医学教学课件：肾综合症出血热

1、 教学大纲要求教学大纲要求 要求要求内容内容学时学时 掌握掌握 1、病原学、病原学* 2、流行病学、流行病学* 3、临床表现临床表现* 4、并发症并发症* 5、诊断和治疗诊断和治疗* 10分钟分钟 5分钟分钟 25分钟分钟 10分钟分钟 15分钟分钟 熟悉熟悉 1、发病机制和病理发病机制和病理 2、实验室检查及临床意义实验室检查及临床意义 10分钟分钟 10分钟分钟 了解了解 1、预防措施预防措施5分钟分钟 引引 言言 肾综合症出血热在我国已有半个多世纪的流行史 ，其流行范围广、病死率高，危害严重。1942年 确定为一种独立的疾病改称为“流行性出血热” ，1982年世界卫生组织将其统一命名为肾

2、综合征 出血热(HFRS)。据统计,世界上90%的HFRS病例都 集中在中国。1950年-2010年全国共累计报告发病 1,585,435例，尽管病死率已从1969年的14.22/10 万下降至1995至2007年间的约1/10万，但我国的 发病和死亡数仍是世界最高的。 概概 述述 肾综肾综合征出血合征出血热热（hemorrhagic fever with renal syndrome,HFRS）又 称流行性出血热流行性出血热(epidemic hemorrhagic fever )，是由汉坦病毒 (Hantan virus HV)引起的，以鼠类为主要传染源的一种自然 疫源性疾病。 主要病理变

3、化是全身小血管广泛性损害，临床上以发热、 低血压休克、充血出血和肾损害为主要临床表现。 典型病程呈五期经过。广泛流行于亚欧等国。 病病 原原 学学 汉坦病毒属于布尼亚病毒科，为负性单链RNA病毒，形态呈 圆形或卵圆形。 汉坦病毒至少有20个以上血清型。 多布拉伐-贝尔格莱德病毒 型汉坦病毒 WHO认定 型汉城病毒 引起人类肾综合征出血热 型普马拉病毒 型希望山病毒 病病 原原 学学 汉坦病毒对乙醚、氯仿、去氧胆酸盐敏感。 不耐热不耐酸，高于37及pH5.0以下易被灭活 5630分或1001分钟可被灭活 。 对紫外线、乙醇和碘酒等消毒剂敏感。 传染源传染源 主要宿主动物为啮齿类，其他动物有猫、猪

4、、犬和兔类等。 我国以黑线姬鼠、褐家鼠为主要宿主动物和传染源林区以大 林姬鼠为主。 人不是主要传染源。 流行病学流行病学 流行病学流行病学 黑线姬鼠黑线姬鼠 褐家鼠褐家鼠 野鼠型出血热 病情重、病死率高 多在野外、丛林、山区感染 家鼠型出血热 病情轻、病死率低 多在城镇、社区、村庄感染 传播途径传播途径 1.呼吸道传播 2.消化道传播 3.接触传播 4.垂直传播 5.虫媒传播 易感性易感性 人群普遍易感。 流行病学流行病学 流行特征流行特征 1.地区性地区性 主要分布在亚洲，其次分布在欧洲和非洲。 流行病学流行病学 2.2.季节性和周期性季节性和周期性 小高峰小高峰 3 35 5月月 全年散发

5、全年散发 大高峰大高峰 11111 1月月 57月月 流行病学流行病学 3. 3.人群分布人群分布 流行病学流行病学 病毒作用，免疫损害病毒作用，免疫损害全身小血管病变 血管内血管内 血液浓缩血液浓缩 血管、血管外血管、血管外 HB 血液外渗血液外渗 充血、水肿 “三痛” “三红” 休克 低血压 发热等 DIC 出血 血小板减少血小板减少 ARDS 肾衰肾衰 血容量不足血容量不足 病理生理病理生理 1.休克休克 原发性休克（病程第37天发生） 全身小血管广泛受损；血管通透性增加；血浆外渗； 血液浓缩，DIC。 继发性休克：（少尿期以后发生） 感染，出血，水电解质紊乱。 发病机制与病理解剖发病机

6、制与病理解剖 2.出血出血 发热期皮肤出血点： 毛细血管受损、 血小板减少、血小板功能异常 低血压休克至多尿早期： DIC 血小板减少、血小板功能异常 肝素类物质增多 尿毒症 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 3.急性肾衰急性肾衰 肾血流量、肾小球滤过率下降 肾小管变性坏死、阻塞 肾间质水肿、出血 肾脏内分泌功能紊乱 发病机制与病理解剖发病机制与病理解剖 病理解剖病理解剖 病理变化以小血管和肾脏病变最明显，其次为心、肝、 脑等脏器。 基本病变是小血管内皮细胞肿胀、变性和坏死。 潜伏期 4-46天，一般为7-14天，以2周多见。 典型病例病程中有发热期、

