护理核心制度(2015年岗前培训)

1、护理核心制度 （岗前培训） 护理部 2015.06.04 分级护理制度 查对制度 安全输血质量过程管理制度 值班、交接班制度 危重病人抢救制度 医嘱执行制度 临床护理工作制度 护理文件书写制度 患者陪检管理制度 患者身份识别制度 “腕带”识别标示制度 防范患者跌倒/坠床管理制度 危重患者安全转运交接制度 压疮风险评估与报告制度 护理不良事件报告及管理制度 分级护理 患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或） 自理能力进行评定而确定护理级别，并根据患者 的病情变化，动态调整。护士应遵守临床护理技 术规范和疾病护理常规，并根据病人的护理级别 和医生制定的诊疗计划，按照护理程序为患者提 供护理服务

2、。 护理级别 依据患者病情和自理能力分为特级护 理、一级护理、二级护理和三级护理四个级别， 并作出标记。 分级方法 1.患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2.根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级（见表 1）。 3.依据患者等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4.临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调 整患者护理分级 护士实施的护理工作包括： 1.应根据患者护理分级安排具备相应能力的责任护士。 2.密切观察病人的生命体征和病情变化。 3.正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解病人的 反应。 4.根据病人病情和生活自理能力的级别提供全部或部分照

3、 顾和帮助。 5.提供护理相关的健康指导和心理支持。 自理能力分级 分级依据 采用Barthel指数评定量表（见附录A）对日常 生活活动进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力 等级。 分级 对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小 便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯10个项目进行 评定，将各项得分相加即为总分，根据总分，将自理能力 分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖和无需依赖四个等级 （见表1）。 附录A （规范性附录） Barthel指数评定量表 序号 项目完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1进食 10 5 0 - 2洗澡 5 0 - - 3修饰 5 0 - - 4

4、更衣 10 5 0 - 5控制大便 10 5 0 - 6控制小便 10 5 0 - 7如厕 10 5 0 - 8床上转移 15 10 5 0 9平地行走 15 10 5 0 10上下楼梯 10 5 0 - Barthel指数总分： 根据患者实际情况，在每个项目对应的得分上划“” 表1 自理能力分级 自理能力等级 等级划分标准 需要照护的程度 重度依赖总分 40分 全部需要他人照护 中度依赖总分4160分大部分需他人照护 轻度依赖总分6199分少部分需他人照护 无需依赖总分 100分 无需他人照护 护理级别的依据、护理内容 特级护理 【分级依据】符合以下情况之一，可确定为特级护理： 1.维持生命

5、，实施抢救性治疗的重症监护患者； 2.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢 救的患者； 3.各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。 【护理内容】 1严密观察患者病情变化，监测生命体征； 2根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 3根据医嘱，准确测量出入量； 4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全 措施； 5保持患者的舒适和功能体位； 6实施床旁交接班； 7. 提供全部生活照护。 一级护理 【分级依据】符合以下情况之一，可确定为一级护理： 1.病情趋向稳定的重症患者； 2.病情不稳定或随时可能发生变化的患者； 3.手术后

6、或者治疗期间需要严格卧床的患者； 4.自理能力重度依赖的患者 【护理内容】 130-60分钟巡视患者一次，观察患者病情变化； 2根据患者病情，测量生命体征； 3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如 口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全 措施； 5提供护理相关的健康指导。 6.提供全部生活照护。 二级护理 【依据】符合以下情况之一，可确定为二级护理： 1.病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理 能力轻度依赖的患者； 2.病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者； 3.病情稳定或处于康复期，且自理能力重度依赖的患 者。 【护理内

7、容】 1每2小时至少巡视患者一次，观察患者病情变化； 2根据患者病情，测量生命体征； 3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5提供护理相关的健康指导。 6. 提供部分生活照护 三级护理 【依据】 病情稳定或处于康复期，且自理能力 轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理 【护理内容】 1每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2根据患者病情，测量生命体征； 3根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4提供护理相关的健康指导。 5、鼓励患者自行照护日常生活，必要时给予适 当照护。 质量要求 保持良好的病房环境，保持床单元清 洁，保证病人体位舒适。 保持病

8、人“六洁”（头发、手、足、 会阴、皮肤、口腔）。 保证各种管道在位、通畅。 掌握病人病情（九知道）。 二、查对制度 (一) 医嘱查对制度： (二) 服药、注射、输液查对制度： （三） 输血查对制度： （四）饮食查对制度： （五）手术病人查对制度 （六）供应室查对制度 (一) 医嘱查对制度： 1电子医嘱：护士接收医嘱打印执行 单，须经两人核对后并签名方可执行。 如需转抄医嘱，也须经两人核对并签 名方可执行。医嘱应班班查对。包括 医嘱单、执行单（饮食、护理级别、 过敏、隔离、白板信息），并签名。 如需整理医嘱单，必须经第二人核对。 2按照病历书写规范的要求执行 医嘱后及时记录。 3有疑问的医嘱，须

