腹水的诊断以鉴别诊断(吐血总结)

1、第一部分：腹水的定义第一部分：腹水的定义 n正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有50ml50ml液体，在肠曲间液体，在肠曲间 及肠道蠕动时起润滑作用及肠道蠕动时起润滑作用 n任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积，任何病理状态下导致的腹腔液体的聚积， 超过超过 200200ml ml 时称为腹水时称为腹水 n可视为一种特殊形式的水肿可视为一种特殊形式的水肿 其他病变包括其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等综合征，心脏病，肾病等 肝硬化肝硬化肿瘤肿瘤结核结核其他其他 一、体格检查：一、体格检查： n移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游移动性浊音是检测有无腹水

2、简便而又重要的检测手段，当腹腔内游 离腹水在离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。以上时，即可查出移动性浊音。 n肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为的腹水，亦称为 水坑征（水坑征（puddle sign）。）。 nB型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左左 右液体即可探察出。右液体即可探察出。 二、原发病体征二、原发病体征 n肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩 张、黄疸

3、、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征； n结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部 包块或肠粘连、肠梗阻表现；包块或肠粘连、肠梗阻表现； n右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和 肝颈静脉回流征阳性；肝颈静脉回流征阳性； n Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲 张和肝脏肿大的体征。张和肝脏肿大的体征。 n 第二部分：腹水的实验室分类第

4、二部分：腹水的实验室分类 l渗出性、漏出性渗出性、漏出性 l外观：乳糜性、血性、化脓性、浆液性、外观：乳糜性、血性、化脓性、浆液性、 胆汁性胆汁性 1.驱使血管内驱使血管内 液体向外滤出液体向外滤出 的力量是有效的力量是有效 流体静压；流体静压； 2.促使液体回促使液体回 流至毛细血管流至毛细血管 内的力量是有内的力量是有 效胶体渗透压；效胶体渗透压； 3.淋巴回流淋巴回流 分类一：分类一：“渗出液渗出液” 和和 “漏出液漏出液” 鉴别要点鉴别要点漏出液漏出液渗出液渗出液 原因原因非炎症所致非炎症所致(门脉高压、门脉高压、 心源性心源性) 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激炎症、肿瘤、化学或物理性刺

5、激 外观外观淡黄，浆液性淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等不定，可为血性、脓性、乳糜性等 透明度透明度透明或微浊透明或微浊多混浊多混浊 比重比重低于低于1.018高于高于1.018 凝固凝固不自凝不自凝能自凝能自凝 粘蛋白定性粘蛋白定性阴性阴性阳性阳性 蛋白定量蛋白定量 30g/l 葡萄糖定量葡萄糖定量与血糖相近与血糖相近常低于血糖水平常低于血糖水平 细胞计数细胞计数常常 25g/L 25g/L 0.5， 2.胸腔积液 胸腔积液LDH/血清血清LDH0.6， 3.胸腔积液 胸腔积液LDH200U/L A、 、Light标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但标准对于判断渗

6、出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但 如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到如果将这个标准套用到腹腔积液中，其准确率只有不到60%。 B、腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅、腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅 56%76%56%76%。 C、腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因、腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因 是其易受多种因素的影响：是其易受多种因素的影响： HoefsHoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清白蛋白、 血清球蛋白及门脉压力。血清球

7、蛋白及门脉压力。 血清血清- -腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度 (Serum-Ascites Albumin Gradient, SAAG） 方法二方法二 SAAGSAAG的概念的概念 n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度 SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白 cSAAG=0.016（血清球蛋白（血清球蛋白 + 25） SAAG【校正公式校正公式】 n腹水、血清总蛋白比值腹水、血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清总蛋白血清总蛋白 n以以SAAG SAAG 11.1g/L11.1g/L认为存在门脉压认为存在门脉压 梯度梯度 11.1g/L11.1g/L为非门脉高压，相关性好

