，潜阳熄风 方药：镇肝熄风汤方药：镇肝熄风汤医学衷中参西录 （ 生龙骨、生牡蛎、代赭石、怀牛膝、龟版、 白芍、玄参、天冬、川楝子、麦芽、茵陈篙 甘草 ） ( (二二) )中脏腑中脏腑 1.1.痰火闭窍痰火闭窍 阳闭阳闭：五大主症闭证共证：五大主症闭证共证 痰热症痰热症（鼻鼾痰鸣，项背身热，烦躁，便秘） 治法：清热涤痰，醒神开窍、治法：清热涤痰，醒神开窍、 方药：方药： 安宫牛黄丸安宫牛

15、黄丸 羚羊角汤羚羊角汤通俗伤寒论 （ 羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、生地、 白芍、竹茹、川贝、茯神、甘草。） 2 2、痰湿蒙蔽心神、痰湿蒙蔽心神 阴闭阴闭：五大主症痰湿症：五大主症痰湿症（面白唇暗，静卧 不烦，肢软，四肢不温，痰涎壅盛） 治法：燥湿化痰，醒神开窍治法：燥湿化痰，醒神开窍 方药：苏合香丸方药：苏合香丸 涤痰汤涤痰汤济生方 （ 法半夏、陈皮、茯苓、胆南星、竹茹、 人参、石菖蒲、 枳实、甘草、生姜。） 脱证脱证 元气衰败：元气衰败：五大主症五脏败绝症候五大主症五脏败绝症候 治法：益气回阳、扶正固脱治法：益气回阳、扶正固脱 方药：参附汤合生脉散方药：参附汤合生脉散校注妇人良方 （ 人参、熟

16、附子、生姜、大枣、麦冬、五味 子。） 1 、半身不遂半身不遂 主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜，主症：偏瘫，肢软，肢麻，口舌喎斜， 兼症：气虚血瘀症脉兼症：气虚血瘀症脉 治法：益气活血通络治法：益气活血通络 方药：补阳还五汤方药：补阳还五汤医林改错 后遗症后遗症 主症：言语謇涩或失语；主症：言语謇涩或失语； 兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻兼症：口舌喎斜、流涎，偏瘫，肢麻 （痰阻舌窍症脉）（痰阻舌窍症脉） 治法：祛风化痰，宣窍通络治法：祛风化痰，宣窍通络 方药：解语丹方药：解语丹医学心悟 （白附子、石菖蒲、远志、天麻、全竭、 南星、羌活、木香、甘草。） 2 2 、语言不利、语言不利 【现代研究

17、进展现代研究进展】 、对中风病因病机的研究。、对中风病因病机的研究。 、对中风辩证论治的研究。、对中风辩证论治的研究。 （）通腑泻下法治疗急性期中风。（）通腑泻下法治疗急性期中风。 （）活血化瘀法治疗出血性中风。（）活血化瘀法治疗出血性中风。 病例分析病例分析1 1 某男，某男，6060岁。岁。 主诉：左侧肢体瘫痪、语言不连贯主诉：左侧肢体瘫痪、语言不连贯1010天。天。 病史：患者患病史：患者患“高血压病高血压病”1010余年，经常头痛失眠，心烦不安。余年，经常头痛失眠，心烦不安。 肢体有麻木感，一直服用降压药。肢体有麻木感，一直服用降压药。1010天前，出现左侧肢体麻木天前，出现左侧肢体麻

18、木 加重，随后完全不能活动，同时说话不清楚。喉中咯痰，口中加重，随后完全不能活动，同时说话不清楚。喉中咯痰，口中 粘，腹中胀满，粘，腹中胀满，5 5天未大便，头昏晕不爽。天未大便，头昏晕不爽。 检查：血压检查：血压205/180mmHg205/180mmHg，神志清楚，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。，神志清楚，舌红苔黄厚腻，脉弦滑。 头颅头颅CTCT示：右侧基底节区可见低密度灶。胆固醇示：右侧基底节区可见低密度灶。胆固醇8.8mmol/L8.8mmol/L， 甘油三酯甘油三酯4.5mmol/L4.5mmol/L。 病例分析病例分析2 2 某女，某女，5959岁。岁。 主诉：突然昏倒，神志不清，即来就诊（代诉）。主诉：突然昏倒，神志不清，即来就诊（代诉）。 病史：素有高血压，今日劳累后，突然昏倒，神病史：素有高血压，今日劳累后，突然昏倒，神 志不清，呕吐志不清，呕吐2 2次，急诊入院。次，急诊入院。 检查：肢体瘫痪，肢冷，汗出，小便失禁。舌紫检查：肢体瘫痪，肢冷，汗出，小便失禁。舌紫 暗苔白腻，脉沉微。左侧鼻唇沟变浅。脑暗苔白腻，脉沉微。左侧鼻唇沟变浅。脑CTCT示：示： 左颞叶区出血，左放射冠区腔隙性脑梗塞。心电左颞叶区出血，左放射冠区腔隙性脑梗塞。心电 图