7、低血压休克期、少尿期、多尿 期和恢复期五期经过。 非典型和轻型可出现越期现象。 重症可出现发热期、低血压休克期、少尿期之间的相互重 叠。 临床表现临床表现 发热期发热期 主要表现发热发热、全身中毒症状全身中毒症状、毛细血管损伤毛细血管损伤和肾损害肾损害。 1. 发热发热：患者多起病急，畏寒，发热常在3940之间 以弛张热多见。热程多为37天，少数10天以上。 临床表现临床表现 2. 全身中毒症状全身中毒症状 全身中毒症状：全身酸痛、头痛、腰痛和眼眶痛（常 称三痛）。 多数患者出现胃肠中毒症状如食欲减退、恶心、呕吐 、腹痛、腹泻。腹痛剧烈者易误诊急腹症。 部分患者可出现神经精神症状：嗜睡、烦躁、

8、谵妄、 抽搐等，此类患者多发展为重型。 临床表现临床表现 3. 毛细血管损害征：毛细血管损害征：充血、出血和渗出水肿征。 充血充血：皮肤充血潮红主要见于颜面、颈、胸等部位（常 称三红） ，重者呈醉酒貌。黏膜充血见于眼结膜、软腭和 咽部。 出血出血：皮肤出血多见于腋下和胸背部，常呈搔抓样、条 索点状瘀点。黏膜出血见于软腭，呈针尖样出血点，眼结 膜呈片状出血。如在病程46天腰、臀部或注射部位出现 大片瘀斑或腔道出血可能为DIC所致，是重症表现。 渗出水肿征渗出水肿征：主要表现在球结膜水肿，部分患者出现眼 睑和脸部水肿，亦可有腹水。 临床表现临床表现 临床表现临床表现 临床表现临床表现 临床表现临床

9、表现 发热三痛像感冒发热三痛像感冒 临床表现临床表现 肾损害：肾损害： 主要表现在蛋白尿和镜检可发现管型等。 临床表现临床表现 低血压休克期低血压休克期 一般发生在46日，迟者89日出现。 多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降，轻型可 不发生低血压或休克。本期持续时间短者数小时，长者可达 6天以上，一般13天。 临床表现临床表现 少尿期少尿期 与低血压休克期重叠的少尿应与肾前性少尿相鉴别。少 尿 400ml/24h，无尿50ml/24h。 少尿期一般发生在第5-8天，一般为2-5天。主要表现为 尿毒症、酸中毒和水电解质紊乱，严重者出现高血容量 综合征和肺水肿。 表现：消化系统症状 神经系统

10、症状 出血现象加重 临床表现临床表现 少尿期少尿期 酸中毒；呼吸增快或Kussmaul深大呼吸。 水钠潴留，使组织水肿加重。电解质紊乱：高血钾、低 血钠、低血钙等。 高血容量综合症(浅表静脉充盈，收缩压增高，脉压增大 而使脉搏洪大、面部胀满和心率快)。 肺水肿。 临床表现临床表现 多尿期多尿期 1.移行期移行期 尿量由400ml/d增至2000ml/d，血BUN和Cre 反而升高，症状加重，不少患者因并发症而死于此期。 2.多尿早期多尿早期 尿量超过2000ml/d，氮质血症未改善，症 状加重。 3.多尿后期多尿后期 尿量超过3000ml/d，并逐日增加，氮质血 症逐渐下降，精神食欲逐渐好转，

11、尿量可达4000-8000ml/d ，少数可达15000ml以上，此期可出现继发感染、继发性休 克、低血钠、低血钾等。 临床表现临床表现 恢复期恢复期 尿量恢复为2000ml一下, 精神食欲基本恢复，一般需1-3 个月体力才能完全恢复。少数可遗留高血压、肾功障碍 心肌劳损和垂体功能减退等症状。 临床表现临床表现 临床分型：临床分型： 1）轻型轻型 T39以下，中毒症状轻，除出血点外无其他出血 现象，肾损害轻，无休克和少尿。 2）中型中型 T39-40 ,中毒症状较重，有明显球结膜水肿 ，病程中收缩压90mmHg或脉压30mmHg，有明显出血和少 尿期，尿蛋白+。 3）重型重型 T40，中毒症状

12、和渗出症状严重，可出现中毒 性精神症状，并出现休克，有皮肤瘀斑和腔道出血，休克和 肾损害严重，少尿持续5天以内或无尿2天以内。 临床表现临床表现 临床分型：临床分型： 4）危重型危重型 重型基础以上并出现以下情况之一： 难治性休克；有重要脏器出血；少尿超过5天或无尿2天以 上，BUN超出42.84mmol/L(120mg/dl )；出现心衰、肺水肿 ；出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经系统并发症；严重 继发感染。 5）非典型非典型 T38以下，皮肤黏膜可有散在出血点，尿蛋白 ，血、尿特异性抗原或抗体阳性。 血象血象 病程12天 白细胞计数多正常，第三天后逐渐升高，可 达（15-30）109/L

