中医医院首诊负责制度汇编

1、首诊负责制度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。三、首诊医师下班前，应将患者移交给给接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录后方可离去。门诊首诊医师开具的各种化验单，当班不能出结果者，应由当班医师交由接班医师接诊。四、对急、危、重患（伤）者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科

2、疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。被邀请的医师,应立即赶到现场,以首诊医师的责任投入救治。危重症患（伤）者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。如医院条件所限，需转院者，首诊医师应报告科主任,落实接收医院后再予转院，同时向患者家属解释清楚。五、首诊医师在处理患者特别是急、危、重患（伤）者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。首诊医师在没有确定接收科室前应全面负责，严禁推诿病人。六、急诊首诊医师如遇“三无”患者时，应积极给予抢救，并向科主任、医务科或总值班请示汇报。七、对不执行首诊负责制发

3、生医疗差错、事故、医疗纠纷的，对当事医师、科室按医院有关规定处理。三级医师查房制度一、医院实行主任医师(或副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。二、主任医师(副主任医师)或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。主任医师(副主任医师)查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师(副主任医师) 临时检查患者。四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者并提出处理意见，主任医师(副主任医师)应在72小时内查看患者并对患者

4、的诊断、治疗、处理提出指导意见。五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、x光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。六、查房内容：1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入

5、院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。3、主任医师(副主任医师)查房。要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。分级护理制度住院患者由医护人员根据病情和生活自理能力确定并实施不同级别的护理。护士实施的护理工作包括：1、密切观察患者的生命体征和病情变化；2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察了

6、解患者的反应；3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；4、提供护理相关的健康指导。 分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。 一、特级护理1.病情依据：(1)病情危重、随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者;(2)重症监护患者；(3)各种复杂或者大手术的患者；(4)严重创伤或大面积烧伤的患者；(5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(6)实施连续性肾脏替代治疗（crrt），并需要严密监护生命体征的患者；(7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2.护理要点：

7、(1)严密观察患者病情变化，监测生命体征； (2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(3) 根据医嘱，准确记录出入水量；(4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；(5)保持患者的舒适和功能体位；(6)实施床旁交接班。二、一级护理1.病情依据：(1) 情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2.护理要点：(1)每小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4

8、)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。 三、二级护理1.病情依据：(1)病情稳定，仍需卧床的患者；(2)生活部分自理的患者。 2.护理要点：(1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；(4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；(5)提供护理相关的健康指导。四、三级护理1.病情依据：(1)生活完全自理且病情稳定的患者；(2)生活完全自理且处于康复期的患者。2.护理要点：(1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化；(2)根据患者病情，测量生命体征；(3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

9、(4)提供护理相关的健康指导。护士在工作中，应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。病例讨论制度根据临床医疗和教学安排需要，病例讨论可分为：疑难病例讨论、术前病例讨论、出院病例讨论、死亡病例讨论、临床病理讨论等。经治医师必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对死亡病例提出死亡原因，对疑难、危重及术前病人提出初步意见。经治医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于各类讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见（包括确定性或结论性意见）等。每个科室要专设死亡病例讨论记录簿、其他病例讨论记录

10、簿，以备上报查阅。一、疑难、危重病例讨论1. 对本科疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例必须及时进行讨论；2.讨论会由科主任或主任医师（副主任医师）主持，有关人员参加；3.由经治医师报告病历，认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案；对病情严重者，及时发现诊治过程中的问题，调整治疗方案。4.讨论记录由经治医师负责记入病历病程记录。二、术前病例讨论1、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。2、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、麻醉医师、护士长、责任护士必须参加。3、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注

11、意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续(需本院主管医师负责谈话签字)；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；明确手术后需重点观察或监护事项、护理要求等；患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况要记入病历。4、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前23天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。5、一般手术也要进行相应讨论，尤其是第一次承担新手术的医师，术前病例讨论尤为重要。6、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利