9、向有关医师询问 清楚后方可执行。 4抢救病人时，医生下达口头医嘱， 执行者须复诵一遍，待医生认为无误 后方可执行。保留用过的空药瓶，经 二人核对后再丢弃。 5护士长与办公室护士每周总查对医 嘱一次（医嘱与各种执行单），记录 在护士长工作手册上。 (二) 服药、注射、输液查对制度： 1服药、注射、输液时严格执行三查 八对一注意。 三查：操作前查、操作中查、操作后 查。 八对：对床号、姓名、药名、有效期、 剂量、浓度、时间、用法。 一注意：注意用药后反应。 2清点药品和使用药品前，要检查质 量、标签、失效期和批号，如不符合 要求，不得使用。 3摆药后必须经第二人核对后方可执 行。 4易致过敏的药物

10、，使用前应询问有 无过敏史，使用毒、麻、限制药后需 保留安瓿并记录。 5用多种药物时注意药物的配伍禁忌。 现配现用，加入的药品安瓿在给药前 应保留 6发药或注射时，如病人提出疑问， 应及时查清，并向病人解释后方可执 行，必要时与医师联系。 （三） 输血查对制度： 【抽血交叉配血查对】 根据医嘱、输血申请单，经两人核对 病人姓名、性别、年龄、住院号、病 室/门急诊、床号、血型、诊断，并与 病人核对后方可抽血配型。以“核对 者/执行者”形式在输血申请单反面签 名。 准备采血管，核对病人姓名、住院号、 病室/门急诊、床号、血型，贴好条形 码。 到病人床边抽血时，再次核对病人姓 名、性别、年龄、住院号

11、、病室/门急 诊、床号、血型、诊断，并与病人核 实后方可抽血。 【取血查对】 到血库取血时，医护人员与血库共同 核对病人姓名、性别、住院号、病室/ 门急诊、床号、血型、血液有效期、 配血实验结果、血制品的外观后双签 名，取回血制品。 【输血查对】 输血前，两名医护人员 持交叉配血报告单与病历核对受血 者姓名、住院号。 查对交叉配血报告单：受血者姓名、 住院号、病室/门急诊、血型（包括Rh 因子）、血液成分、有无凝集反应。 查血袋标签：献血者姓名、血型 （包括Rh因子）、储血号及血液有效 期。 查交叉配血报告单和血袋标签上的 血型（包括Rh因子）、储血号是否一 致。 查血袋有无破损及渗漏、血袋内

12、血 液有无溶血及凝块。 核对无误后，在配血报告单上双方签 字。 输血时，两名医务人员持受血者病历、 交叉配血报告单、血袋共同核对病人 姓名、住院号、血型(包括Rh因子）、 血液成分、有无凝集反应及献血者姓 名、血型、储血号及血液有效期；同 时让病人自述姓名及血型(包括Rh因 子）。核对无误后，开始输注，并在 临时医嘱单上签名。 输血完毕保留血袋24h，以备必要时送检。 输血完毕，将交叉配血报告单保留在病历 中 四）饮食查对制度： 1.每日核对医嘱单、饮食执行单、病人床前 饮食卡、饮食种类是否相符 2发饮食前查对饮食单与饮食种类是 否相符。 3开饭时在病人床边再次核对饮食种 类。 4对禁食患者，

13、应在床头卡中设有醒 目标志，并告诉患者或家属禁食的时 限。 5因病情限制食物的患者，其家属送 来的食物，需经医护人员检查后方可 食用。 三、安全输血质量过程管理制度 一、血标本采集管理制度 1.确定输血后，医护人员持输血申请单 和贴好条形码的试管，当面核对患者 姓名、性别、住院号、门急诊/科室、 床号、血型和诊断，采集血样。 2.有医护人员或专门人员将受血者血样 与输血申请单交送输血科（血库）， 双方进行逐项核对。 3.受血者配血试验的血标本必须是输血 前3天之内的。 二、输血过程管理制度 1输血前有两名医护人员核对交叉配 血报告单及血袋标签各项内容，检查 血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正 常

