内科护理心脏评估

1、胸部评估 复 习 心脏评估内容及顺序心脏评估内容及顺序： 视：视：心前区外形，心尖搏动 触：触：心前区搏动，震颤，心包摩擦感 叩：叩：心浊音界 听：听： 心尖搏动的部位及范围？ 心脏浊音区呈靴形心脏浊音区呈靴形? 心脏浊音界区呈梨形心脏浊音界区呈梨形 ? 导 入 听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法 之一。心音、心律等变化往往是心脏疾病 最早出现的体征。 举 例 听诊时能发现 心尖部的隆隆样舒张期杂音 二尖瓣狭窄 当护士听到舒张期奔马律的时候，就像 病人在呼唤：“快来救我！” 主要内容 一、听诊前的准备 二、听诊的部位、顺序、方法 三、听诊的内容： 心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 教

2、学目标 知识目标： 1.能知晓心脏各瓣膜听诊区位置，心脏听 诊内容。 2.说出正常人心率、心律、心音表现。期 前收缩、心房颤动的听诊特点，舒张期奔 马律的概念。 3.能理解心脏杂音产生的机制和分析要点。 教学目标 技能目标： 1.能指出心脏各瓣膜听诊区部位，确认正 常心率、心律、心音。 2.对期前收缩、心房颤动、舒张期奔马律、 心脏杂音能初步识别。 一、听诊前的准备 (补充） 环境要求：环境要求：安静、温暖、私密，光线最好源于左侧 被评估者的准备：被评估者的准备：卧位或坐位，充分暴露胸部 评估者的准备：评估者的准备：仪表整洁、沟通、态度、关心、 关爱、专业的自信等 听听 诊诊 心脏各瓣膜瓣膜开

3、放与关闭 时所产生的声音传导至体表体表 最易听清最易听清的部位称心脏瓣膜 听诊区，与其解剖部位不完 全一致。 心瓣膜听诊区为 四个瓣膜 五个区五个区。 听听 诊诊 二、心脏瓣膜听诊区、二、心脏瓣膜听诊区、 听诊顺序听诊顺序 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区（二尖瓣区（M M）：）：位于心尖搏动最强点，又称心尖区； 肺动脉瓣区（肺动脉瓣区（P P）：）：在胸骨左缘第2肋间； 主动脉瓣区（主动脉瓣区（A A）：）：位于胸骨右缘第2肋间； 主动脉瓣第二听诊区（主动脉瓣第二听诊区（E E）：）：在胸骨左缘第3肋间； 三尖瓣区（三尖瓣区（T T）：）：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。 听听

4、 诊诊 听听 诊诊 听诊顺序听诊顺序 逆时针顺序逆时针顺序 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣听诊区 主动脉瓣第二听诊区 三尖瓣区 听听 诊诊 三、听诊内容三、听诊内容 心率、心律、心音和额外心音、杂音及心包摩擦音。 正常心律激动发自窦房结，节律规则。 成人心率60100次/分。 成人心率超过100次/分者称为心动过速。正常人正常人见于运动或情绪 激昂时，病理情况下病理情况下，见于发热、贫血、甲亢、心力衰竭等。 心率少于60次/分称心动过缓，可见于运动员或强体力劳动者。病病 理情况下理情况下，常由于迷走神经兴奋性加强，如黄疸、颅内压增高等。 听听 诊诊 1.1.心率心率： 2.2.心律：心律：指心

5、脏搏动的节律。 听诊能发现的最常见的心律失常最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。 (1)(1)期前收缩：期前收缩：是指在规则心律基础上提前出现的一次心跳。 其后有一较长的间隙（代偿间隙）。 听诊特点为：听诊特点为： 心音提前出现，其后有一较长间歇； 提前出现的那一次心跳第一心音增强，第二音减弱。 听听 诊诊听听 诊诊 听听 诊诊 临床意义：临床意义：若频繁发作可见于冠心病、风心 病、心肌炎及药物中毒（洋地黄、锑剂）等 点金棒点金棒绝对不规则绝对不规则-没有规律没有规律 (2)(2)心房颤动：心房颤动： 是由于心房内异位节律点发出异位冲动产生的多个折返所致。 听诊特点为：听诊特点为： 心律绝对