12、的后果。三、出院病例讨论1.出院病例讨论一般由病区诊疗小组负责人主持，也可由科主任主持，每月12次；2.经治医师和实习医师、进修医师参加；3.对已出院病例依次进行回顾性审查，审查内容为：病历记录内容有无错误或遗漏；病历页次排列是否规范；出院诊断和治疗效果； 在诊疗过程中是否存在问题；有哪些经验和教训可以吸取。4.通过出院病例讨论，对出院病历归档作最后审查。四、死亡病例讨论 1、凡死亡病例均应讨论，应在患者死亡后一周内在科内进行，凡特殊病例（尤其是有医疗纠纷的病例）要及时讨论（应在24小时以内）；2.尸检病例，应待病理报告发出后1周内讨论；3.死亡病例讨论应由科主任或主任医师（副主任医师）主持，

13、全体医护人员参加，根据需要可邀请有关科室参加，必要时要报请院医务科派员参加； 4. 讨论力求明确诊断、死亡原因，提出可靠性依据，实事求是总结经验教由经管该病例的医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡病例讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训，主持者要综合讨论情况，提出结论性意见。由经管该病例的医师整理讨论记录，经主持人审改并签名后归档入病历；5. 讨论记录应及时详细记录在死亡病例讨论专用记录本中，包括讨论日期、时间、地点、主持者及参加人员姓名、专业技术职务、讨论形成的结论性意见（包括最后诊断、死亡原因、经验教训）等、科主任及记录人签名（均须签全

14、名）。五、临床病理讨论1.定期或不定期地举行临床病理讨论是一种促进加强医院业务技术管理和提高病房医疗质量的好形式；2.临床病理讨论的特点就是临床科室与病理科联合举行，挑选的病例通常是已死亡的病例；3.可以是本院的病例，也可以是院外的，可以一科举行，但通常是多科联合举行；4.如果挑选本院病例，则由科主任主持，经管主治医师负责介绍和解答有关病情、诊断和治疗等方面的问题，并提出分析意见，通过讨论，由病理科宣讲病理诊断结果； 5.如果挑选院外病例，作为全院性业务考核性质的临床病理讨论则由业务副院长或医务科主持，由医务科负责筹找病例，整理材料分发各临床科室，各科主诊医师通过在其所属范围内的讨论后确定对病

15、例的分析意见；6.讨论会上每位主诊医师都要表明自己对病例分析的观点和结论，讨论结尾也由病理科宣讲病理诊断结果。会诊制度一、会诊注意事项会诊时要注意做到：1.严格掌握会诊的指征，既要防止应该会诊而不及时进行会诊的失职现象，又要避免不必会诊或不急于马上会诊就轻率决定并未作充分准备的会诊；2.凡会诊都要按规定填写会诊申请单；3.要提高会诊的质量，一方面要保证派出会诊医师的质量，应有较好经验的主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人，另一方面病房经治医师或值班医师要虚心接待会诊医师的来到，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；4.会诊时发生明显分歧时

16、，会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；5.主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将对诊治情况修改补充之要点向病人通报说明；6.会诊记录要纳入病历保存。7、任何情况下，进修及实习医生均不得独立参加各种会诊。二、会诊的形式1.科内会诊(1)对本科的疑难病例、危重病例或具有科研教学价值的病例，由经管主治医师或高年资住院医师提出，由科主任或主任医师（副主任医师）召集，或由主治医师邀请本科有关医务人员参加会诊讨论；(2)会诊时由经治医师报告病历和诊治情况、要求会诊目的和主要议题，通过广泛讨论，以期明确诊断治疗意见。2.科间会诊（1）凡病人病情已超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，可由经治

17、医师提出，由科主任或主治医师以上的上级医师同意，填写会诊单，提出会诊要求和目的，送交会诊科室；（2）应邀科室应派主治医师以上人员会诊，一般要在接到会诊单后48小时内完成，会诊后要填写会诊记录；（3）会诊医师遇到自己难以解决的疑难病症或与邀请科室在诊断原则上有明显分歧时，应及时请本科上级医师再次前往会诊；（4）会诊时经治医师或主治医师应在场陪同，介绍病情，直接听取会诊意见； （5）凡需进行专科会诊并要作专科检查的轻病人，可经联系预约后，由病人本人直接到有关专科进行会诊检查；（6）凡病情较重或行动不便者，应由医护人员陪同护送前往。3.全院会诊凡特别疑难的病人，或病情需要多科共同协作诊疗者，或某些特