8、（为非门脉高压，相关性好（r=0.73r=0.73），）， 准确性可达准确性可达97%97% 1.SAAG的理论基础的理论基础 nStarling曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血曾提出：水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血 清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。清蛋白含量之差可以反映相应的毛细血管之间静水压梯度。 n按照按照Starling的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的理论，在所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间 的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也应该相应升高，的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也

9、应该相应升高， 而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过而白蛋白是构成血清及腹水的最主要的成分，所以可以通过SAAG间接反间接反 映门脉压力。映门脉压力。 nHoefs的研究也验证了此理论，他发现了的研究也验证了此理论，他发现了SAAG与门脉压力呈正相关与门脉压力呈正相关 （r=0.73，P0.0001）。）。SAAG越高，说明门脉压就越高。同一患者越高，说明门脉压就越高。同一患者 的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用的门脉压力是保持稳定的，所以在患者摄入含盐食物，输白蛋白及使用 利尿剂或治疗性腹穿前后，利尿剂或治疗性腹穿前后，SAAG没有或仅有极其细微的

10、改变。没有或仅有极其细微的改变。 以腹水的以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病分类为鉴别标准的常见疾病 高梯度腹水高梯度腹水 低梯度腹水低梯度腹水 肝硬化肝硬化 腹膜转移癌腹膜转移癌 酒精性肝炎酒精性肝炎 结核性腹膜炎结核性腹膜炎 心源性腹水心源性腹水 胰源性腹水胰源性腹水 “混合性混合性”腹水腹水 肠梗阻或肠梗塞肠梗阻或肠梗塞 肝癌（原发或转移）肝癌（原发或转移） 胆汁性腹水胆汁性腹水 暴发性肝衰竭暴发性肝衰竭 肾病综合征肾病综合征 Budd-Chiari综合征综合征 手术后的淋巴管漏手术后的淋巴管漏 门静脉血栓形成门静脉血栓形成 结缔组织病引起的浆膜炎结缔组织病引起的浆膜炎 粘液性水肿

11、粘液性水肿 肝小静脉闭锁病肝小静脉闭锁病 妊娠脂肪肝妊娠脂肪肝 1.1.诊断门脉高压诊断门脉高压：SAAG11g/lSAAG11g/l适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性适用于各种原因导致的门脉高压，敏感性 94-97% 94-97% ，特异性，特异性91%91%，准确性，准确性92-100%92-100%。 2. 2.诊断腹腔恶性肿瘤诊断腹腔恶性肿瘤：SAAG11g/lSAAG11g/l诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为诊断腹腔恶性肿瘤的敏感性为6293%6293%， 特异性特异性9899%9899%，有效率，有效率9090.2%9090.2%。SAAG=7.8SAAG=7.84.1g/l 4.1g

12、/l 3. 3.诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎： SAAG11g/lSAAG11g/l诊断结核性腹膜炎诊断结核性腹膜炎的敏感性的敏感性100%100%。 SAAG=4.5SAAG=4.52.2g/l2.2g/l SAAG测定的注意事项测定的注意事项 1 1、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时；、血清和腹水标本的采集应在同一日，最好在同一时； 2 2、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致、低血压或休克时，门静脉压降低，可导致SAAGSAAG值减小；值减小； 3 3、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值、腹水脂质可能影响白蛋白检测值，因此乳糜腹水可能出现假的高值

13、4 4、当、当SAAGSAAG在临界值（在临界值（11g/L11g/L）左右时，有时需要重复测定确认测定值）左右时，有时需要重复测定确认测定值 5 5、球蛋白也是血清渗透压的组成部分、球蛋白也是血清渗透压的组成部分, ,对会造成影响对会造成影响, ,当球蛋白在当球蛋白在 30305050/ /范围内范围内, ,才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力才能较准确地反映渗透压梯度及门脉压力, ,如如 果血清球蛋白果血清球蛋白305050/ /, ,则需使用经球蛋白校正的才能则需使用经球蛋白校正的才能 可引起正确反映门脉压力可引起正确反映门脉压力, ,公式为公式为: :校正的校正的=0.016=0.01