6、不规则 第一心音强弱不等 心率大于脉率(脉搏短绌) 临床意义：临床意义：见于二甲冠见于二甲冠。 听听 诊诊 3. 3. 心音：心音： （1 1）分类：）分类： 心音有四个，按其出现的先后依次命名为心音有四个，按其出现的先后依次命名为 S1S1、 S2S2、S3S3、和、和S4S4。 听听 诊诊 （2 2）产生机制：）产生机制： (1)(1)第一心音（第一心音（S1):S1):标志着心室收缩期的开始。标志着心室收缩期的开始。 (2)(2)第二心音第二心音(S2)(S2)：标志着心室舒张期的开始。标志着心室舒张期的开始。为关前门(主 动脉瓣和肺动脉瓣)的声音。 第三心音第三心音(S3):(S3):

7、出现在心室舒张早期,第二心音之后0.12 0.18S,其产生与心室充盈有关,部分青少年可闻及. 第四心音第四心音(S4):(S4):一般不易听到,听到者多为病理性. 听听 诊诊 （3) 3) 心音特点心音特点 听听 诊诊 第一心音：第一心音：低、响、钝、长 与心尖搏动同时出现，心尖部听诊最清晰。 第二心音：第二心音：高、低、脆、短 在心尖搏动之后出现；心底部听诊最清楚。 听听 诊诊 正确的区分了正确的区分了S1S1和和S2S2之之 后，才能判定心脏收缩期和后，才能判定心脏收缩期和 舒张期，确定异常心音或杂舒张期，确定异常心音或杂 音出现的时期。音出现的时期。 标志标志 机制：机制： 瓣膜起源瓣

8、膜起源 学说学说 特特 点点 音音 调调 强强 度度 性质性质 历时历时 心尖心尖 搏动搏动 最响部最响部 位位 S1S1 心室收心室收 缩开始缩开始 二、三尖瓣二、三尖瓣 关闭关闭 较较 低低 较较 响响 较钝较钝 较长较长 0.1s0.1s 同时同时 心尖部心尖部 S2S2 心室舒心室舒 张开始张开始 主、肺动脉主、肺动脉 瓣关闭瓣关闭 较较 高高 较较S S1 1 低低 较较S S1 1 清脆清脆 较短较短 0.08s0.08s 之后之后 心底部心底部 心音比较心音比较 （4 4）心音改变及临床意义）心音改变及临床意义 强度改变强度改变 心音性质改变心音性质改变 心音分裂心音分裂 听听

9、诊诊 S1S1增强增强: : 心音强度改变意义心音强度改变意义 运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄等。 S1S1减弱减弱: : 心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全 S1S1强弱不等：强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞 心音强度改变意义心音强度改变意义 A2A2增强：增强：高血压病、主动脉粥样硬化 A2A2减弱减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全 心音强度改变意义心音强度改变意义 P2P2增强：增强：肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、 室间隔缺损、动脉导管未闭等。 P2P2减弱减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。 心音强度改变意义心音强度改变意义 心音强度改变意义心音强度改变意义 S1S1、S2

10、S2同时改变：同时改变： S1、S2同时增强增强见于心脏活动增强时，如劳 动、情绪波动、贫血等。 S1、S2同时减弱减弱见于肺气肿、休克、心肌严 重受损、心包积液等。 同时增强主要见于心外因素;同时增弱既可以见于心 外因素，更多的见于心脏因素。 点金棒点金棒 S1S1增强增强: :运动、情绪激动、发热、贫血、甲亢、二尖瓣狭窄等。 S1S1减弱减弱: :心衰、心肌梗死、二尖瓣关闭不全 S1S1强弱不等：强弱不等：房颤、完全性房室传导阻滞 A2A2增强：增强：高血压病、主动脉粥样硬化 A2A2减弱减弱：低血压、主动脉瓣狭窄和关闭不全 P2P2增强：增强：肺心病、二尖瓣狭窄、左心功能不全、左至右分流