14、，准确无误方可输血，并在配血报 告单上双签名。 2输血时，由两名医护人员带病历共 同到患者床旁核对患者姓名、性别、 年龄、病历号、门急诊/科室、床号、 血型（包括Rh因子）等，确认与配血 报告相符。再次核对无误后，开始输 注，并在临时医嘱单上签名。 3取回的血应尽快输用，不得自行贮 备。输用前将血袋内的成分轻轻摇匀， 避免剧烈震荡。血液内不得加入其它 药物，如需稀释只能用静脉注射生理 盐水。 4输血前后用静脉注射生理盐水冲洗 输血管道。连续输用不同供血者的血 液时，前一袋血输尽后，用生理盐水 冲洗输血器至完全没有血制品，再接 下一袋血继续输注。 5输血过程中应先慢后快，再根据病 情和年龄调整输

15、注速度，并密切观察 受血者有无输血不良反应，如出现异 常情况应及时处理。 6全血或红细胞应该在离开冰箱30分 钟内开始输入，一袋血要在4小时内输 注完毕（室内温度过高要适当缩短时 间）。若输血延迟，必须将血液归还 血库保存。 7血小板收到后尽快输注，每袋血小 板要在20分钟内输完。 8新鲜冰冻血浆和冷沉淀融化后尽快输注， 要以患者可以耐受的较快速速度输注。一 般200ml血浆在20分钟内输完，一单位冷沉 淀在10分钟之内输完。 9输血完毕后，医护人员将输血记录单 （交叉配血报告单）贴在病历中，并将血 袋送回输血科(血库）至少保存一天。 10认真做好护理记录 记录输血开始和结 束的时间、有无反应

16、，输血15分再次观察、 记录，以后30分钟观察、记录一次，直至 结束。 四、值班、交接班制度 护士必须实行24小时连续的轮班制， 值班人员应遵守岗位职责、坚守岗位， 严格遵照医嘱和护士长安排，保证各 项治疗、护理工作准确及时地进行。 做到护理工作“十个不交、不接”。 1.交班前，护士长、责任护士应阅读交 班报告、检查医嘱执行情况和危重病 人记录，重点巡视危重病人和新病人， 并安排护理工作。 2.交班者必须在交班前完成本班的各项护理 工作，各类物品、药品处于应急备用状态， 病室内、办公室保持清洁整齐，并为下一 班做好必需品的准备，以减少接班者的忙 乱。 3.病房应建立护士交班本，交班者必须将病

17、人总数、出入院、转院、专科、死亡、手 术、生产、病危、病重人数，以及危重、 新入院、手术前、手术日、分娩、抢救、 特殊检查病人的诊断、病情、治疗、护理、 主要医嘱和执行 情况，特殊交代事项，送留各种检验 标本数目，写入书面交班报告和护理 记录内；常用剧毒药品、急救药品和 其他医疗器械与用品班班清点，记录 物品登记本。如出现不符，应向接班 人交代清楚后才能下班。接班时发现 问题，由交班者负责，接班后发现的 问题，由接班者负责。接班者未接清 楚前，交班者不得离开岗位。 4.每班必须按时交班。晨间交接班时，由夜 班护士交代前一日病房内病人情况，并重 点交代晚夜间危重病人情况和新病人病情 诊断以及与护

18、理有关的事项。 5.早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班 本和护理记录，了解病人动态，然后有全 体护士陪同日夜班护士巡视病人进行床前 交班，重点查看危重、抢救、昏迷、大手 术、瘫痪病人的病情。如：生命体征、输 液、皮肤、各种引流管道、特殊治疗及各 专科护理执行情况 护士床边交接班规范 护士长全程参加交接班，控制交接班 内容和状态。 可以按组分别交接班。 交接班时办公室必须留一名护士，处 理电话、信号灯等临时事务 护理工作“十个不交、不接”： 1.衣帽穿戴不整齐不交不接。 2.工作不完成不交不接。 3.为下班工作准备不好不交不接。 4.医疗器械、药品不齐全不交不接。 5.输血输液不通畅不交不接。

19、 6.重危病人床铺不整齐不交不接。 7.各种引流管不通畅不交不接。 8.氧气等急救药品、器材不齐全不交不接。 9.医嘱不查对不交不接。 10.治疗室、办公室不整齐清洁不交不接。 危重病人抢救制度 1发现病人病情变化时，护理人员立即实 施必要的救治（如心肺复苏、建立静脉通 路），同时通知医生，并配合抢救。 2参加抢救的护理人员分工协作，迅速、 正确执行抢救医嘱和操作规程。 3执行口头医嘱时应复诵一遍，确认无误 后方可执行；执行后及时记录执行时间、 药品剂量、给药方法；抢救结束后由医生 及时补写医嘱于医嘱单及病历上；抢救时 所用药品的空药瓶经两人核对后方可弃去。 4严密观察病情变化，及时报告医生并

