三甲迎评冲刺阶段工作安排 (2)

1、* * *市人民医院创三甲市人民医院创三甲 迎评冲刺阶段工作安排迎评冲刺阶段工作安排 * * *市人民医院市人民医院 * * * * 1 我院三甲评审的期限我院三甲评审的期限 期限：期限：20152015年年1111月底完成省卫计委组织的月底完成省卫计委组织的 三甲评审。目前只剩下三甲评审。目前只剩下7070天的时间！天的时间！ 省政府的要求省政府的要求 省卫计委的要求省卫计委的要求 也是市委市政府的要求。也是市委市政府的要求。 我院创三甲工作进入最后我院创三甲工作进入最后7070天的天的“迎评冲迎评冲 刺阶段刺阶段”。 2 任务繁重，时间紧迫，从何下手任务繁重，时间紧迫，从何下手 迎评冲刺阶

2、段迎评冲刺阶段 我们该做什么？该怎么做？我们该做什么？该怎么做？ 3 创三甲冲刺迎评阶段工作的创三甲冲刺迎评阶段工作的 主要内容主要内容 第一部分，实施步骤第一部分，实施步骤 第二部分，第二部分， 具体措施具体措施 第三部分，迎评策略第三部分，迎评策略 第四部分，部分核心条款集中第四部分，部分核心条款集中 部门的工作。部门的工作。 4 第一部分，实施步骤第一部分，实施步骤 5 时间时间内容内容落实人落实人备注备注 9.16-9.16- 9.259.25 自查 准备 阶段 职能 部门 1、制定自查整改计划，承担本部门制度/流程 的落实 职能部 门负责 人 2、完成全院补充制度/流程、预案等文件的

3、下 发，制定部门各类资料的汇编 3、审核临床科室相关制度/流程、预案 4、完成本部门应知应会内容，并安排培训， 落实到每个员工 5、落实对临床医技及相关科室执行制度、流 程（涉及评审条款）的检查、整改和提高 6、建立部门资料盒资料 省专家指导 9.21-9.25邀请省内专家来院指导并整改提高 6 9.16-9.16- 9.259.25 自自 查查 准准 备备 阶阶 段段 临床临床 医技医技 1 1、将各专科制度、将各专科制度/流程、预案等指导性文件流程、预案等指导性文件 分类汇编分类汇编 科室科室 主任主任 2 2、按照医院自查计划分解任务，并承担本、按照医院自查计划分解任务，并承担本 科室制

4、度科室制度/流程、指南流程、指南/规范的落实规范的落实 3 3、做好科室应知应会内容的培训，落实到、做好科室应知应会内容的培训，落实到 每个员工每个员工 4 4、建立科室资料盒资料、建立科室资料盒资料 技能技能 知会知会 考官培训考官培训 9.21-9.259.21-9.25各检查考核小组考官培训各检查考核小组考官培训 刘胜刘胜 初初 李金李金 锋锋 9.26-9.26- 10.3110.31 全全 院院 各各 部部 门门 自自 查查 整整 改改 9.26-9.26- 10.710.7 各考核组对全体人员培训考各考核组对全体人员培训考 核核 各检 查组 10.8-10.8- 10.1510.1

5、5 第一轮大检查第一轮大检查（继续各类人（继续各类人 员培训考核）员培训考核） 10.1610.16 - - 10.3110.31 第二轮大检查第二轮大检查（继续各类人（继续各类人 员培训考核）员培训考核） 8 11.1- 11.10 省评 审专 家 邀请省内专家预评审并整改提高 三甲 办 11.11 - 11.19 全院 各部 门 自查整改全院 11.20 -30 省评 审专 家 迎接评审全院 第二部分，具体措施第二部分，具体措施 10 第二部分，具体措施第二部分，具体措施 一，明确评审达标的目标任务：消灭一，明确评审达标的目标任务：消灭D D， 确保确保C C，力争，力争A A。 责任科室

6、要明确本科室各个条款的目责任科室要明确本科室各个条款的目 标任务。标任务。 D D级条款需要院长办公会决定，否则不级条款需要院长办公会决定，否则不 能放弃。能放弃。 各个条款要力争达到更高级别，各个条款要力争达到更高级别，A A级。级。 11 第二部分，具体措施第二部分，具体措施 二，明确分工，同时又密切协作：二，明确分工，同时又密切协作： 多科协作条款是目前开展相对滞后的条多科协作条款是目前开展相对滞后的条 款，但是多科协作是三甲考评的重点，款，但是多科协作是三甲考评的重点， 要实现科室间无缝对接，需要密切协作。要实现科室间无缝对接，需要密切协作。 12 第二部分，具体措施第二部分，具体措施

7、 三，创三甲三，创三甲奖惩办法奖惩办法依然有效：依然有效： 我们的奖惩办法是按照任务完成进度我们的奖惩办法是按照任务完成进度 制定的，奖惩跟着进度走，跟着任务走。制定的，奖惩跟着进度走，跟着任务走。 13 第二部分，具体措施第二部分，具体措施 四，发扬奉献精神，加班加点，苦干巧四，发扬奉献精神，加班加点，苦干巧 干，为创三甲比贡献干，为创三甲比贡献! ! 周末需要加班周末需要加班 晚上也要进行培训与考试晚上也要进行培训与考试 希望大家克服困难，顾全大局。希望大家克服困难，顾全大局。 14 第三部分，迎评策略第三部分，迎评策略 一，医疗质量的持续改进一，医疗质量的持续改进(PDCA)(PDCA)

