神经系统的监护重点

1、神经系统的监护重点神经系统的监护重点 教教 学学 内内 容容 一、意识障碍的监护一、意识障碍的监护 二、瞳孔的动态变化二、瞳孔的动态变化 三、颅内压的监护三、颅内压的监护 四、生命体征的监测四、生命体征的监测 五、监护措施五、监护措施 一、意识障碍的监护一、意识障碍的监护 定向力 感知力 思维维 情感 行为为 记忆记忆力 自身刺激自身刺激应应答反答反应应能力能力 外界刺激外界刺激高高级级神神经经活活动动 意意 识？识？ 嗜睡嗜睡 意意识识模糊模糊 谵谵妄妄状态状态 大大脑脑皮皮质质 皮皮质质下下结构结构 脑脑干干网状网状上上 行激活系行激活系统统 昏迷昏迷 昏睡昏睡 意识障碍？意识障碍？ 特殊

2、类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍： 去皮层综合征：去皮层综合征：病人对外界刺激无反应，无自发性 语言及有目的的动作，能无意识的睁眼、闭眼和吞咽动作， 瞳孔光反射和角膜反射存在。 无动作性缄默征（睁眼昏迷）：无动作性缄默征（睁眼昏迷）：病人可注视周 围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动，四肢肌张力低，腱反射 消失，肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。 意识障碍意识障碍 特殊类型的意识障碍：特殊类型的意识障碍： 闭锁综合征（去传出状态）：闭锁综合征（去传出状态）：病变位于脑桥 腹侧基底部，损伤皮质脊髓束及皮质脑干束引起。患者呈 失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，四肢瘫痪， 不能言语，但意识

3、清醒。 持久植物状态：持久植物状态：大片脑损害后仅保存间脑和脑干大片脑损害后仅保存间脑和脑干 功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激功能，患者保存完整的睡眠觉醒周期和心肺功能，对刺激 有原始清醒，但无内在的思想活动有原始清醒，但无内在的思想活动。 意识障碍意识障碍 如何判断意识？ 瞳孔光反射瞳孔光反射 痛觉反应痛觉反应 言语反应言语反应 角膜反射角膜反射 吞咽反射吞咽反射 意识评定意识评定 分值越低病 情越严重，8 分以上恢复 机会较大 病人处于持续睡眠状态，可被唤醒，醒后能正确回答问题 和做出各种反应，刺激停止后很快又入睡 病人处于熟睡状态，不易唤醒，虽经压迫神经、摇动身 体等强

4、烈刺激可被唤醒，但很快又入睡，醒时答话含糊 意识大部分丧失，无自主运动，对声、光无反应，对疼痛刺激可 出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔光反射、 眼球运动和吞咽反射可存在 病人能保持简单的精神活动，但对时间、地点、人物的 定向能力发生障碍 对周围事物和刺激均无反应，对剧烈刺激可有防御反应， 角膜发射减弱、瞳孔对光反射迟钝、无眼球运动 意识完全丧失，全身肌肉松弛，对各种刺激均无反应， 深浅反射均消失 意识障碍意识障碍 二、瞳孔的动态变化二、瞳孔的动态变化 瞳孔指虹膜中间的一个瞳孔指虹膜中间的一个 可以收缩的开孔，是光线进入可以收缩的开孔，是光线进入 眼内的门户。眼内的门户。 在亮光

5、处缩小，在暗光处散大。在亮光处缩小，在暗光处散大。 瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动瞳孔括约肌主管瞳孔的缩小，受动 眼神经中的副交感神经支配；瞳孔眼神经中的副交感神经支配；瞳孔 开大肌，主管瞳孔的开大，受交感开大肌，主管瞳孔的开大，受交感 神经支配。神经支配。 瞳瞳 孔孔 1.1.直接观察：直接观察：瞳孔的大小、位置、形状、瞳孔的大小、位置、形状、 边缘是否规则边缘是否规则 2.2.检查瞳孔：检查瞳孔：将患者一侧瞳孔盖住，将手将患者一侧瞳孔盖住，将手 电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即电源从患者的另一侧迅速移向瞳孔并立即 移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等移开瞳孔，再观察两侧瞳孔的大小是否等

6、 大等圆，同时观察瞳孔的对光反射。也可大等圆，同时观察瞳孔的对光反射。也可 用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的用光线照射一只眼睛，观察另一侧瞳孔的 反应来观察间接对光反应。反应来观察间接对光反应。 如何检查瞳孔？如何检查瞳孔？ 1、光线宜暗淡，使瞳孔反应最大限 度的反映出来 2、照射时间不宜过长，避免造成瞳 孔反应迟钝掩盖病情 3、光线应在离眼睛8英寸，从眼的 边缘向眼内照射 4、移去光线5秒后再检查另一只眼睛 正常瞳孔：正常瞳孔： 普通光线下，成人瞳孔直径一般为普通光线下，成人瞳孔直径一般为2-4mm，呈正圆，呈正圆 形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不超过形，边缘整齐，两侧等大，两侧差异不