20、准 确记录。 5全面评估病人，根据病人存在的护理问 题，落实各项护理措施，并及时做好记录。 6严格执行交接班制度，每班之间详细交 接病情、抢救经过、各种用药及护理问题 与措施。 7各种抢救物品、药品、器械用后及时清 理、补充、消毒，物归原位，处于备用状 态。 患者身份识别制度 病人在院期间应被正确识别身份，包括门 、急诊病人和住院病人。门诊病人核对至 少用姓名、年龄、性别作为身份识别；住 院病人至少用姓名、年龄、床号作为身份 识别。 我院对需要佩戴腕带的住院病人均使用腕 带作为身份识别标识。佩戴腕带时填入的 识别信息必须经两人核对腕带上双签名， 方可给患者带上；若损坏更新，同样需要 经两人核对

21、。 病人流动过程中能被正确识别（如加床、 转床、手术、外出检查）。 我院手术病人、意识模糊或不清、危重病 人、母婴必须佩带腕带作为病人身份识别 标识。 昏迷、神志不清、无自主能力的重症病人 在诊疗活动中使用腕带作为各项诊疗操作 前辨识病人的一种手段，需要核对登记时 应做好记录。 清醒并具有完全行为能力的患者核对病人姓名时 ，请病人说出自己的姓名，确保身份正确性；昏 迷或不具备完全行为能力的患者核对病人姓名时 ，请病人家属说出病人的姓名或核对腕带信息， 确保身份正确性；无家属陪同的患者，必须核对 腕带信息。 护士在标本采集（如抽血等）、给药、输血或血 制品、发放特殊饮食时，必须严格执行三查七对

22、制度，至少同时使用两种病人识别的方法，不得 以床号作为识别的依据。 医技人员在给病人进行特殊检查、样本收 集、特殊药物治疗使用腕带标识时，实行 双核对。 九、在手术病人转运交接中有识别病人身 份的具体措施如：手术病人进手术室前， 由病房护士与手术室护士核对病人腕带标 识，病人床号、姓名、性别、住院号、科 别、血型；手术中、手术结束、手术病人 回室时再次核对。 腕带使用规范按照“腕带”识别标示制 度执行 护理不良事件报告及管理制度 1.报告及采取措施 护理人员一旦发现有护 理不良事件发生（包括压疮、跌倒、坠床、 烫伤、给药差错、输血输液反应、输液外 渗、非计划性拔管、针刺伤、自杀走失等 意外事件

23、、存在的安全隐患等），应立即 向科室护士长、当班医生汇报，迅速采取 补救措施，避免或减轻对患者健康的损害 或将损害降到最低程度。 2启动预案 护理部和各科室有防范处理 护理过失及争议的预案，不断修改完善。 3记录 各护理单元进行护理不良事件登 记。 4保留资料 发生过失后，有关的记录、 标本、化验结果及造成缺陷的药品器械妥 善保管，不得擅自涂改销毁，以备鉴定。 5上报时限： 1） 如为级护理不良事件，科室或当事人应立即 采取电话等一切可利用的形式通知护理部（工作时间）或 总值班（非工作时间）。接报者立即向院领导汇报，向相 关科室与部门通报事件情况，共同研究对策，在30分钟内 将处理方案反馈至报

24、告人并着手处理，避免安全事件的进 一步升级，保护护患双方的利益。事后由汇报科室护士长 填报“护理不良事件报告单”。 2）如为级护理不良事件，当事人应立即采取电话 等形式通知科室护士长，护士长逐级汇报。科室72小时内 填写“护理不良事件报告单”，一周内讨论并交护理部。 3）如为级护理不良事件，当事人应及时汇报科室 护士长，护士长逐级汇报。科室72小时内填写“护理不良 事件报告单”，一周内讨论并交护理部。 6. 讨论、分析 根据不良事件的性质与情节，护士长应于严重不 良事件发生后l3日内、一般不良事件发生后7日 内组织全科人员进行分析讨论，查明原因，明确 性质，提出处理意见及防范措施上交护理部。- 级重大事件，由护理部和大科护士长参与讨论。 7主动报告 科室应主动报告护理不良事件，对 隐瞒不报的科室或个人，一经发现，对相关人员 进行经济处罚并与绩效考核、晋升晋级等挂钩。 附：医疗护理不良事件分级 级事件（警告事件）指患者非预期的死亡，或 者非疾病进展过程中造成永久性功能丧失。 级事件（不良事件）