8、 二，加强二，加强“三基三基”理论、专业基本技能理论、专业基本技能 操作、急救技能、培训，严格考核。操作、急救技能、培训，严格考核。 三，三，“应知应会应知应会”人人知晓，应急预案人人知晓，应急预案 演练个个过关。演练个个过关。 四，迎评注意事项四，迎评注意事项 15 第三部分，迎评策略第三部分，迎评策略 一，医疗质量的持续质量改进一，医疗质量的持续质量改进 (PDCA)(PDCA) 16 一，医疗质量的持续改进一，医疗质量的持续改进(PDCA)(PDCA) 1 1，医疗、护理、院感、药事、后勤服，医疗、护理、院感、药事、后勤服 务、设备管理、职能部门的持续质量务、设备管理、职能部门的持续质量

9、 改进改进, ,按照按照PDCAPDCA的理念，体现的理念，体现“以病人以病人 为中心为中心”的宗旨。的宗旨。 17 1 1，医疗、护理、院感、药事、机关职能部门，医疗、护理、院感、药事、机关职能部门 “以病人为中心以病人为中心”的持续质量改进。的持续质量改进。 1.11.1，按照，按照PDCAPDCA循环序进行持续质量改循环序进行持续质量改 进，一定要提供原始资料。进，一定要提供原始资料。 P(P(计划计划) )：制度建设：制度建设： 科室层面的制度：科室层面的制度：目前我们做的不够，目前我们做的不够， 在本周必须完成。在本周必须完成。 医院层面的制度：医院层面的制度：本周全部以红头文本周全

10、部以红头文 件形式下发。件形式下发。 18 1.11.1，按照，按照PDCAPDCA的程序进行持续改的程序进行持续改 进，提供原始资料。进，提供原始资料。 D D（执行）：（执行）： u学习培训：有计划：年计划，月计划学习培训：有计划：年计划，月计划 有课件有课件: : 有签到：缺席人员名单。有签到：缺席人员名单。80%80%以上。以上。 有会场照片有会场照片: : “ “核心条款核心条款”均提供照均提供照 片有试卷及评分：片有试卷及评分： u有执行登记本：如非计划再手术报告有执行登记本：如非计划再手术报告 登记本登记本 19 1.11.1，按照，按照PDCAPDCA的程序进行持的程序进行持

11、续改进，提供原始资料续改进，提供原始资料 D D（执行）：（执行）： 有应急预案的演练：有应急预案的演练： 消防应急预案：全院各个科室员工消防应急预案：全院各个科室员工 特殊部门如手术室、特殊部门如手术室、ICUICU、血透中心的、血透中心的 火灾应急预案演练尤为重要。火灾应急预案演练尤为重要。 患者跳楼事件的应急预案演练：患者跳楼事件的应急预案演练：你说的流你说的流 程和护士长说的，护理部主任说的一致吗？程和护士长说的，护理部主任说的一致吗？ 20 1.11.1，按照，按照PDCAPDCA的程序进行持的程序进行持 续改进，提供原始资料续改进，提供原始资料 lD D（执行）：（执行）： 停水、

12、停电事件演练：停水、停电事件演练： l大批量病人的应急预案：人事科知道大批量病人的应急预案：人事科知道 吗？后勤物业知道吗？吗？后勤物业知道吗？ l 院感爆发事件的应急预案：护理人员院感爆发事件的应急预案：护理人员 知道吗？知道吗？ 21 1.11.1，按照，按照PDCAPDCA的程序进行持续改进，提供的程序进行持续改进，提供 原始资料。原始资料。 C(C(检查检查) )：分为两个层面的检查，体现：分为两个层面的检查，体现 院科两级质量管理院科两级质量管理。 科室层面检查：质控小组，至少科室层面检查：质控小组，至少6 6个月个月 医院层面检查：质控科或者自己的主医院层面检查：质控科或者自己的主

13、 管部门。至少近管部门。至少近6 6个月个月 科室和职能部门检查的数据的一致性科室和职能部门检查的数据的一致性： 相互沟通，职能部门指导科室开展持相互沟通，职能部门指导科室开展持 续质量改进，数据共享。续质量改进，数据共享。 22 1.11.1，按照，按照PDCAPDCA的程序进行持续改的程序进行持续改 进，提供原始资料。进，提供原始资料。 A(A(整改整改):):院科两级。体现的是持续质院科两级。体现的是持续质 量改进量改进 23 1.21.2，提供，提供2-32-3个持续质量改进个持续质量改进 案例或更多案例或更多 24 1.21.2，提供，提供2-32-3个持续质量改进案个持续质量改进案

14、 例或更多例或更多 这是每个科室都要准备好的这是每个科室都要准备好的 案例适当分布在不同的条款：临床医案例适当分布在不同的条款：临床医 技科室不要集中在某一条款。技科室不要集中在某一条款。 相应的职能部门和三甲办备案相应的职能部门和三甲办备案 怎么提供案例？怎么提供案例？ 25 怎么提供案例？怎么提供案例？ 1.2.1 1.2.1 ，案例以核心条款为主：没有核，案例以核心条款为主：没有核 心条款的，自选，心条款的，自选，报职能部门备案。报职能部门备案。 1.2.11.2.1，以统计数据说话：，以统计数据说话： 提供统计学数据：提供统计学数据： 第七章第七章质量指标，安全指标质量指标，安全指标为