18、殊病人可进行全院会诊。（1）全院会诊应由科主任提出，报院医务科同意后召开；（2）一般应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报院医务科，由医务科决定会诊时间，并通知有关科室；（3）全院会诊由申请科主任主持，必要时也可由医务科主持，主治医师报告病历；（4）全院会诊时业务副院长和医务科长原则上应该参加，应力求统一会诊意见，由业务副院长或医务科长作总结归纳，统一明确诊治方案；（5）全院会诊时由经管住院医师做好会诊记录，会后将会诊摘要记入病历病程记录； （6）凡遇重大事故或案件或重大医疗纠纷的全院会诊，必要时应邀请上级卫生部门或有关政府部门、司法部门参加。4.院外会诊凡本院难以解决的疑难病人需

19、其他医院专科帮助诊治者可进行院外会诊。（1）院外会诊由科主任提出或由主治医师提出经科主任批准，报请院医务科同意后与有关医院进行联系；（2）院外会诊应填写会诊单，由医务科盖章后送有关医院或传真到有关医院，病情紧急时可由医务科出面以电话联系，可缩短等候时间；（3）应邀医院应派主任医师或高年资主治医师前往会诊；（4）会诊时由科主任或经管主治医师负责接待主持和介绍病情，其他方式同科间会诊；（5）凡需院外会诊的轻症病人可由病人自持会诊单前往会诊，但应事先预约联系落实，凡病重者必须派员护送；（6）邀请院外专家来院手术，也是院外会诊中一种常见的形式。邀请程序同前述，手术结束后被请专家需要书写手术记录或对第一

20、助手写的手术记录进行审阅和签字。 5.急诊会诊上述科内、科间、全院、院外会诊都有一般和急诊会诊的区别。凡病情危急者在会诊单上必须注明“急”字，必要时要电话联系或派专人急送会诊单直接邀请，应邀科室或医院应立即派医师前往。6.院内外大会诊凡遇重大医疗纠纷或特殊病种、特殊病例者，可进行院内外大会诊。（1）会诊由科主任提出，报请院医务科同意，经业务副院长批准后进行；（2）应提前将有关病历摘要等资料送交被邀科室和医院；危重患者抢救制度1、为了保证急危重病人能够得到及时有效的治疗，提高抢救的成功率，制定本制度。2、各级各类医务人员要熟练掌握心肺复苏技能，急诊科、重症监护病房及其他涉及急危重病人处理的科室工

21、作人员要掌握急救医学理论和抢救技术。3、医护人员发现患者病情危重，第一发现人立即采取急救措施，如心脏按压、人工呼吸、建立输液通道等，同时通知其他医护人员到场协助抢救。 医护人员接到患者家属呼救信息或其他医护人员发出协助抢救的信息后，应迅速到达现场。4、抢救时抢救人员要按岗定位，必须严格遵照各种疾病的抢救常规、程序，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍并认真、仔细核对抢救药品的药名、剂量，抢救时所用药品的空瓶，经二人核对后方可弃去。在抢救过程中要做到边抢救边记录具体的抢救实施办法及患者的病情，记录时间应具体到分钟。未能及

22、时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。5、急诊、各病区的抢救室不得用于其它用途。抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。配备的急救、抢救设备和物品要每日检查，确保完好。抢救药品要每日清点，确保所有抢救药品在保质期内，数量不足时随时补充。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。6、抢救工作应由值班医师、科主任、护士长负责组织和指挥（夜间值班医师必要时报告科主任以及二线班医师）。对重大抢救或特殊情况（如查无姓名、地址者，无经济来源者，高级干部、

