股骨粗隆间骨折手术治疗的选择

1、股骨粗隆间骨折手术治疗的选择股骨粗隆间骨折手术治疗的选择 孙亮孙亮 安徽省马鞍山市中心医院安徽省马鞍山市中心医院 背景资料背景资料 股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，发病率居典型股骨粗隆间骨折是老年人常见的骨折之一，发病率居典型 的三大骨质疏松骨折之首（粗隆间骨折，脊柱压缩性骨折的三大骨质疏松骨折之首（粗隆间骨折，脊柱压缩性骨折 ，COLLES骨折）。文献报道老年髋部骨折占所有骨折的骨折）。文献报道老年髋部骨折占所有骨折的 41%，其中粗隆间骨折占，其中粗隆间骨折占21%。 Heini p,F,Franz T,Fankhauser.C,et al.Femoroplasty augmenta

2、tion of mechanical properties in the osteoporotic proximal femur:a biomechanical investiqation of PMMA reinforcement in cadaver bones .clin.Biomech,2004,19(5):506-512 郝光亮，郝永强，晏焕青等。老年髋部骨折的住院治疗费用分析。中国骨郝光亮，郝永强，晏焕青等。老年髋部骨折的住院治疗费用分析。中国骨 质疏松杂志，质疏松杂志，2008,14（3）：）：200-203 背景资料背景资料 背景资料背景资料 股骨粗隆间骨折治疗费用巨大，给社会

3、家庭带来巨大压力股骨粗隆间骨折治疗费用巨大，给社会家庭带来巨大压力 。美国每年大约发生。美国每年大约发生200,000例股骨粗隆间骨折，例股骨粗隆间骨折，1995年年 美国髋部骨折的直接治疗费用是美国髋部骨折的直接治疗费用是138亿美元。专家预测不久亿美元。专家预测不久 的将来，全球的将来，全球50%的髋部骨折将发生在亚洲，至的髋部骨折将发生在亚洲，至2050年发年发 病率将为现在的病率将为现在的2-3倍。倍。 Inger B.Schipper,Stephen Bresina,Dieter Wahl.Biomechanical Evalution of the Proximal Femoral

4、 Nail.Clinical Orthopaedics And Related Reseach,2002,405:277-286 Yih-Shiunn Lee,Hui-Ling Huang,Ting-Ying Lo.Dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures:a comparison of two fixation methods .International Orthopaedics(SICOT),2007,31:683- 688 背景资料背景资料 背景资料背景资料背景资料背景资料 背景资料背景资料背景资

5、料背景资料 Parker MJ,Handoll H H G,Bhargava A.Conservative versus operative treament for hip fractures in adults.Cochrane Database of Systematic Reviews,1998,1:cd000337 背景资料背景资料背景资料背景资料 背景资料背景资料治疗原则治疗原则 保守治疗并发症多，早期手术治疗已成为共识。保守治疗并发症多，早期手术治疗已成为共识。 治疗原则：治疗原则： 坚强固定坚强固定 早期下地早期下地 避免由长期卧床带来的各种并发症避免由长期卧床带来的各种并发症

6、 髓外固定系统髓外固定系统 髓外固定系统髓外固定系统 髓外固定相关并发症髓外固定相关并发症 髓内固定系统髓内固定系统 线性整合髓内钉线性整合髓内钉 髓内固定系统髓内固定系统 n力臂短，生物性能更好，稳定性更高，并发症更少（股骨头力臂短，生物性能更好，稳定性更高，并发症更少（股骨头 切出、内固定松动、断裂等）切出、内固定松动、断裂等） n后内侧骨性支撑要求较小后内侧骨性支撑要求较小 n欠稳定骨折欠稳定骨折 髓内固定相关并发症髓内固定相关并发症 术中锁钉处骨折术中锁钉处骨折 术中股骨近端骨折术中股骨近端骨折 骨折复位不满意骨折复位不满意 近端拉力螺钉切割、松动或退钉近端拉力螺钉切割、松动或退钉 骨

7、折延迟愈合或不愈合骨折延迟愈合或不愈合 假体置换假体置换 假体置换相关并发症假体置换相关并发症 大腿痛大腿痛 假体松动假体松动 人工髋关节脱位人工髋关节脱位 假体周围骨折假体周围骨折 异位骨化异位骨化 感染感染 背景资料背景资料前人研究前人研究 髓内固定相比髓外固定并发症都稍高，但无明显统计学差异髓内固定相比髓外固定并发症都稍高，但无明显统计学差异 Henry Wynn Jones,Philip Johnston,Martyn Parker.Are short femoral nails superior to the sliding hip screw ?A meta-analysis of

8、 24 studies involving 3,279 fractures.Internation Orthopaedics(SICOT),2006,30:69-78 背景资料背景资料前人研究前人研究 髓内固定的手术相关髓内固定的手术相关 并发症与再手术率较并发症与再手术率较 高高 两者的切割、感染、两者的切割、感染、 不愈合、死亡率方面不愈合、死亡率方面 没有明显差异没有明显差异 Parker MJ,Handoll HH.Gamma and other cephalocondylic intramedullary nails versus extramedullary implants fo