11、的 先天性心脏病（如室间隔缺损、动脉导管未闭） P2P2减弱减弱：肺动脉瓣狭窄或关闭不全。 S1S1、 S2S2同时增强：同时增强： S1S1、 S2S2同时减弱：同时减弱： 心音强度改变意义心音强度改变意义 S1、S2性质相似，时间几乎相等，此时听诊S 酷似钟摆的“滴答”声，称为钟摆律。 如钟摆律时心率超过120次分钟，酷似胎儿 心音，称为胎心律胎心律。可见于大面积急性心肌大面积急性心肌 梗死、重症心肌炎梗死、重症心肌炎等。 心音性质改变心音性质改变 钟摆律钟摆律 概念概念：听诊时出现一个心音分成两个心音，称为心 音分裂。 临床意义：临床意义： 第一心音分裂，生理情况下，偶见于儿童与青年。病

12、理情况 下，见于肺动脉高压、右束支传导阻滞。 第二心音分裂，生理情况下，多见于健康儿童及青年。在病 理情况下见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。 心音分裂心音分裂 4.4.额外心音额外心音 正常心音之外出现的病理性附加音，与心脏杂音不同。正常心音之外出现的病理性附加音，与心脏杂音不同。 p舒张早期奔马律：舒张早期奔马律：最常见，最常见，它出现在它出现在S2S2之后，与原有之后，与原有 的的SlSl、S2S2组成三音律，听诊似马奔跑的蹄声。组成三音律，听诊似马奔跑的蹄声。 p听诊特点：听诊特点：S2S2之后，音调较之后，音调较低低，强度，强度弱弱，以心尖部及呼，以心尖部及呼 气末听诊最明显。气末听诊最明

13、显。 p临床意义：临床意义：提示提示严重器质性心脏病严重器质性心脏病, ,常见于急性心肌梗死、常见于急性心肌梗死、 心力衰竭心力衰竭、严重心肌炎。严重心肌炎。 听听 诊诊 点金棒点金棒 听听 诊诊 当护士听到舒张期奔马律的时候， 就像病人在呼唤：“快来救我！” 奔马律的出现是心肌严重受损的 重要体征！临床上奔马律的消失，可 作为病情好转的标志之一。 开瓣音开瓣音 听诊特点：听诊特点：出现于心尖内侧第二心音之后。 调高、时短、响亮、清脆，呈拍击样。 临床意义：临床意义：见于二尖瓣狭窄。 提示二尖瓣弹性及活动度尚好的间接指 标，还可作为二尖瓣分离术适应证的重要参 考指标。 听听 诊诊 5.5.心脏

14、杂音心脏杂音 p概念：概念：指心音、额外心音以外的异常声音。指心音、额外心音以外的异常声音。 其特点是持续时间较长，强度、频率不同，可与其特点是持续时间较长，强度、频率不同，可与 心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。心音完全分开或连续，甚至完全掩盖正常心音。 听听 诊诊听听 诊诊 听听 诊诊听听 诊诊 正常血流呈层流（就像平静的河水流动一 样），不发出声音。当血流加速（涨大水时）、 异常血流通道（两河交汇处）、血流管径的异 常（狭窄或关闭不全）以及心脏内异常结构等， 均可使层流转变为湍流或旋涡而冲击心壁、大 血管壁、瓣膜、腱索等使之振动，而产生相应 部位的杂音。 p产生机制：产生机制：

15、p 常见原因：常见原因： 1 1）血流速度加快）血流速度加快 2 2）瓣膜口狭窄瓣膜口狭窄 3 3）瓣膜口关闭不全瓣膜口关闭不全 4)4) 异常血流通道异常血流通道 5)5) 心脏内异常结构心脏内异常结构 听听 诊诊 心脏杂音产生机制 p杂音听诊要点杂音听诊要点 6 6点点 a.a.最响部位：最响部位：杂音的最响部位就是病变部位。杂音的最响部位就是病变部位。 b.b.时期：时期：收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。收缩期杂音；舒张期杂音；连续性杂音。 c.c.性质：性质：杂音的性质常以吹风样、隆隆样、叹气样、机杂音的性质常以吹风样、隆隆样、叹气样、机 器样、乐音样等来形容。按音调高低又可进一步