23、港、澳、台胞，或涉及纠纷的病例等）须立即报告医务科（夜间总值班人员），可由医务科或院领导到场协调，必要时组织有关人员会诊救治。7、凡遇有重大灾害、事故抢救，各科室应服从医院统一组织，立即准备，随叫随到，不得以任何理由拒绝或推迟。科室之间支援配合，必要时成立临时抢救组织，加强抢救工作。8、及时向患者家属告知患者的危重情况及预后，取得患者家属的理解与配合并形成书面沟通记录。紧急情况时，患者病情危重需进行有创诊疗措施，若无法同患者家属取得联系，为抢救患者生命，可在征得医务科或院领导同意后进行。事后及时将诊疗情况向病人家属通报，并将通报的内容和家属的意见记录在病历上。9、对危重患者应积极进行救治，危急

24、生命情况时，不得因病人未交钱等各方面的原因拒绝或延缓对病人的紧急处置。10、抢救时，非抢救人员及病人家属一律不得进入抢救室或抢救现场，以保持环境安静，忙而不乱。11、抢救完毕，医护人员应做好抢救小结，总结经验，改进工作。手术分级管理制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故的发生, 根据医疗机构管理条例、执业医师法和医疗事故管理条例等规定及执行湖南省各级综合医院手术分类及批准权限规范(湘卫医发200535号),加强医院手术的管理，制定本规定。一、手术分类根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，手术分为四类：（一）一类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术；（二）二类手术：手术过程不

25、复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；（三）三类手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种大手术； （四）四类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。注：微创(腔内)手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。二、手术医师分级所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。(一)助理医师（二）医师 (三)主治医师(四)副主任医师(五)主任医师三、各级医师手术范围与职责限定(一)助理医师：可担当一、二类手术的一、二助手。(二)医师：可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手。(三)主治医师：可担当二类手术的术者，或在上

26、级医师指导下担当三类手术的术者，四类手术的助手。(四)副主任医师：可担当三类手术的术者，或在上级医师指导下，担当四类手术的术者。(五)主任医师：可担当三、四类手术的术者(六)上级医师均有权有责指导下级医师进行手术，检查监督全科手术，以确保手术质量。四、手术审批权限(一)正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。1、一类手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。2、二类手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 3、三类手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。4、四类手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报

27、医务科备案。特殊病例手术须填写，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。5、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。(二)特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术：1、各种原因导致毁容或致残的。2、同一病人24小时内需再次手术的。3、无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术。4、高风险手术。5、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。6、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。7、外院医师来院参加手术

28、者，异地行医必须按执业医师法有关规定执行。8、本单位新开展的手术。9、大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师，异单位，异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。五、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。六、外院医师、外籍医师来院参加手术者，必须按执业医师法、外国医师来华短期行医暂行管理办法、医师外出会诊管理暂行规定等有关规定办理相关手续。七、各级医院手术范围（一）三级医院：可完成一二三四各类手术，以三四类手术为主，应

29、注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。（二）二级医院：完成一二三各类手术，以二三类手术为主，应注意质量水平的提高，并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的可开展部分四类手术。（三）一级医院(乡镇卫生院)：可开展部分一类手术。查对制度一、临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。2、执行医嘱时要进行“三查七对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给

30、药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度确保输血安全。二、手术室1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称及手术部位(左、右)。2、手术前，必须查对姓名、性别、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。三、药房 1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容

31、是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、性别、年龄，并交代用法及注意事项。四、血库1、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。2、发血时，要与取血人共同查对科别、床号、姓名、性别、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液种类、剂量、血液质量。五、检验科1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。2、收集标本时，查对科别、床号、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、床号、姓名、性别、数量、六、病理科1、收集标本时，查对单位（科别、

32、床号）姓名、性别、联号、标本、固定液。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。4、发报告时，查对单位（科别、床号）姓名、性别。七、放射线科1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄。八、理疗科及针灸室1、各种治疗时，查对科别、床号、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量

33、，取针时，检查针数和有无断针。九、(心电图、脑电图、超声波、胃镜等)1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、年龄、检验目的。2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果；3、发报告时查对科别、床号、姓名、性别、年龄。其他科室亦应根据上述要求，制定和执行本科室工作的查对制度。医师值班、交接班制度1、各科室在行政工作时间之外以及假日期间，必须设有值班医师。应当根据科室的设置情况，安排医师单独或联合值班。2、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。3、病区均实行24小时值班制：值班医师应提前1