15、主。为主。 没有质量、安全指标的部门：自选，没有质量、安全指标的部门：自选， 报职能部门备案（数据一致）。报职能部门备案（数据一致）。 26 怎么提供案例？怎么提供案例？ 1.2.31.2.3，采用质控工具：鱼骨图，柱状图，采用质控工具：鱼骨图，柱状图 等。等。 27 1.31.3 ，提供统计数据，以事实，提供统计数据，以事实 说话：说话： 28 1.31.3 ，提供统计数据，以事实说话，提供统计数据，以事实说话 哪些统计数据？哪些统计数据？ 第七章统计学评价：第七章统计学评价： 医院运行指标医院运行指标 质量指标质量指标 安全指标安全指标 我们采用的我们采用的PDCAPDCA的案例，一般都要

16、是在第的案例，一般都要是在第 七章有统计数据要求的。七章有统计数据要求的。 没有要求的怎么办？自选。没有要求的怎么办？自选。 29 第七章 日常统计学评价 第一节 医院运行基本监测指标 第二节 住院患者医疗质量与安全监 测指标 第三节 单病种质量指标 第四节 重症医学（ICU）质量监测指 标 第五节 合理用药监测指标 第六节 医院感染控制质量监测指H: 第七章.日常统计学评价.doc 30 1.41.4 ，使用质控工具进行持续，使用质控工具进行持续 质量改进：质量改进： 31 1.41.4 ，使用质控工具，使用质控工具 进行持续质量改进：进行持续质量改进： 排列图排列图 控制图控制图 鱼骨图鱼

17、骨图 散布图散布图 柱状图柱状图 等等等等 32 1.51.5，资料盒准备：，资料盒准备： 33 1.51.5，资料盒准备：，资料盒准备： 1.5.11.5.1，按照各个条款准备：资料盒命名，按照各个条款准备：资料盒命名 示范示范手术安全核查和手术风险评手术安全核查和手术风险评 估制度与流程估制度与流程+ +“3.3.3.13.3.3.1” 34 1.51.5，资料盒准备：，资料盒准备： 1.5.21.5.2，优先按照各个要素的顺序叠放：，优先按照各个要素的顺序叠放： 从从C C级开始，然后级开始，然后B B级的资料，最后级的资料，最后A A级级 的资料。的资料。 各个要素按照每轮各个要素按照

18、每轮PDCAPDCA的顺序叠放各的顺序叠放各 种资料；种资料； 每轮每轮PDCAPDCA循环又按照时间顺序叠放。循环又按照时间顺序叠放。 35 1.51.5，资料盒准备：，资料盒准备： 1.5.31.5.3，核心条款都准备所有红头文件和，核心条款都准备所有红头文件和 PDCAPDCA质量改进的原始资料：质量改进的原始资料： 有的资料在很多地方都需要的，如果不有的资料在很多地方都需要的，如果不 是核心条款，可以在资料盒里注明存是核心条款，可以在资料盒里注明存 放位置。放位置。 见见: :资料盒资料盒- -手术安全核查和手术风险评手术安全核查和手术风险评 估制度与流程估制度与流程+ +“3.3.3

19、.13.3.3.1”。 36 1.51.5，资料盒准备：，资料盒准备： 1.5.41.5.4，科室制定的相关制度、流程等，科室制定的相关制度、流程等 文件，格式、字体、字号统一按照三文件，格式、字体、字号统一按照三 甲办要求制定：甲办要求制定： 37 2 2，病历质量与病案首页质量，病历质量与病案首页质量 38 2 2，病历质量与病案质量，病历质量与病案质量 2.12.1病历质量：病历质量： 2.1.12.1.1，运行病历质量要严格按照有关要求，运行病历质量要严格按照有关要求 进行：薄弱环节（核心条款落实不到位）进行：薄弱环节（核心条款落实不到位） 输血管理制度在病历中的体现（输血治疗输血管理

20、制度在病历中的体现（输血治疗 病程记录，申请资格？）病程记录，申请资格？） 住院超住院超3030天患者病程记录天患者病程记录 非计划再手术报告制度非计划再手术报告制度 各种讨论记录不规范各种讨论记录不规范 39 2.12.1病历质量：病历质量： 2.1.22.1.2，规范各种登记本：，规范各种登记本： 交班本（没有白班交班，未按规定交班，如危重、交班本（没有白班交班，未按规定交班，如危重、 手术等病人无交班）手术等病人无交班） 非计划再手术登记本非计划再手术登记本 不良事件报告登记本不良事件报告登记本 死亡讨论登记本死亡讨论登记本 疑难危重病例讨论登记本疑难危重病例讨论登记本 业务学习记录本业

21、务学习记录本 危急值登记本危急值登记本. 40 2.12.1病历质量：病历质量： 2.1.32.1.3重点保证抽检病历质量：重点保证抽检病历质量： 2.1.3.12.1.3.1，哪些是重点抽检病历：，哪些是重点抽检病历： 死亡、危重疑难病历，三类、四类手术，绿色死亡、危重疑难病历，三类、四类手术，绿色 通道管理（六大病种），通道管理（六大病种），“五衰五衰”病历病历 跨学科诊疗病历，恶性肿瘤病历，多重耐药菌跨学科诊疗病历，恶性肿瘤病历，多重耐药菌 感染病历，感染病历， 医院前医院前1818位、科室前位、科室前5 5位病种病历，单病种、位病种病历，单病种、临临 床路径病历，床路径病历， 41 2

