规范用药,最小风险最大获益

1、 目 录 哪些人服用抗血小板药物获益大于风险？ 如何正确认识抗血小板药物的不良反应？ 如何应对抗血小板药物的不良反应？ 临床药物治疗， 获益风险是基本原则 疗效 可能发生的 不良反应 无不良反应的药物是没有 的，获益风险是临床用 药的基本原则。 采用有效方式预防和降低 不良反应，取得最佳获益 风险比。 罹患心脑血管疾病的患者， 服用抗血小板药物获益远远大于风险 BMJ 2002;324;71-86 既往卒中/TIA患者 急性卒中患者 既往心肌梗死患者 急性心肌梗死患者脑梗死急性期患者 Lancet 1997;349;1641-49Lancet 1997;349;1569-81 没有心血管疾病的

2、人是否需要 服用抗血小板药物？ 心血管风险自我评估 合并下述3项及以上危险因素者，建议服用抗血小板药物（如阿司匹林75-100mg/d） p 年龄 男性50岁或女性绝经期后 p 高血压 血压控制到6.22mmol/L(240mg/dL)或低密度脂蛋白胆固醇 LDL-C4.14mmol/L(160mg/dL) p 糖尿病 空腹血糖7.0mmol/L或餐后血糖11.1mmol/L，糖耐量试验2小时血 糖11.1mmol/L p 早发心血管疾病家族史 一级男性亲属发病55岁，一级女性亲属发病65岁 （一级亲属：父母、子女以及同父母的兄弟姐妹） p 肥胖 体重指数28kg/m 2 p 吸烟 2013

3、抗血小板治疗中国专家共识 心血管风险越高的人群获益越多 J Hypertens 2002;20:2301-7 不同收缩压水平不同舒张压水平 180mmHg160-180mmHg107mmHg104-107mmHg 20% 14% 29% 9% 160mmHg 6% 104mmHg 7% 服用抗血小板药物患者主要 心血管事件风险的降低 心血管高危人群使用抗血小板药物 获益大于风险 心血管死亡总心血管事件 风险降低率% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 44% 23% Lancet 2001; 357: 8995 相比对照组，高危人 群使用抗血小板药物 患者严重出血风险的 绝对值仅增加

4、 0.8% P=0.049 P=0.014 目 录 哪些人服用抗血小板药物获益大于风险？ 如何正确认识抗血小板药物的不良反应？ 如何应对抗血小板药物的不良反应？ 药物都具有“双面效应”， 抗血小板药物也不例外 不良反应 完全没有不良反应的 药物是不存在的 药物的 双面效应 治疗作用 抗血小板药物常见的胃肠道不良反应 抗血小板药物中，阿司匹林最常见的胃肠道不良反应 有恶心、胃灼热、不消化等。 恶心胃灼热 不消化 Stroke 1987;18:325-34 抗血小板药物引起的胃肠道不良反应实 际发生率低 Stroke 1987;18:325-34 Aliment Pharmacol Ther.20

5、05;22:795-801 Arch Intern Med.1981;141:316-21 Clin Gastroenterol Hepatol.2011;9:762-768.e6 以阿司匹林为例： 每1000例患者中不到200例可能会发生恶心、胃 灼热、不消化等胃肠道不良反应； 每1000例患者中仅8-26例可能会发生消化性溃疡 大部分服用抗血小板药物的患者 胃肠道不良反应症状较轻 Lancet 1996; 348: 132939. 抗血小板药物中，阿司匹林最常见的胃肠道不良反应是消化不良/恶心/呕吐， 出血发生率较低。相比普通阿司匹林，阿司匹林肠溶片引起的胃肠道不良反 应较轻 消化不良/

6、恶心/呕吐17.59% 服用阿司匹林325mg/d 消化道 出血2.66% 颅内出血 腹泻 皮疹 中性粒细胞 减少症 3.36% 0.49% 4.61% 0.17% 抗血小板药物导致消化道出血的发生率低 The American Journal of Medicine .2006;119:624-638. 与安慰剂相比，服用小剂量抗 血小板药物（如阿司匹林）每 10000人每年 仅增加消化道出血 12例 Health Affairs 26, no. 3 (2007): 636646; 使用抗血小板药物，风险低于开车！ 36.1 10万人每年死亡人数 10.4 50岁以上人群 使用抗血小板 药物

7、 出租车司机 药物与职业 没有症状了，可以随意停用抗血小板药物吗？ 随意停用抗血小板药物增加 心脑血管事件及死亡风险 “心脑血管疾病高危患者擅自停用抗血小板药物（如阿司匹林）易引起心 梗等突发心脑血管事件。”广东省心血管病研究所副所长、广东省人民医 院姚桦教授指出：使用阿司匹林治疗时间越长，生存获益越大，随意中断 抗血小板药物治疗，心脑血管事件的危险将迅速升高到原来的水平。 求医问药.2013年6期 抗血小板药物不合理停药可导致血小板活性回升，甚至 突发急性心血管事件，严重者可导致患者死亡。 中外医学研究.2014;12:125-6 European Heart Journal (2006)

8、27, 26672674 伴有心脑血管疾病的患者 停用抗血小板药物风险高 Neurology 2011;76:740746 停用或 不规律服用 抗血小板药物 严重心脏意外 发生的风险 增高3倍 停用抗血小板药物 脑卒中 复发风险将显著 增加40% 有适应症的患者应坚持 长期抗血小板治疗 BMJ 2002;324;71-86中华心血管病杂志2013年3月第41卷第3期Lancet 1997;349;1641-49Lancet 1997;349;1569-81 罹患心脑血管疾病的患者，服用 抗血小板药物获益远大于风险 合并下述3项及以上危险因素者，建议服用抗血 小板药物（如阿司匹林75-100mg