7、超过0.25mm。 老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤老年人瞳孔较小，而幼儿至成年人的瞳孔较大，尤 其在青春期时瞳孔最大。其在青春期时瞳孔最大。 近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。近视眼患者的瞳孔大于远视眼患者。 情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、情绪紧张、激动时瞳孔会开大，深呼吸、脑力劳动、 睡眠时瞳孔就缩小。睡眠时瞳孔就缩小。 1.1.双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小： 主要为交感神经损害所致，可见于镇主要为交感神经损害所致，可见于镇 静安眠药、氯丙嗪和有机磷中毒时。静安眠药、氯丙嗪和有机磷中毒时。 瞳孔针尖样缩小，可见于吗啡类药物瞳孔针尖样缩小，可见于吗啡类药物 中毒或脑桥

8、病变。中毒或脑桥病变。 几种常见的瞳孔变几种常见的瞳孔变 化化 2.2.单侧瞳孔缩小：单侧瞳孔缩小： 多为支配扩大肌的交感神经麻痹所致（其中多为支配扩大肌的交感神经麻痹所致（其中 枢在丘脑，经脑干达颈位，经颈交感神经节达眼枢在丘脑，经脑干达颈位，经颈交感神经节达眼 球瞳孔扩大肌）球瞳孔扩大肌） 如果一侧颈交感神经受损而麻痹，不能使瞳如果一侧颈交感神经受损而麻痹，不能使瞳 孔散大，同时上眼睑下垂，眼裂变窄，眼球内陷孔散大，同时上眼睑下垂，眼裂变窄，眼球内陷 （Horner syndrome 霍纳氏征霍纳氏征） 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化 3.3.两侧瞳孔散大：两侧瞳孔散大： 主要由副交

9、感神经损伤引起主要由副交感神经损伤引起 多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。多见于各种昏迷病人，同时伴光反射消失。 当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两当颅内高压导致脑疝晚期或脑中线结构下移，造成两 侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。侧动眼神经损害时，均可导致双侧瞳孔散大。 还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。还可见于颠茄类药物中毒、癫痫大发作后。 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化 4.4.单侧瞳孔散大：单侧瞳孔散大： 常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。常见于一侧动眼神经麻痹或一侧交感神经受刺激。 可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。可见于脑底动脉环或颈内动脉瘤。

10、幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝幕上一侧半球出血、脑肿瘤等颅内压增高所致的天幕疝 压迫动眼神经时也可出现。压迫动眼神经时也可出现。 也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。也可见于脑膜炎、颅底外伤或糖尿病。 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化 5.5.瞳孔大小交替：瞳孔大小交替： 常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖常见于脑干损伤或脑病时。脑干损伤特别是中脑顶盖 部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。部受损伤，即出现瞳孔大小形状多变。 当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受当发生小脑天幕疝的海马沟回病时，动眼神经早起受 刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神

11、刺激，可表现为瞳孔先缩小，随着病情的进展，动眼神 经麻痹使瞳孔扩大。经麻痹使瞳孔扩大。 枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表枕骨大孔病，它的发展比小脑幕病变化更快，主要表 现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。现为昏迷，瞳孔先缩小后散大。 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化 6.6.对光反射异常：对光反射异常： 两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。两侧对光反射迟钝或消失见于昏迷病人。 一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另一侧直接对光反射和间接对光发射消失，而另 一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。一侧均存在，说明该侧动眼神经受损。 一侧直接对光发射不存在，另一侧间接对光反一侧直接对光发射不

12、存在，另一侧间接对光反 射也不存在，表明该侧视神经受损。射也不存在，表明该侧视神经受损。 几种常见的瞳孔变化几种常见的瞳孔变化 三、颅内压的监测三、颅内压的监测 3-7天天 2496 小时 任何原因造成的脑损伤都会出现脑水肿阶段任何原因造成的脑损伤都会出现脑水肿阶段 成人成人儿儿童童新生新生儿儿 80180mmH2O70200mmH2O 当颅内压在2040 mmHg时，脑毛细血管床 受压，微循环障碍，称之为颅内压中度增高。 当颅内压 40 mmHg时，脑静脉回流受阻，灌注 压大幅度下降，促进脑水肿，称之为颅内压增高。 3080mmH2O 颅内压正常值及监测时的判定标准 加强颅内压的监测为及时诊