22、.1.3.12.1.3.1，哪些是抽检病历：，哪些是抽检病历： 纠纷病历，住院时间超纠纷病历，住院时间超3030天病历，非天病历，非 计划再手术病历，非预期重返计划再手术病历，非预期重返ICUICU病历，病历， 3030 天内再入院 病 历 ， 输 血 量 超 过天内再入院 病 历 ， 输 血 量 超 过 1600ml1600ml病历，高额费用的病历，手术病历，高额费用的病历，手术 并发症病历，护理并发症病历，并发症病历，护理并发症病历， 42 2.1.3.12.1.3.1，哪些是抽检病历：，哪些是抽检病历： 运行病历：当天手术或者当天出院病运行病历：当天手术或者当天出院病 历历 门诊病历门诊

23、病历 急诊病历急诊病历 各种检查、治疗申请单各种检查、治疗申请单 43 2.1.3.22.1.3.2怎样保重抽检病历的怎样保重抽检病历的 质量？质量？ 44 2.1.3.22.1.3.2怎样保重抽检病历的质怎样保重抽检病历的质 量？量？ 1.1.组织高水平的人员重点筛选病历：选组织高水平的人员重点筛选病历：选 出近出近三年三年的的 “ “重点抽检病历重点抽检病历” 2.2.确定责任人：责任到管组医师或者科确定责任人：责任到管组医师或者科 主任。主任。 45 2.1.3.22.1.3.2怎样保重抽检病历的质怎样保重抽检病历的质 量？量？ 3 3，定期完成审查：，定期完成审查： 要求在规定时间内将

24、审查合格的病历交要求在规定时间内将审查合格的病历交 给科主任。给科主任。 同时将不合格的病历等记基本信息交给同时将不合格的病历等记基本信息交给 科主任，二类病历均报登记造册科主任，二类病历均报登记造册 （姓名，住院号，第一诊断，属于重（姓名，住院号，第一诊断，属于重 点抽检的那类病历，是否合格）。点抽检的那类病历，是否合格）。 46 2.1.3.22.1.3.2怎样保重抽检病历的质怎样保重抽检病历的质 量？量？ 4 4，杜绝丙级病历：对发现的病历病历严，杜绝丙级病历：对发现的病历病历严 惩不贷。惩不贷。 5 5，实行责任追究：按照，实行责任追究：按照奖惩办法奖惩办法追追 责。责。 47 2.2

25、2.2，病案首页质量，病案首页质量 48 2.22.2，病案首页质量，病案首页质量 2.2.12.2.1填写错误，是一个突出的问题：填写错误，是一个突出的问题： 主要诊断，主要诊断， 手术名称，手术名称， 病例分型（病例分型（CDCD型病例比例），型病例比例）， 49 2.22.2，病案首页质量，病案首页质量 怎么办？怎么办？ 病案室组织我院经过培训并取得资质病案室组织我院经过培训并取得资质 的病案管理人员（的病案管理人员（3 3名），下科室辅导、名），下科室辅导、 讲课：讲课： 必要时组织全院培训。必要时组织全院培训。 。 50 2.22.2，病案首页质量，病案首页质量 2.2.22.2.2

26、，ICDICD编码错误的问题：编码错误的问题： 对重点抽检病种进行复核（自查或他对重点抽检病种进行复核（自查或他 查）查） 可以请暨南大学等上级医院专家审核，可以请暨南大学等上级医院专家审核， 科室加强管理，对有疑问的编码进行科室加强管理，对有疑问的编码进行 “会诊会诊”，不要随意编写。，不要随意编写。 51 二，加强培训，人人过关。二，加强培训，人人过关。 52 自评检查组自评检查组 为了保证我院三甲评审自评检查、培为了保证我院三甲评审自评检查、培 训演练等各项工作有条不紊开展，医训演练等各项工作有条不紊开展，医 院成立了院成立了“创三甲医院自评检查组创三甲医院自评检查组”。 于于2015.

27、9.212015.9.21下发文件。下发文件。 53 创三甲医院创三甲医院 自评检查组人员名单自评检查组人员名单 （一）医疗组（一）医疗组 组组 长：王步云、李志忠长：王步云、李志忠 副组长：徐建国副组长：徐建国 组组 员：刘胜初、李子彬、何锦照、李金员：刘胜初、李子彬、何锦照、李金 锋、黄双英、黄素珍、陈立毅、黄东惠、锋、黄双英、黄素珍、陈立毅、黄东惠、 黄晓琴、陈雁威、钟小劲、叶钧强、黄丹黄晓琴、陈雁威、钟小劲、叶钧强、黄丹 丹、赖文杰、吴新略丹、赖文杰、吴新略 下设下设4 4个小组：个小组： 54 第第1 1小组：医、技、护三基理论小组：医、技、护三基理论 培训与考核培训与考核 第第1

28、1小组：医、技、护三基理论培训与小组：医、技、护三基理论培训与 考核考核 组组 长：刘美玲、李子彬长：刘美玲、李子彬 组组 员：袁秋影、钟小劲、赖文杰、员：袁秋影、钟小劲、赖文杰、 张晓敏、吴新略、黄燕琴张晓敏、吴新略、黄燕琴 挂组院领导：李志忠挂组院领导：李志忠 55 第第2 2小组：临床、医技组技能操小组：临床、医技组技能操 作培训与考核作培训与考核 第第2 2小组：小组： 组组 长：刘胜初长：刘胜初 组组 员：吉伟青、丁美祥、钟小劲、员：吉伟青、丁美祥、钟小劲、 杨龙峰、刘杨龙峰、刘 丹、何金、周俊杰、张丹、何金、周俊杰、张 毅锋、乐建华、司丕成、张广云、于毅锋、乐建华、司丕成、张广云、