14、6 血清球蛋白血清球蛋白 ( (/ /)+25)+25。 认识与体会认识与体会 1 1、SAAGSAAG分类方法适应于血清白蛋白浓度在分类方法适应于血清白蛋白浓度在 20g/L 20g/L 的情况，的情况， 白蛋白太低，使分类的诊断意义受限白蛋白太低，使分类的诊断意义受限 2 2、腹水白蛋白浓度大于、腹水白蛋白浓度大于20g/L20g/L时，即使是门静脉高压原因的腹水，时，即使是门静脉高压原因的腹水， 其其SAAGSAAG也可能低于也可能低于11g/L11g/L 由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用由于腹水的渗出液漏出液分类方法在腹水的鉴别诊断方面作用 非常有限，而近年来非常

15、有限，而近年来SAAGSAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯在腹水鉴别诊断中的作用得到充分的肯 定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，而代之以高定，许多学者建议渗出液漏出液的分类应予摒弃，而代之以高 低低SAAGSAAG梯度的分类方法梯度的分类方法1,21,2。 分类二、外观分类二、外观 n乳糜性乳糜性 n由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔 所致所致 n病因：恶性肿瘤，病因：恶性肿瘤， 特特 别是淋巴瘤、腹部手别是淋巴瘤、腹部手 术、损伤、丝虫病、术、损伤、丝虫病、 先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张 n乳糜样乳糜样 n由于脓细胞变性坏死由于脓细胞变性坏死 所致所致 n病因：病因：

16、TB 腹膜癌腹膜癌 1 1、乳糜腹水、乳糜腹水 n 乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹乳糜性腹水是指乳状或奶油状的乳白色腹 腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴腔渗液，富含甘油三酯，是胸内和肠道淋巴 液进入腹腔所致。其形成与淋巴系统破坏有液进入腹腔所致。其形成与淋巴系统破坏有 关。关。 乳糜池位于第乳糜池位于第1 1、2 2腰椎体水平，也腰椎体水平，也 可在肾蒂水平，腹主动脉和腔静脉可在肾蒂水平，腹主动脉和腔静脉 背侧近中线的一个扩张、不规则的背侧近中线的一个扩张、不规则的 囊状结构中。其接受的淋巴液来自囊状结构中。其接受的淋巴液来自 两下肢的左右腰淋巴干和一支肠淋两下肢的左右腰淋巴干和一

17、支肠淋 巴干。在腹主动脉的右后方上通过巴干。在腹主动脉的右后方上通过 主动脉裂孔进入胸部成为胸导管。主动脉裂孔进入胸部成为胸导管。 70%70%的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋的人肠淋巴干在左肾蒂汇入腰淋 巴干，肠淋巴干由小肠系膜淋巴管巴干，肠淋巴干由小肠系膜淋巴管 汇合而成，走形在肠系膜上的动脉汇合而成，走形在肠系膜上的动脉 附近。在胰腺下缘肠系膜上动脉穿附近。在胰腺下缘肠系膜上动脉穿 出处的左侧可见肠淋巴管。出处的左侧可见肠淋巴管。 任何原因损伤肠淋巴管、淋巴干、任何原因损伤肠淋巴管、淋巴干、 乳糜池可形成乳糜性腹水。乳糜池可形成乳糜性腹水。 n主要见于各种病变累及大淋巴管主要见于各种病变累及

18、大淋巴管 1.原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴原发性淋巴管疾病：儿童中多见。常见淋巴系统某处闭锁或狭窄、肠系膜淋巴 干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性干或乳糜池裂隙、肠淋巴管扩张等。包括原发性淋巴管扩张症、原发性淋巴性 水肿、淋巴管瘤等。水肿、淋巴管瘤等。 2.继发性淋巴管疾病继发性淋巴管疾病 1）损伤性因素：手术、外伤）损伤性因素：手术、外伤 2）阻塞性因素：）阻塞性因素： 腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等）腔内阻塞（丝虫病、结核病、平滑肌瘤、淋巴瘤、急性早幼粒细胞白血病等） 腔外压迫阻塞