34、0分钟到达科室，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。4、交班时，要巡视病房，对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，同时做好交接班记录及双方责任交接班签字，并注明日期和时间。接班医师根据重危病人的病情，做好诊视及处理记录。5、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，并作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录和向患者家属告知记录。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医

35、师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。6、一线值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。二、三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。7、值班医师不能“一岗双责”，如：值班又坐门诊、做手术等（急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班医师及时进行处理。）8、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员报告，并向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。9、药房、检验、放射等科室的值

36、班人员，应根据本科室工作职责，做好交接班。10、各科室值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守，如因故需离岗，必须联系并待替岗人员到岗后再行离开。 新技术 、新业务准入制度一、新技术、新业务应按国家有关规定办理相关手续后方可实施。二、实施者提出书面申请，填写开展新业务、新技术申请表，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，经科主任审阅并签字同意后报医务科。待添加的隐藏文字内容1三、医务科组织本院专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。四、新技术、新业务经审批后参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表报县物价部门审批；医保报销与否，由医保科报县医保部门审批。五、新业务

37、、新技术实施前，必须向患者履行相应告知义务并与患者签署相应协议书。六、科室主任应直接参与新业务、新技术的开展，并作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。七、新业务、新技术实施过程中由医务科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的一些较大的技术问题。日常管理工作（安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理评价）由相应控制医师和监测医师完成。八、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责及时总结，并向医务科提交总结报告，医务科每半年对开展的新项目例行检查一次，讨论决定新业务、新技术的是否在临床全面开

38、展。临床用血审核制度根据医疗机构临床用血管理办法、临床输血技术规范和中华人民共和国献血法，结合我院实际情况，特制定临床用血审核制度。一、血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。二、临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应证，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。三、输血科（血库）负责临床用血的技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其他科学、合理用血措施的执行。四、输血申请应由经治医师逐项填写临床输血申请单，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科（血库）备血。五、如果因病情需要，输血量一次超过2000毫升时要履行报批手续，经治

39、医师必须填写临床输血申请单（超过2000毫升以上），经科主任签名同意后，报医务科批准，申请单必须由输血科留存备案。六、决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在输血治疗同意书上签字。输血治疗同意书入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医务科或分管院长同意、备案并记入病历。七、输血前应进行输血前检查。首次输血，应检查血型鉴定、抗体筛检和输血前检查；曾输过血的患者，在输血申请单上注明abo血型和r血型。如上次输血超过7天，应进行抗体筛检；如本次为新入院，应进行抗体筛检和输血前检查。八、配血合格后，由医护人员到输血

40、科（血库）取血，中晚夜班时，由血库工作人员送至用血科室。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果，以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。九、输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误方可输血。输血时，由两名医护人员带病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊病室、床号、血型等，确认与配血报告相符，再次核对血液后，用符合标准的输血器进行输血。十、 取回的血液应及时输用，不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入

41、其他药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。十一、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应立即停止输血，用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：1核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录；2. 核对受血者及供血者血型、（）血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样，重测血型、（）血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验（包括盐水相和非盐水相试验）；3立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂，分离血浆，观察

42、血浆颜色，测定血浆游离血红蛋白含量；4立即抽取受血者血液，检测血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并检测相关抗体效价，如发现特殊抗体，应作进一步鉴定；5如怀疑细菌污染性输血反应，抽取血袋中血液做细菌学检验；6尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白；7必要时，溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量。十二、输血完毕，医护人员对有输血反应的应立即通知输血科，并逐项填写患者输血不良反应回报单返还输血科（血库）保存。输血科（血库）每月统计上报医务科备案。病历管理制度一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系

43、：1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成，负责本科室运行病历的质量检查以及对归档病案的检查。2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。二、贯彻执行卫生部病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190号)、医疗机构病历管理规定(卫医发2002193号)及我省相

44、关规定的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，必须由本院主管医师书写及签名。手术记录应由术者在规定时限内完成，特殊情况下由第一助手书写，必须由术者审查签名。2、平诊患者入院后，主管医师应及时查看患者、询问病史、处理医嘱，在8小时内完成首次病程记录。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，及时完成首次病程记录。住院病历应在24小时内完成。3、新入院患者，48小时内应有