29、于 红涛红涛 挂组院领导：徐建国挂组院领导：徐建国 56 第第3 3小组小组: :应知应会内容考核应知应会内容考核 组组 长：李金锋长：李金锋 组组 员：李丽霞、赖志权、李浩云、员：李丽霞、赖志权、李浩云、 嵇晓红、骆华莲、王军、杨龙锋、刘嵇晓红、骆华莲、王军、杨龙锋、刘 丹、李克红、连文喜、黄展坤、徐春丹、李克红、连文喜、黄展坤、徐春 来、丁美祥、黄春忠、吴新略、张龙来、丁美祥、黄春忠、吴新略、张龙 生、吴峰生、吴峰 挂组院领导：李志忠挂组院领导：李志忠 57 第第4 4小组：负责病历质量及其他小组：负责病历质量及其他 医疗文书检查医疗文书检查 第第4 4小组：小组： 组组 长：何锦照长：何

30、锦照 副组长：陈雁威副组长：陈雁威 组组 员：李子彬、刘胜初、周员：李子彬、刘胜初、周 宁、宁、 黄素珍、黄双英、袁秋影、黄丹丹、黄素珍、黄双英、袁秋影、黄丹丹、 叶钧强、钟小劲、司丕成叶钧强、钟小劲、司丕成 挂组院领导：王步云挂组院领导：王步云 58 （二）院感护理组（二）院感护理组 组组 长：党小伍、王步云长：党小伍、王步云 副组长：刘美玲、肖琴、赖志权副组长：刘美玲、肖琴、赖志权 组组 员：黄晓琴、袁秋影、嵇晓红、员：黄晓琴、袁秋影、嵇晓红、 陈辉红、李陈辉红、李 湘、何锦照、叶钧强、湘、何锦照、叶钧强、 黄松彬、曾辉云、冯青、贺金梅、陈黄松彬、曾辉云、冯青、贺金梅、陈 运英、黄燕琴、邹

31、雪峰、陈法聪运英、黄燕琴、邹雪峰、陈法聪 59 下设护理技能操作培训与考核下设护理技能操作培训与考核 下设护理技能操作培训与考核组：下设护理技能操作培训与考核组： 组组 长：刘美玲长：刘美玲 副组长：袁秋影副组长：袁秋影 组组 员：魏员：魏 玲、贺金梅、何玲、贺金梅、何 丽、刘丽、刘 宁、陈嫣红、冯宁、陈嫣红、冯 青、李华珍、黄松彬、青、李华珍、黄松彬、 魏玉萍、马迪迪、何玉菜、罗武蓉魏玉萍、马迪迪、何玉菜、罗武蓉 60 （三）行政后勤组（三）行政后勤组 组组 长：黄建斌、黄爱萍、谢景来长：黄建斌、黄爱萍、谢景来 副组长：谢贤生、赖志权、张惠琴、副组长：谢贤生、赖志权、张惠琴、 黄海、廖葵英黄

32、海、廖葵英 组组 员：陈辉红、李浩云、陈员：陈辉红、李浩云、陈 芳、刘芳、刘 子枢、刘业奇、彭俊彪、邱敏、王仲子枢、刘业奇、彭俊彪、邱敏、王仲 姮、伦美英、何锦照、黄晓琴、叶钧姮、伦美英、何锦照、黄晓琴、叶钧 强、陈战辉、叶秋生强、陈战辉、叶秋生 下设下设3 3个小组：个小组：61 第第1 1小组：应急预案演练考核组小组：应急预案演练考核组 组组 长：谢贤生长：谢贤生 组组 员：刘子枢、黄员：刘子枢、黄 海、赖志权、海、赖志权、 徐福兴，彭俊彪、袁秋影、周宁、钟徐福兴，彭俊彪、袁秋影、周宁、钟 小劲、赖文杰、吴峰、卓炫彬、冯小劲、赖文杰、吴峰、卓炫彬、冯 青、贺金梅青、贺金梅 挂组院领导：黄爱

33、萍挂组院领导：黄爱萍 62 第第2 2小组：小组： 第第2 2小组：负责检查医学装备及物资采小组：负责检查医学装备及物资采 购、管理、财务物价、后勤保障管理购、管理、财务物价、后勤保障管理 组组 长：赖志权、黄海、廖葵英长：赖志权、黄海、廖葵英 组组 员：刘子枢、陈辉红、伦美英、员：刘子枢、陈辉红、伦美英、 邱邱 敏、王仲姮、刘业奇、陈战辉、敏、王仲姮、刘业奇、陈战辉、 叶秋生、张龙生、李广珍、甘慧叶秋生、张龙生、李广珍、甘慧 挂组院领导：黄建斌挂组院领导：黄建斌 63 第第3 3小组：负责检查医德医风小组：负责检查医德医风 组组 长：张惠琴、周宁长：张惠琴、周宁 组组 员：李浩云、刘业奇、甘

