脊柱脊髓损伤的过去与现在

1、脊柱脊髓损伤的过去与现在脊柱脊髓损伤的过去与现在 顾玉荣顾玉荣 副教授 副主任医师 南昌大学第二附属医院骨一科 u脊柱脊髓损伤常发，发生于工矿、交通事故，战时 和自然灾害时可成批发生。 u伤情严重复杂，多发伤、复合伤较多，并发症多， 合并脊髓伤时预后差，甚至造成终生残废或危及生 命 u脊柱的骨折和脱臼较常见，平常时期，其发病率占 全身骨折的4.86.63。在异常情况下，如战争 、地震时，其发病率更高，可达10.214.8。 脊椎解剖脊椎解剖 u 脊柱由33个椎骨、23 个椎间盘联结而成。计 颈椎7个、胸椎12个、 腰椎5个、5个骶椎融合 为骶骨、4个尾椎形成 尾骨。 u每个椎骨分椎体和附件 两

2、部分。椎体前方有前 纵韧带，后方有后纵韧 带。附件包括两侧的椎 弓根、椎板、横突、上 下关节突及后方的棘突 ，棘突之间有棘间韧带 和棘上韧带。椎板之间 有黄韧带。 Denis 提出三柱理论.将人脊柱解剖 上分三柱： u 前柱包括前纵韧带，椎 体和椎间盘的前 2/3 u 中柱包括椎体和椎间盘 的后 1/3，后纵韧带 u 后柱包括椎根，椎板， 小关节，以及后方韧带复合体 u 中柱是维持脊柱稳定的关键 只要中柱是完整的，则脊柱的力学 性能是稳定的，能承受正常载荷， 假若前 、 中柱或后、中柱受损， 则脊柱是不稳定的，并可能有神经 损伤。 u 由延髓下行自颈1 腰1节为脊髓，其末端为 圆锥，大约终止于

3、腰1， 其下为马尾。脊髓呈扁 圆柱形,长4245cm,占 椎管全长的2/3,其重量 约为30g.根据部位分为 颈髓、胸髓、腰髓、骶 髓、尾髓。 u1976年7月28日发生的 唐山大地震造成了大批 脊柱脊髓损伤患者，引 起了我国骨科界对脊柱 脊髓损伤临床与研究的 重视。 34年过去了， 脊柱脊髓损伤诊疗的进展如何? 一、完全脊髓损伤与不全脊髓损一、完全脊髓损伤与不全脊髓损 伤的比例有改变伤的比例有改变 病例分组：病例分组： uI I组组：唐山大地震的脊柱脊髓损伤患者274例； u组组：1980至1989年在北京军区总医院骨科行康 复治疗的260例； u组组：1980至2000年住院治疗的1023

4、例； u组组：2001至2005年住院的16l例； u对四组临床资料进行分析对四组临床资料进行分析 u 注注：四组代表四个时期的脊柱脊髓损伤状况； 结论结论 u 从1980至2005年，完全脊髓损伤的比例逐渐减小; u 2001至2005年，完全脊髓损伤的比例降至30以下，与发 达国家的数据接近; u美国西北纪念医院急性脊柱外科中心Mayer报告，由于急救 组织逐渐健全，近10年脊髓损伤患者从受伤到送至医院的时 间缩短到64 h; u北京市1995至1999年脊髓损伤患者从受伤到送至医院的时间 ,市区为122 h，郊区为268 h 。而我院2001至2005年脊 髓损伤患者从受伤到入院的时间在

5、8 h之内者占225; u急救工具以救护车及可推动的担架为主，大大减少了在运送 途中加重脊髓损伤的可能，降低了完全脊髓损伤的比例。 二、脊柱解剖结构与脊髓损伤的二、脊柱解剖结构与脊髓损伤的 发生与恢复发生与恢复 (一)脊柱不同节段的脊髓损伤 uC3-T1为颈段，T2-T10为胸段 ，T11-L1为胸腰段,L2-L5 为 腰段，前述四组共1718例， 其中不同节段的完全脊髓损 伤与不全脊髓损伤的比例大 不相同(表2)。 结论 u颈椎脊髓损伤454例，占264； u胸椎脊髓损伤128例，占75； u胸腰段脊髓924例，占538； u腰椎脊髓损伤212例，占123； u胸腰段仅3个节段但所占比例却超

6、过一半； u这与国内外文献报道一致。 (二)不同节段脊髓损伤的恢复率 u完全损伤与不全损伤均以下肢运动功能恢复为标准，其中A、 D、E级标准与ASIA修定Frankel分级的A、D、E级基本相同，B 级指下肢个别肌肉恢复在3级以下；C级指下肢股四头肌股内 收肌、髂腰肌恢复在3级以上；E级指下肢各肌肉均恢复达3级 以上5级以下。 u感觉功能恢复未统计在内。 u在I组274例中，颈段、胸段各死亡1例，颈段7例的上肢肌肉 恢复情况记录不详。组观察时间不够，未计算其恢复率。 结论 u完全脊髓损伤患者脊髓受到严重挫裂伤，有运动功能恢复者 甚少，尤其是胸段。 颈段可有1或2个神经根支配区恢复，在扩大半椎板