9、/d）： 2013抗血小板治疗中国专家共识推荐 心血管高危人群应坚持长期抗血小板治疗 目 录 哪些人服用抗血小板药物获益大于风险？ 如何正确认识抗血小板药物的不良反应？ 如何应对抗血小板药物的不良反应？ 合理筛查，预防为先 合理筛查和预防是降低抗血小板治疗 消化道损伤的重要手段 中华内科杂志，2013，52（3）：264-270. 识别胃肠道损伤高危人群 根除幽门螺杆菌，联用质子泵抑 制剂和出血风险评估可以降低胃 肠道并发症的风险 胃肠保护药物可有效减少抗血小 板药物引起的潜在的胃肠道副作 用 如何判断自己的胃肠道损伤风险？ 中华内科杂志,2013,52（3）:264-270 p消化道溃疡及并

10、发症病史 p消化道出血史 p双联抗血小板治疗或联合抗 凝治疗 p年龄65岁； p使用糖皮质激素； p消化不良或胃食管反流病 符合下列条件者，应预防性使用胃肠保护药物 符合下列 1项危险因素：符合下列2项危险因素： or 胃肠保护药物可有效减少抗血小板药物引起的潜在的胃肠道不 良反应：如H2受体拮抗剂（法莫替丁），PPI（奥美拉唑、埃 索美拉唑等） Am J Gastroenterol 2007;102:507515 抗血小板药物联合胃肠道保护药物显著 降低消化性溃疡出血风险 70% 60% 抗血小板药物 + 质子泵抑制剂（PPI） 抗血小板药物 + H2受体拮抗剂 出血风险下降 ACCF/AC

11、G/AHA2008联合专家共识 不良反应的处理 如出现上、下胃肠道不适，如消化不良、胃肠道和腹部疼痛时，请 在医生指导下治疗。 如果发生出血症状*，无需惊慌，请及时就医。 出血包括：呕血，黑便，鼻衄，泌尿生殖器出血，牙龈出血等 做出正确处理 及时就医 医生根据患者 病情进行评价 抗血小板药物中，阿司匹林剂量75- 150mg可达最佳获益/风险 BMJ. 2002;324:71-86 ATC荟萃分析显示100mg（75-150mg）为抗血小板药物阿司匹林 长期使用最佳剂量 严重血管事件降低（） 500-1500mg/天 75mg/天 75-150mg/天 160-325mg/天 13 32 26

12、 19 01020 304050 抗血小板药物阿司匹林的推荐治疗剂量：75- 150mg/日 如服用阿司匹林，剂量75-150mg/日安全有效 150mg/日 2010年中国高血压防治指南 2013年中国2型糖尿病防治指南 2012中国经皮冠状动脉介入治疗指南 2013抗血小板治疗中国专家共识 在临床中，应该如何选择 抗血小板药物的剂型？ 肠溶剂型，更多保护 临床和实验医学杂志.2008;8:1201 选择肠溶剂型抗血小板药物 （如阿司匹林肠溶片）， 最大限度降低胃肠道不良反应 肠溶片与普通片相比, 胃肠道不良反应减少 55% 抗血小板药物肠溶剂型较普通剂型 胃肠道不良反应发生率低 临床和实验

13、医学杂志2006年8月第5卷第8期 肠溶片： 80300 mgd， 1次d，口服36个月； 12.39%6.8% 普通片： 100300 mgd， 1次d，口服36个月； 不良反应发生率不良反应发生率 以阿司匹林为例： 抗血小板药物肠溶剂型显著降低胃部损害 Aliment Pharmacol Ther 1999; 13: 1109-1114 肠溶片普通片 治疗第1天治疗第7天 肠溶片 普通片 从治疗第1天开始观察到第7天，服用抗血小板药物肠溶剂型的患者 平均胃黏膜损伤评分均显著低于服用普通片剂的患者 平均胃粘膜损伤评分较高 3.95 平均胃粘膜损伤评分较低 6.53 平均胃粘膜损伤评分较高 1

14、.43 平均胃粘膜损伤评分较低 2.00 以阿司匹林为例： 抗血小板药物肠溶剂型应在 餐前20-30min空腹服用 中国临床药学杂志，2001年第10卷第5期 抗酸肠溶膜 （肠溶片表面抗 酸的肠溶薄膜） 小肠内溶解 吸收 中国实用医药2011年12月第6卷34期139 抗血小板药物（阿司匹林）肠溶片 PH3时不溶解，减少胃部不良反应。 餐前服用抗血小板药物肠溶剂型可降低 胃肠道不良反应发生率 选择晚餐后服用抗血小板药物（阿司匹林）肠溶片 100mg出现腹部不适症状和大便潜 血阳性的患者(n=43)，经过停药及相应的保护胃粘膜治疗至症状完全消失、大便潜血 阴性至少1周后重新服用，改为晚餐前20-30min。观察不同时间给予抗血小板药物后 患者出现胃肠道副作用的情况。 服药时间 发生不良反应的患者例数 上腹痛烧灼感反酸嗳气饱胀不适大便潜血（+） 晚餐后服药161484126 晚餐前服药130140 中国煤炭工业医学杂志