34、靖国、员：李浩云、刘业奇、甘靖国、 赖文杰、骆华莲、欧阳正兰、吕佳玲赖文杰、骆华莲、欧阳正兰、吕佳玲 挂组院领导：谢景来挂组院领导：谢景来 64 二，加强培训，人人过关二，加强培训，人人过关 1 1，三级理论，三基基本技能操作，三级理论，三基基本技能操作 2 2，应急预案演练：，应急预案演练： 3 3，迎评分工、流程制定；接待流程及，迎评分工、流程制定；接待流程及 分工分工 4 4，各个核心条款及新制定的制度、重，各个核心条款及新制定的制度、重 要制度要制度 5 5，服务礼仪培训（窗口部门），服务礼仪培训（窗口部门） 65 二，加强培训，人人过关二，加强培训，人人过关 1 1，培训内容：，培训

35、内容： 三基理论考核：三基辅导用书三基理论考核：三基辅导用书 急救技能培训：急救技能培训： 专业操作技能培训：专业操作技能培训： 重要的应急预案培训：消防，停水，重要的应急预案培训：消防，停水， 停电，跳楼事件，大批量病员停电，跳楼事件，大批量病员 礼仪培训：全院，重点是窗口部门礼仪培训：全院，重点是窗口部门 66 二，加强培训，人人过关二，加强培训，人人过关 2,2,培训责任部门、责任人：培训责任部门、责任人： 按照医院文件分工，由相应的职能部按照医院文件分工，由相应的职能部 门及各个科室负责培训。门及各个科室负责培训。 不合格人员考核按照不合格人员考核按照奖惩办法奖惩办法进进 行。行。 6

36、7 二，加强培训，人人过关二，加强培训，人人过关 3 3，培训方法：，培训方法： 先培训教官，然后培训学员（本周完先培训教官，然后培训学员（本周完 成场地器材准备，做好人员安排，完成场地器材准备，做好人员安排，完 成教官培训）成教官培训） 技能培训地点：技能培训地点： 培训模具准备：采购？借用？有关部培训模具准备：采购？借用？有关部 门特事特办，加快进度。门特事特办，加快进度。 68 二，加强培训，人人过关二，加强培训，人人过关 操作培训室安排教官值班（周末、晚操作培训室安排教官值班（周末、晚 班）班） 培训管理：参加培训人员登记，合格培训管理：参加培训人员登记，合格 人员登记，要求人人合格。

37、人员登记，要求人人合格。 69 三，三，“应知应会应知应会”人人知晓，人人知晓， 应急预案个个过关。应急预案个个过关。 70 三，三，“应知应会应知应会”人人知晓，应人人知晓，应 急预案个个过关。急预案个个过关。 1 1，三甲办立即下发，三甲办立即下发应知应会内容手应知应会内容手 册册，人手一册。，人手一册。 2 2，院办立即下发，院办立即下发应急预案汇编应急预案汇编（公（公 共部分），人手一册。科室部分文件共部分），人手一册。科室部分文件 下发。，自行复印。下发。，自行复印。 71 三，三，“应知应会应知应会”人人知晓，应人人知晓，应 急预案个个过关。急预案个个过关。 3 3，与核心条款相关

38、的应知应会内容及应，与核心条款相关的应知应会内容及应 急预案，进行全院培训或者科室培训，急预案，进行全院培训或者科室培训， 并考试。安排在周末或晚上或下午四并考试。安排在周末或晚上或下午四 点进行。点进行。 4 4，要求人人过关，实行考核。特别提醒，要求人人过关，实行考核。特别提醒 的是，后勤物业人员，物业公司的临的是，后勤物业人员，物业公司的临 聘人员，要加强管理，强化训练，人聘人员，要加强管理，强化训练，人 人过关。人过关。 72 三，三，“应知应会应知应会”人人知晓，应人人知晓，应 急预案个个过关。急预案个个过关。 5 5，与核心条款有关的应急预案均要，与核心条款有关的应急预案均要演练演

39、练, , 并现场考试合格。并现场考试合格。 特别是消防演练。抓紧培训各个科室特别是消防演练。抓紧培训各个科室 的教官，尽快在全院开展培训。的教官，尽快在全院开展培训。 73 四，迎评注意事项四，迎评注意事项 74 四，迎评注意事项四，迎评注意事项 1,1,创三甲氛围：创三甲氛围： “以病人为中心以病人为中心”的相关条幅、宣传的相关条幅、宣传 窗：凸显服务宗旨，服务理念，医院窗：凸显服务宗旨，服务理念，医院 文化文化. . 医院业绩展示：医院业绩展示：大幅展板大幅展板（评审时可（评审时可 以移到会议室外）。以移到会议室外）。 75 四，迎评注意事项四，迎评注意事项 倒计时显示：紧迫感倒计时显示：

40、紧迫感 梳理全院标识，梳理全院标识，“牛皮癣牛皮癣”广告，不广告，不 适宜的适宜的“中心中心”，全院宣传窗清理，全院宣传窗清理 四，迎评注意事项四，迎评注意事项 2 2，院容院貌：，院容院貌： 卫生卫生 墙面、地面、桌面，办公室、值班室墙面、地面、桌面，办公室、值班室 亮化，美化：路灯，霓虹灯亮化，美化：路灯，霓虹灯 消防通道畅通消防通道畅通 77 四，迎评注意事项四，迎评注意事项 3 3，需要整改的薄弱环节：，需要整改的薄弱环节： 规范发热门诊通道？规范发热门诊通道？ 发热门诊、肠道门诊发热门诊、肠道门诊7 7* *2424小时正常工作小时正常工作 门诊、急诊、儿科预检分诊规范：门诊、急诊、