45、主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主治医师查房、一次副主任医师查房记录，并加以注明。4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；住院一月以上且病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。5、长期住院病人第一次阶段小结应在住院后4周末完成，以后每月应写一次阶段小结。6、转科患者要求转出科室写“转科记录（转出记录）”，转入科室写“转入记录”，外院转入的患者按新入院患者办理。患者经治医师发生变更时，交班与接班医师分别书写交班记录、接班记录。交班记录应该在交班前完成

46、，接班记录在接班后24小时内完成。转科记录由经治医生书写、转院记录由主治医生书写，科主任审查签字。7、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。8、各种知情同意书，均应在医疗活动前完成。包括手术同意书、特殊检查、治疗知情同意书（内容包括特殊检查或治疗项目的名称、目的，可能的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等）、治疗方案知情同意书、输血同意书、麻醉知情同意书等。9

47、、特殊检查（治疗）知情同意记录：内容包括特殊检查或治疗项目的名称、目的，可能的并发症及风险，防范措施及注意事项，患者签名，医师签名等。特殊检查或治疗指有下列情形之一的诊断或治疗活动：（1）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（2）由于患者体质特殊或病情危笃，可能对患者产生不良后果的危险的检查和治疗；（3）临床试验性检查和治疗；（4）可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。10、出院记录于病人出院前完成，内容包括病历摘要，治疗经过，各项检查要求，出院情况和出院后建议。死亡记录当日完成，除书写病历摘要、治疗经过，还应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，填写好死亡小结，死亡讨论在7天内完成。四

48、、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，要求保管好所有资料，不得丢失。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病历中。五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等。1、患者住院期间，住院病历放在护士站内的病历架上，由护士负责保管，任何人不得随意携带出病房，病人极其家属不得私自翻阅病历。2、运行中病历的管理，病区护士长为责任人，护士长休息时白班的责任人是主班护士，夜间是值班护士。3、患者如转院治疗，应由主管医生写病历摘要或出院小结，交给患者，不得把住院病历转走。4、患者如需复印住院病历，按照医院病历管理规定中相应条款办理。5、有医疗争

49、议时由医务科工作人员与患者或其家属共同封存。封存的病历资料可以是复印件，由医务科保管。病历书写规范要求（见湖南省病历书写规范及相关规定）医疗知情同意制度根据执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例等有关法律、法规，为了维护医患双方的合法权益，结合我院实际，特制定本制度。一、医疗常规内容知情同意（一）非手术病人诊疗方案确定当天，经管医师必须与患者进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面的形式记录在病程记录中。（二）记录内容包括：患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、重要或主要药物的严重不良反应、并发症及预后、患者本

50、人或家属应注意的事项，让患方阅后签名，医师签名，日期等。二、手术知情同意（一）手术前由主刀医师同患者或授权委托人进行术前谈话，应详细交待术前诊断、手术指征、手术方案、危险性、术中及术后可能发生的并发症、预后以及术前准备、防范措施等进行说明和解释，尤其对重大、疑难手术应预警告知可能造成的医疗技术损害。在患者或其授权委托人充分了解病情、风险和预后以及医师所采取的防范措施后，由患者或其授权委托人和主刀医师共同签署手术知情同意书。外院专家来院主刀手术，原则上应由外院专家同患方进行术前谈话，特殊情况下可由第一助手（本院医师）进行术前谈话。（二）手术进行过程中若发现新情况、新问题或需改变手术方案，必须及时与患者家属解释说明，征求其意见；谈话内容必须在病历上有记载，并有患方代表签字，并应及时向科主任和上级医师汇报。（三）手术后经治医师就手术经过、术中所见、术中诊断、术后处理措施、术后可能的并发症及防范措施、注意事项等向患者或其家属交代清楚，谈话内容在术后首次病程录中记录，并让患方阅后签字。三、麻醉知情同意需麻醉的手术病人，在术前应由施麻醉者进行麻醉前谈话。内容包括术前诊断、拟施麻醉名称及方式、术中或术后可能出现的并发症、麻醉风险及防范措施等，让