13、断、合理治疗加强颅内压的监测为及时诊断、合理治疗 颅脑疾病有重要意义颅脑疾病有重要意义 1.1.腰椎穿刺：腰椎穿刺： 优点：优点：方法方法简单易行，简单易行， 缺点：缺点：可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。可能发生神经损伤、出血、感染等并发症。 注意：注意：当病情严重或怀疑当病情严重或怀疑ICPICP极高有形成脑疝危险时为禁忌。极高有形成脑疝危险时为禁忌。 当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值当颅内炎症使蛛网膜粘连或椎管狭窄导致脑脊液循环梗阻时，测量值 不准确。不准确。 2.2.脑室内监测：脑室内监测：ICPICP监测的金标准监测的金标准 优点：优点：方法简便、直接

14、客观、测压准确、同时可以引流脑脊液。方法简便、直接客观、测压准确、同时可以引流脑脊液。 缺点：缺点：当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置当颅内压增高、脑肿胀导致脑室受压变窄、移位甚至消失时，穿刺置 管较困难，管较困难， 穿刺超过穿刺超过5 5天感染增大。天感染增大。 颅内压的监测方法颅内压的监测方法 3.3.脑实质内监测脑实质内监测： 导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置导管头部安装极微小显微芯片探头或光学换能器放置 在脑实质内。在脑实质内。 优点：优点：感染率较低感染率较低 缺点：缺点：只能反映局部颅内压只能反映局部颅内压 4 4、蛛网膜下腔监测：、蛛网膜下

15、腔监测：颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空颅骨钻孔后透过硬脑膜将中空 的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔，通过换能器进行测压。的颅骨螺栓置于蛛网膜下腔，通过换能器进行测压。 优点：优点：方法操作简便，对脑组织无明显影响方法操作简便，对脑组织无明显影响 缺点：缺点：感染概率较大，螺栓易松动堵塞感染概率较大，螺栓易松动堵塞 监测方法监测方法 四、生命体征的监测四、生命体征的监测 延髓生命中枢功能将趋向衰竭， 出现血压下降，脉搏快而弱和潮式 呼吸，并可能发生呼吸骤停 脑血流量减少到正常时的1/2,造成脑组织严重缺血缺氧 全身周围血管收缩，血压升高，心搏量增加，以提高氧饱和度 临床上患者表现为：血压进行性升高，伴有心率

16、减慢和呼吸 通过身体的自身代偿，生命体征无明显变化 颅内压颅内压增高的早期增高的早期 当颅内压当颅内压大于大于4.7kpa 当当升高到超升高到超过过代代偿时偿时 五、监护措施五、监护措施 监护措施监护措施 确保监护系统运转正常 保证呼吸道通畅，给予充足氧供 排除颅内压增高的因素 卧位与休息 脱水药物的观察 心理护理 要求：绝对卧床休息要求：绝对卧床休息 头部的位置和体位的变动，对颅内压 有一定的影响，特别是在颅内压增高的早、 中期，头部抬高2030度，有利于颅内 静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。 颈部的过度旋转，头颈的屈伸，都可 使颅内压增高，必须搬动病人时，需有一 人托住其头部及肩部，保证

17、头部固定，避 免颠簸和震动。 卧位与休息卧位与休息 效果观察效果观察 用量：0.25-1g/kg 速度：15-30min，紧 急时可静脉推注 代谢：20-30min后颅 内压开始下降,1-1.5h 作用最强，持续5-8h 脱水剂药物脱水剂药物是治疗脑水肿.降低颅内压的主要 方法之一，大剂量的应用可使肾血管和肾小管的细 胞膜通透性改变，造成肾组织水肿、肾缺血、肾小 管坏死 防止医院损伤防止医院损伤准确用药准确用药 心血管疾病患者：输 入速度不宜太快， 防止血容量增加而 加重心力衰竭 老年人：每日不宜超 过150g，不宜超过 7天，同时加强肾 功能观察 1g甘露醇可带出6g 水，用后需严格 记录出入量，注 意观察尿的颜色 和量 防止反跳现象 内内 容容 回回 顾顾 一、意识障碍的监护一、意识障碍的监护 二、瞳孔的动态变化二、瞳孔的动态变化 三、颅内压的监护三、颅内压的监护 四、生命体征的监测四、生命体征的监测 五、监护措施五、监护措施 课课 后后 练练 习习 1、患者出现病理性倦睡时可被唤醒,对答切 题，但一旦刺激停止后又迅速入睡,此种意 识