41、儿科预检分诊规范： 妇科、五官科急诊值班：妇科、五官科急诊值班： 门诊挂号、缴费、取药窗口排长队现象：门诊挂号、缴费、取药窗口排长队现象： 急诊儿科候诊排长队现象：急诊儿科候诊排长队现象： 78 3 3，需要整改的薄弱环节，需要整改的薄弱环节 规范早交班：人员，站位（不要坐位规范早交班：人员，站位（不要坐位 交班），发言顺序交班），发言顺序 规范上级医师查房：人员，站位，流规范上级医师查房：人员，站位，流 程程 手术安全核查流程手术安全核查流程演示：演示：全院统一。全院统一。 手卫生：依从性，规范洗手手卫生：依从性，规范洗手 79 早交班标准模式（站，手位置，着装，人员位置）早交班标准模式（站

42、，手位置，着装，人员位置） 80 教学查房时各级医护人员的位置（护理人员参加）教学查房时各级医护人员的位置（护理人员参加） 81 3 3，需要整改的薄弱环节，需要整改的薄弱环节 各级岗位人员职责上墙：统一模版各级岗位人员职责上墙：统一模版 礼仪培训礼仪培训: :窗口，护理站，保安，物业窗口，护理站，保安，物业 人员，电梯工作人员人员，电梯工作人员 四，迎评注意事项四，迎评注意事项 4,4,重视满意度调查：重视满意度调查： 对医院五类工作人员进行评价：医师、对医院五类工作人员进行评价：医师、 护士、医技人员、后勤物业人员、行护士、医技人员、后勤物业人员、行 政人员政人员 职工对医院的满意度调查：

43、特别是护职工对医院的满意度调查：特别是护 士的满意度。士的满意度。 83 4,4,重视满意度调查：重视满意度调查： 提高满意度，优化服务：提高满意度，优化服务：有创新，有有创新，有 成效成效 便民措施：便民措施： 医患沟通会：科室每月一次医患沟通会：科室每月一次 健康教育课程：健康教育课程： 84 5 5，核心条款作为重中之重，要优先集中，核心条款作为重中之重，要优先集中 精力，确保核心条款优先达标。精力，确保核心条款优先达标。G:G:创三创三 甲医院核心条款责任分解表甲医院核心条款责任分解表.doc.doc 85 核心条款分布，最多的是临床科室核心条款分布，最多的是临床科室 质控科、医务科质

44、控科、医务科 1111ICUICU2 2 医务科医务科7 7麻醉麻醉2 2 药剂科药剂科6 6门诊门诊1 1 院感院感4 4人事人事1 1 院办院办4 4总务总务1 1 检验检验4 4保卫保卫1 1 病案病案2 2设备设备1 1 护理护理2 2 86 6，抓住重点 6 6，抓住重点，抓住重点 重点部门：急诊，ICU,省重点专科（骨科、 神经内科、眼科），介入科，手术室等 必查科室：NICU,产房，内镜中心，血液 透析中心， 重点人群： 重点病历： 重点环节： l科室间病人交接环节：急诊与病房， 急诊与手术室，产房与病房，病房与 ICU, l科室间协调：临床与医技科室，门诊 与医技科室，临床科室

45、肿瘤患者于肿 瘤科，急诊绿色通道中与介入室及手 术室， 7，职能部门下临床必不可少！ 职能部门下临床必不可少！职能部门下临床必不可少！ 职能部门要体谅临床科室的困难！要职能部门要体谅临床科室的困难！要 深入临床科室，主动帮助他们达标！深入临床科室，主动帮助他们达标！ 科室医疗工作繁重，安全压力大，创科室医疗工作繁重，安全压力大，创 三甲工作任务最多，他们是三甲评审三甲工作任务最多，他们是三甲评审 达标的关键！查来查去，主要是查的达标的关键！查来查去，主要是查的 我们的医师护士。我们的医师护士。 91 职能部门下临床必不可少！职能部门下临床必不可少！ 如果我们深入临床，那么，我们的主如果我们深入

46、临床，那么，我们的主 任、护士长就可以少跑点，多点时间任、护士长就可以少跑点，多点时间 做实事，可以多学习点应知应会。有做实事，可以多学习点应知应会。有 了职能部门的指导，可以少走点弯路。了职能部门的指导，可以少走点弯路。 职能部门下临床必不可少！职能部门下临床必不可少！ 职能部门下临床，也是我们自己工作职能部门下临床，也是我们自己工作 的需要：如果我们闭门造资料，就会的需要：如果我们闭门造资料，就会 与临床脱节，数据不吻合，检查时难与临床脱节，数据不吻合，检查时难 免漏洞百出。免漏洞百出。 93 8 8，做好现场访谈的准备工作，做好现场访谈的准备工作 94 8 8，做好现场访谈的准备工作，做

47、好现场访谈的准备工作 院领导，职能部门负责人是现场访谈院领导，职能部门负责人是现场访谈 的第一站。汇报的好坏，直接影响下的第一站。汇报的好坏，直接影响下 一步专家的评审力度。一步专家的评审力度。 院领导、中层干部对自己分管的部门院领导、中层干部对自己分管的部门 的各种管理制度、质量数据、安全数的各种管理制度、质量数据、安全数 据、持续质量改进及创三甲工作思路据、持续质量改进及创三甲工作思路 清晰，对答流畅准确清晰，对答流畅准确 95 8 8，做好现场访谈的准备工作，做好现场访谈的准备工作 科主任、护士长，各个岗位的工作人员，科主任、护士长，各个岗位的工作人员， 病人及家属，后勤物业人员均是访谈