19、（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等）腔外压迫阻塞（肝硬化、胃癌、肝癌、胰腺癌、原发性脾脏恶性肿瘤等） 3）炎症因素：胰腺炎、结核病、）炎症因素：胰腺炎、结核病、SLE、腹部放疗等、腹部放疗等 4）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、）其他：原因不明（如部分肾病综合征合并乳糜性腹水，可能与低蛋白血症、 胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有胃肠道黏膜和黏膜下水肿、肠壁淋巴管通透性增加从而导致乳糜微粒的渗出有 关。）关。） 恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中恶性肿瘤是乳糜性腹水最常见病因，其中50%为淋巴瘤；为淋巴瘤；

20、0.5%的肝硬化腹水为乳糜性腹水的肝硬化腹水为乳糜性腹水 n实验室检查特点：实验室检查特点： 1、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层、外观呈乳白色，静置后分三层，上层呈乳状，中间如水样，下层 为白色沉淀；为白色沉淀； n2、呈碱性，比重、呈碱性，比重1.012， SAAG较低；较低； n3、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹、乙醚试验阳性（加入乙醚后腹水变清），苏丹染色有脂肪球；染色有脂肪球； n4、腹水中甘油三酯、腹水中甘油三酯2.2mmol/L（200mg/dL），是血浆的），是血浆的2-8倍，倍， 这是诊断的主要指标。这是诊断的主要指标。 n 假性乳糜性腹水假

21、性乳糜性腹水是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致是由于细菌性腹膜炎或肿瘤引起细胞破坏，从而导致 腹水浑浊呈乳糜样腹水浑浊呈乳糜样 。 假性乳糜性腹水比重假性乳糜性腹水比重1.01.0， 良性腹水多良性腹水多1.0 (1.0 (正常正常CEA15ng/ml)CEA11g/Lg/L 11g/L 白细胞及分类白细胞及分类 750/mm750/mm3 3 N 50% 50% 300/mm3 3 N 50% N 75% 75% 15% 20%50% 20%50% 均为阴性均为阴性 腹水细胞计数腹水细胞计数 nPMN(PMN(多形核白细胞多形核白细胞) )计数大于计数大于250/mm250/mm

22、3 3就高度就高度 怀疑是怀疑是SBPSBP，是开始经验性抗菌治疗的指征，是开始经验性抗菌治疗的指征 n虽然腹水中虽然腹水中PMNPMN计数大于计数大于500/mm500/mm3 3对诊断对诊断SBPSBP 的特异性更强，但可能将漏诊少数的特异性更强，但可能将漏诊少数PMNPMN在在 250500/mm250500/mm3 3的的SBPSBP患者患者 n腹水腹水PMNPMN小于小于250/mm250/mm3 3则可排除则可排除SBPSBP 自发性细菌性腹膜炎自发性细菌性腹膜炎 n发生率：发生率：10-27%10-27% n腹水蛋白浓度低于腹水蛋白浓度低于10g/L10g/L，SBPSBP危险性增加危险性增加 n临床表现：临床表现： 腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征腹水骤增、肝性脑病，可以无腹膜炎体征 n对感染反应差对感染反应差体温不升体温不升 n脾功能亢进脾功能亢进白细胞不高白细胞不高 n腹水性质：介于漏出液与渗出液之间腹水性质：介于漏出液与渗出液之间 n腹水细菌培养腹水细菌培养 细菌学细菌学 nSBPSBP的致病菌的致病菌4747为大肠杆菌，链球为大肠杆菌，链球 菌属占菌属占1919，克雷白菌属或其它革兰，克雷白菌属或其它革兰 氏阴性肠菌占氏阴性肠菌占2626。厌氧菌一般不引。厌氧菌一般不引 起起SBPSBP n血培养与腹水培养为同种致病菌的占血培养与腹水培养为同种致病菌的