7、切除治疗 的颈脊髓损伤5l例中14例为完全脊髓损伤，均获得了1或2个 神经根支配区恢复，对截瘫患者的手功能重建很有意义。 在胸腰段脊髓圆锥与腰骶丛神经根并存，腰丛的中枢多在T11 椎节内，损伤的神经根有16可恢复到C级。 u在不全脊髓损伤患者脊髓本 身损伤较轻，不论哪个节段 ，75以上均可恢复达D、E 级。 腰椎内马尾神经类似周围神 经，在非断裂伤患者中恢复 到D、E级者达88。 三、脊柱脊髓损伤的治疗与减压三、脊柱脊髓损伤的治疗与减压 (一)脊柱损伤的治疗 uI I组组：有40例手术复位中应用了棘 突钢板 u组组：Harrington、Luque装置、 Steefee钢板及椎弓根螺钉固定均

8、有应用 u、组组：主要应用现代椎弓根钉 杆系统，颈、胸、腰前路固定系统 ，且固定节段逐渐从固定伤椎上、 下各2个椎体，缩短到固定23个 伤椎 结论 u由表3、表4脊髓损伤后恢复率的比较可以看出， 脊柱内固定的发展并未促进脊髓损伤的恢复，这 是由脊髓损伤病理规律所决定的。 (二)脊髓损伤的治疗 u早治疗 u早复位 u早减压 1早治疗 u早治疗指早期药物治疗。 u根据美国急性脊髓损伤研究会(Second National Acute Spinal Cord Study，NASCIS)制定的以甲基 泼尼松龙(甲强龙)在伤后8 h以内进行治疗，早期报 道有助于脊髓损伤的恢复，但之后将其用于完全脊髓 损

9、伤的治疗鲜有明显恢复的报道。 u我们遇到的脊髓损伤患者在伤后8 h内人院，符合治疗 条件的病例不多，因此很难下定论。 2早复位减压 u组中骨折脱位无关节突绞锁者，入院后即对其颈椎损伤 采用颅骨牵引，对胸腰椎损伤用悬吊过伸复位，然后进行 手术。 u、组中大部分病例于入院后24 h内进行手术复位并减 压。 u在胸段及腰段脊髓损伤，除椎板骨折下陷压迫脊髓外，绝 大多数压迫来自于前方的爆裂骨折、椎间盘突出或压缩椎体 后上角后凸。采用何种人路去除前方压迫，经胸腰椎侧前方 入路行前方减压还是经后正中人路从一侧椎弓根行侧前减压 目前尚存在争议(表5)。 u前入路前方减压与后入路前方减压的效果接近，恢复达D、

10、E 级者在753860。关键是减压彻底，入路不是重点 u前入路前方减压前入路前方减压： 优点：直视下减压 缺点：手术创伤较大、出血多，宋跃明等的病例前人路平均 出血1350ml。 u后入路前方减压后入路前方减压: : 技术要求较高，出血较少，可探查脊髓和马尾，方便放置内 固定。内植物于后路可取出，于前路取出困难。 u 经脊髓损伤研究组(Spine Tmuma Study Group , STSG)讨论 ，由 Vaccaro 等于2006年总结指出: 对不全脊髓损伤应行前入路减压，后入路前方减压虽可行， 但不能列为常规。 上胸椎及L3 以下腰椎不适于前入路前方减压，因有大血管 存在不利于术野显露

11、及内固定放置。 u关于减压时间，Fehlings 和 Perrin 在总结近年文献后强 调应在24 h内早期减压。对陈旧性不全脊髓损伤有压迫者减 压同样有效。 uRechtine 复习了270篇非手术治疗脊髓损伤的文献后指出， 大部分胸腰段脊髓损伤无须手术治疗，非手术治疗的神经功 能恢复与手术治疗相等或更好。且绝大多数胸腰椎爆裂骨折 可采用非手术治疗。 u 对骨折脱位及爆裂骨折行闭合复位同样可以达到减压 目的，尤其在大批病例同时或短时间内入院的情况下,闭 合复位也是一个不错的选择（表6） 个人体会 uL2 以下腰椎椎管宽大，内容为马尾，后入路减压操作 空间足够，可修复损伤的马尾，无须前入路减压

12、。 u胸椎完全脊髓损伤占80以上，减压无效果； u不全脊髓损伤很少，行后入路前方减压效果较好。而 前入路前方减压切除椎体多，需植骨及内固定，手术 创伤大，并发症相对多，与后入路前方减压相比，未 见明显优势。 3内固定 u对内固定一直存在争议。本组病例结果表明内固定并 未促进脊髓损伤的恢复，但可增加脊柱稳定性，患者 可早期活动进行康复； uI组基本未用内固定，大多为闭合复位，术后残留脊柱 后凸角都不大(20以内)； u对胸腰椎爆裂骨折，后路固定可使椎体高度恢复到原 来的45，不会出现严重的驼背畸形。但脊柱后路固 定不能完全防止椎体骨折和在愈合过程中的变形； u2006年STSG报告: 对后方韧带结构完整、前方有压迫的脊髓损伤应行前入路减 压及固定，适用于中下胸椎及胸腰段； 对牵张损伤、脊柱脱位、后方韧带损伤、椎管前无压迫者应 行后入路复位、固定； 对后方韧带结构破坏、前方有压迫、椎体粉碎者，适于后入 路复位固定加前方减压植骨固定，加强前柱支撑力，防止驼 背; uVaccaro 和Anderson报告，微创手术辅助治疗脊髓损伤，创 伤小、恢复快。这也是今后在治疗方面的研究方向。 四、促进脊髓损伤恢复的方法四、促进脊髓损伤恢复的方法