48、对病人及家属，后勤物业人员均是访谈对 象。象。 职能部门要反复进行现场访谈的模拟职能部门要反复进行现场访谈的模拟 训练，避免紧张。训练，避免紧张。 96 8 8，做好现场访谈的准备工作，做好现场访谈的准备工作 完成完成2 2到到3 3轮模拟现场访谈。多个层面轮模拟现场访谈。多个层面 都要进行访谈：都要进行访谈： 院领导院领导 职能部门职能部门 科室主任护士长科室主任护士长 科室员工科室员工 第四部分，部分核心条款集中第四部分，部分核心条款集中 部门的工作。部门的工作。 98 第四部分，部分核心条款集中的部门工作。第四部分，部分核心条款集中的部门工作。 三甲办三甲办 质控科质控科 医务科医务科

49、病案室病案室 护理部护理部 后勤服务后勤服务 办公室办公室 99 第四部分，部分核心条款集中的第四部分，部分核心条款集中的 部门工作。部门工作。 三甲办：三甲办： 执行迎评实施方案执行迎评实施方案 采取得力措施：怎么培训？资料？采取得力措施：怎么培训？资料？ 督查各个检查评审组的工作。督查各个检查评审组的工作。 协调各个部门之间的创三甲培训及检协调各个部门之间的创三甲培训及检 查，以免各部门工作在时间、空间产查，以免各部门工作在时间、空间产 生冲突。生冲突。 100 三甲办：三甲办： 抓住重点：提示各个部门的工作重点，抓住重点：提示各个部门的工作重点， 以核心条款为重点。以核心条款为重点。 对

50、对D D级条款严格控制，非硬件原因，级条款严格控制，非硬件原因， 不允许不允许D D级条款存在。少数级条款存在。少数D D级条款，级条款， 分管领导签字后提交班会讨论。分管领导签字后提交班会讨论。 101 三甲办：三甲办： 完成完成应知应会内容手册应知应会内容手册，礼仪手册礼仪手册， 应急预案手册（公共部分），应急预案手册（公共部分），按照医按照医 院文件分工，督促有关责任人进行培院文件分工，督促有关责任人进行培 训。训。 制定评审申请报告书：制定评审申请报告书：G:G:医院三甲复医院三甲复 审报告书审报告书.doc.doc 督促审查完成评审汇报短片督促审查完成评审汇报短片 102 三甲办：三

51、甲办： 协助制定协助制定“评审接待小组评审接待小组”的分工、的分工、 职责、培训演练。职责、培训演练。 组织全院的两轮自查，模拟评审。组织全院的两轮自查，模拟评审。 质控科质控科 质控科是医疗质量条款达到质控科是医疗质量条款达到B/AB/A级的关键。级的关键。 质控科的职能是持续质量改进，没有持续质控科的职能是持续质量改进，没有持续 质量改进，就没有可能达到质量改进，就没有可能达到B/AB/A级。级。 所以，目前质控科的工作的质量高低，在所以，目前质控科的工作的质量高低，在 某种程度上，决定了我院三甲评审的成绩某种程度上，决定了我院三甲评审的成绩 质控科的工作任重道远！克服困难，迎难质控科的工

52、作任重道远！克服困难，迎难 而上！而上！ 104 质控科质控科 全院要支持质控科的工作。人员，办全院要支持质控科的工作。人员，办 公用品保障，办公场地保障。公用品保障，办公场地保障。 质控科质控科 1 1，完成所有数据的网络直报。，完成所有数据的网络直报。 医院质量监测系统医院质量监测系统(HQMS)(HQMS)网络直报：网络直报： 质控科负责。质控科负责。 单病种管理网络报告单病种管理网络报告: : 病案首页网络直报：病案首页网络直报： 106 质控科质控科 2 2，持续质量改进：指导科室质控小组，持续质量改进：指导科室质控小组: : 全院重点病历抽查：全院重点病历抽查： 对病案首页质量协助

53、检查整改对病案首页质量协助检查整改: : 3 3，审查科室提交的，审查科室提交的“合格合格”的的“抽检重抽检重 点病历点病历” 107 质控科质控科 4 4，指导科室做好持续质量改进的选题，指导科室做好持续质量改进的选题 及数据共享，确保数据的一致性。及数据共享，确保数据的一致性。 5 5，对质控工具的使用，进行培训和指，对质控工具的使用，进行培训和指 导。导。 医务科医务科 核心条款最多，要集中精力确保核心条款核心条款最多，要集中精力确保核心条款 高质量的完成。高质量的完成。 “对口帮扶对口帮扶”条款需要高度重视，抓紧整条款需要高度重视，抓紧整 改改 制度的培训与执行：核心条款部分全院培制度的培训与执行：核心条款部分全院培 训与科室学习结合，非核心条款部分科室训与科室学习结合，非核心条款部分科室 培训为主。培训为主。 109 医务科医务科 制度的修订：体现持续质量改进制度的修订：体现持续质量改进, ,与质与质 控科协作。控科协作。 需要有医务科需要有医务科-