16、分为柔器样、乐音样等来形容。按音调高低又可进一步分为柔 和、粗糙两种。和、粗糙两种。 听听 诊诊 p杂音听诊要点杂音听诊要点 d.d.强度：强度：一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力一般来说狭窄越重、血流速度越快、狭窄口两侧压力 阶差越大，杂音越强。阶差越大，杂音越强。6 6级分级级分级 e.e.传导传导: :既可以沿血流方向传导，又可经周围组织传导。既可以沿血流方向传导，又可经周围组织传导。 f.f.与体位、运动、呼吸之间的关系与体位、运动、呼吸之间的关系 听听 诊诊 心脏杂音听诊要点心脏杂音听诊要点 分级：（分级：（Levine 6Levine 6级分法）（级分法）（收缩性杂音收

17、缩性杂音） 1 1 级级: : 极轻极轻, ,需仔细听诊才能发现需仔细听诊才能发现 2 2 级级: : 较轻较轻, ,不太响亮不太响亮 3 3 级级: : 中度中度, , 较响亮且粗糙较响亮且粗糙 4 4 级级: : 响亮响亮, , 粗糙传导粗糙传导 5 5 级级: : 很响很响, , 粗糙传导广泛粗糙传导广泛 6 6 级级: : 极响极响, , 震耳听诊器离开胸壁仍能听到震耳听诊器离开胸壁仍能听到 记录：记录：3/63/6 听听 诊诊 病变病变最响部位最响部位时期时期性质性质强度强度传导传导 二尖瓣关闭二尖瓣关闭 不全不全 心尖部心尖部收缩期收缩期吹风样吹风样响亮响亮 左腋下左腋下 主动脉瓣

18、狭窄主动脉瓣狭窄 主动脉瓣听主动脉瓣听 诊区诊区 收缩期收缩期喷射性喷射性中度中度颈部颈部 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄心尖部心尖部舒张期舒张期隆隆样隆隆样弱弱局限局限 主动脉瓣关闭主动脉瓣关闭 不全不全 主动脉瓣主动脉瓣 第二听诊区第二听诊区 舒张期舒张期叹气样叹气样响亮响亮 心尖部心尖部 常见器质性心脏疾病的杂音特点常见器质性心脏疾病的杂音特点 听听 诊诊 6.6.心包摩擦音心包摩擦音 p正常：无正常：无 p异常：见于各类心包炎（感染、非感染）异常：见于各类心包炎（感染、非感染） p鉴别鉴别：胸膜摩擦音与心包摩擦音：胸膜摩擦音与心包摩擦音 1 位置:胸膜的主要是两侧腋前线或者腋中线,心 包的在胸骨

19、左缘三,四肋间. 2 胸膜的和呼吸关系明显,屏气时听不到,心包的 和呼吸无关 p屏住呼吸是否存在 听听 诊诊 课堂小结听诊心音的要点 1. 选择一种顺序，进一步熟悉各瓣膜听诊区；选择一种顺序，进一步熟悉各瓣膜听诊区； 2. 先用膜型听诊器听一遍，再用钟型听诊器听一遍；先用膜型听诊器听一遍，再用钟型听诊器听一遍； 3. 分辨第一、第二心音；分辨第一、第二心音； 4. 辨别心跳的节律是否规整？辨别心跳的节律是否规整？ 5. 计数心率计数心率; 6. 与每一听诊区仔细倾听，并以顺序注意下列与每一听诊区仔细倾听，并以顺序注意下列6点点： 仔细听第一心音，注意强度及有无心音分裂 仔细听第二心音，注意强度

20、及有无心音分裂 仔细听有无额外心音 仔细听有无收缩期杂音 仔细听有无舒张期杂音 仔细听有无心包摩擦音 心脏评估心脏评估- - 听诊听诊 一、以下每一道考题下面有A、B、C、D、E五个备选答案， 请从中选择一个最佳答案 1.有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确有关心脏杂音听诊分析要点哪项不正确 A.最响部位 B.时期和性质 C强度和传导方向 D.杂音与体位、运动、呼吸的关系 E杂音的发生机制 课堂反馈测试 2脉搏短绌提示脉搏短绌提示 A.主动脉瓣关闭不全 B心房颤动 C左心室衰竭 D心包填塞 E多发性大动脉炎 二、提供一个案例，下设若干道考题。在每一道考题下面的 A、B、C、D、E五个备选答案中选择一个最佳答案。 女，女，16岁。主诉心悸