9、r extracapsular hip fractures in adults.Cochrane Database Syst REV,2005,4:CD000093 背景资料背景资料前人研究前人研究 Brian Aros不推荐髓内钉常规用于所有粗隆间骨不推荐髓内钉常规用于所有粗隆间骨 折患者折患者 Brian Aros,Anna N.A.Tosteson,Daniel J.Gottlieb,et al.Is a Sliding Hip Screw or 1M Nail the Preferred Implant for Intertrochanteric Fracture Fixation?C

10、lin Orthop Relat Res,2008,466:2827-2832 背景资料背景资料前人研究前人研究 Kregor P J,Obremskey WT,Kreder HJ, et al.Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group.Unstable pertrochanteric femoral fractyres.J Orthop Trauma,2005,19:63-6 背景资料背景资料前人研究前人研究 髓内钉与髓内钉与DHS比较比较 年龄小年龄小 P=0.001 出血多出血多 P=0.001 术中出血多术中出血多 P=0.006

11、引流多引流多 P=0.019 住院长住院长 P=0.023 下地晚下地晚 P=0.002 Harris评分评分 P=0.841 加权年龄后加权年龄后 P=0.207 背景资料背景资料前人研究前人研究 结论：髓内固定系统对于稳定型股骨粗隆结论：髓内固定系统对于稳定型股骨粗隆 间骨折是不推荐使用的，对于不稳定型股间骨折是不推荐使用的，对于不稳定型股 骨粗隆间骨折相比髓外固定也无明显优势骨粗隆间骨折相比髓外固定也无明显优势 ，但对于反斜型骨折以及横行骨折髓内固，但对于反斜型骨折以及横行骨折髓内固 定相比髓外固定可能有一定优势。但这些定相比髓外固定可能有一定优势。但这些 结论尚需要大规模临床随机对照试

12、验验证结论尚需要大规模临床随机对照试验验证 。 背景资料背景资料前人研究前人研究 Shin-Yoon Kim,Yong-Goo Kim,Jun-Kyung Hwang.Cementless Calcar-Replacement Hemiarthroplasty Compared with Intramedullary Fixation of Unstable Intertrochanteric Fractures.A Prospective,Randomized Study.J Bone Joint Surg Am,2005,87:2186-2192 Vassiliki V.Papakonst

13、antinou,Kassiani D.Gkolfinopoulou,Olga Ch.Siskou,et al.Extracapsular hip fracture management :Cost-consequences analysis of two alternative operative methods.International Journal of Technology Assesment in Heath Care,2008,24(2):221-227 背景资料背景资料前人研究前人研究 Kaplan K,Miyamoto K,Levine BR,Eaol KA,Zuckerma

14、n.Surgical management of hip fractures:an evidence-based review of the literature. ：intertrochanteric fractures.J Am acad Orthop surg.2008 Nov ;16(11):665-73 前人研究前人研究 DHS与股骨头置换比较与股骨头置换比较 在加权年龄后在加权年龄后Harris评分存在评分存在 差异（差异（P0.001） 加权加权Singh指数后，无统计学差指数后，无统计学差 异（异（P=0.461） 多因素协方差分析示多因素协方差分析示P=0.912 前人研究前

15、人研究 PFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较 年龄年龄 P=0.097 Harris评分评分 P=0.003 前人研究前人研究 PFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较 股骨头置换的唯一优势股骨头置换的唯一优势 下地时间早下地时间早 内科并存病内科并存病 PFNA组稍高组稍高 （P=0.164） 住院期间并发症住院期间并发症 PFNA组稍少组稍少 （P=0.509） 前人研究前人研究 PFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较 行走助行器评分行走助行器评分 P=0.001 行走距离评分行走距离评分 P=0.002 前人研究前人研究 PFNA与股骨头置换比较与股骨头置换比较 年龄无差别的情况下

16、，年龄无差别的情况下，PFNA出血少、引流少、出血少、引流少、Harris功能评分高功能评分高 股骨头置换唯一的优势是股骨头置换唯一的优势是术后下地时间早术后下地时间早，但却未能改善预后，但却未能改善预后 PFNA对于高龄与严重骨质疏松的患者仍能取得良好的治疗效果对于高龄与严重骨质疏松的患者仍能取得良好的治疗效果 结论结论 稳定的股骨粗隆间骨折选用髓外固定稳定的股骨粗隆间骨折选用髓外固定 不稳定的股骨粗隆间骨折应用髓内固定不稳定的股骨粗隆间骨折应用髓内固定 在年龄无差别的情况下在年龄无差别的情况下 髓外、髓内固定出血少，引流少，髓外、髓内固定出血少，引流少，Harris功能评分功能评分 高高 假体置换手术时间长，出血少，输血多，住院费用假体置换手术时间长，出血少，输血多，住院费用 高，死亡率高，唯一的优势是术后下地时间早，但却高，死亡率高，唯一的优势是术后下地时间早，但却 未能相应的降低死亡率与并发症，