13、，第4-5天后淋巴细胞增多，并出现 较多异型淋巴细胞；血红蛋白和红细胞数均升高；血小板 从第2病日起开始减少，并可出现异型血小板。 实验室检查实验室检查 异型淋巴细胞异型淋巴细胞 尿常规尿常规 病程第二天可出现尿蛋白，第4-6天尿蛋白达+， 部分病例尿中出现膜状物，镜检中可见红细胞、白细胞和管 型。尿沉渣中可发现巨大的融合细胞。 血液生化检查血液生化检查 BUNBUN和和CreCre：在低血压休克期、少数患者在发热后期开始升 高，移行期末达高峰，多尿后期下降。 血气分析血气分析：在发热期呼吸性碱中毒多见，休克期和少尿期 以代谢性酸中毒为主。 电解质电解质： 肝功异常肝功异常： 实验室检查实验室

14、检查 实验室检查实验室检查 凝血功能检查凝血功能检查 发热期开始血小板减少，若出现DIC则PLT50109/L以下 免疫学检查免疫学检查 特异性抗体检测特异性抗体检测：第二天即可检出特异性IgM抗体，1:20为 阳性。IgG抗体1:40为阳性，一周后滴度上升4倍或以上有诊 断价值。 特异性抗原检测：特异性抗原检测： 实验室检查实验室检查 分子生物学方法分子生物学方法 巢式RT-PCR法可检出汉坦病毒的RNA，敏感性高，有诊断价 值。 病毒分离病毒分离 将发热病人的血清，血细胞和尿液等接种Vero-E6细胞或 A549细胞中可分离汉坦病毒。 其它检查其它检查 心电图异常；眼压高；脑水肿；胸片肺水

15、肿表现、胸腔积 液等。 并发症并发症 腔道出血腔道出血 呕血、便血最常见，咳血、腹腔出血、鼻出血及阴道出血 等均较常见。 中枢神经系统并发症中枢神经系统并发症 脑炎、脑膜炎，脑水肿、高血压脑病和颅内出血等。 肺水肿肺水肿 急性呼吸窘迫综合征，心源性肺水肿。 其它其它 继发性感染、自发性肾破裂、心肌损害和肝损害等。 诊诊 断断 流行病学资料流行病学资料 发病季节，病前两个月内进入疫区并有与鼠类或其它宿主 动物接触史。 临床特征临床特征 早期三种主要表现（发热中毒症状、充血、出血、外渗和 肾损害）和病程的五期（发热期、低血压休克期、少尿期 、多尿期和恢复期）经过。 实验室检查实验室检查 血液浓缩，

16、白细胞高，血小板减少，尿蛋白阳性及特异性 抗体阳性等。 鉴别诊断鉴别诊断 发热期发热期 与上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎，菌痢等鉴别 休克期休克期 与其它感染性休克鉴别。 少尿期少尿期 与急性肾炎及其他原因引起的急性肾衰相鉴别。 出血明显者出血明显者 与消化道溃疡出血，血小板减少性紫癜和其它原因所致DIC 鉴别。 腹痛明显者腹痛明显者 需与急腹症鉴别。 预预 后后 本病病死率与临床类型、治疗迟早及措施是否正 确相关。 近年来通过早期诊断和治疗措施的改进，目前病 死率由10%下降到3%-5%以下。 治治 疗疗 本病治疗以综合治疗为主，早期应用抗病毒治疗， 中晚期则针对病理生理进行对症治疗。 “

17、三早一就”是本病治疗原则：早发现、早期休息 、早期治疗和就近治疗。 治疗中要注意防治休克休克、肾衰竭肾衰竭和出血出血。 发热期发热期 1.抗病毒抗病毒 成人利巴韦林1.0g/d加入10%GS500ml中静点，3- 5天，抑制病毒，减轻病情和缩短病程。 2.减轻外渗减轻外渗 应早期卧床休息，降低血管通透性给予芦丁、 VitC，每日输入平衡盐液或葡萄糖盐水1000ml左右。 3.改善中毒症状改善中毒症状 高热以物理降温为主，中毒症状重者可给 予地塞米松5-10mg静点，呕吐明显者可给与甲氧氯普胺10mg 肌注。 4.预防预防DIC DIC 适当给与低分子右旋糖酐或丹参注射液以降低 血液粘滞性，高凝

18、状态可予小剂量肝素抗凝，一般0.5- 1.0ml/kg,6-12小时1次缓慢静脉注射。 治治 疗疗 低血压休克期低血压休克期 1.1.补充血容量补充血容量 宜早期、快速和适量，争取4小时内血压稳定，液体应 晶胶结合，以平衡盐为主，切忌单输葡萄糖液。 胶体液体常用低分子右旋糖酐，甘露醇、血浆和白蛋白 ，10%低分子右旋糖酐输入量不宜超过1000ml/d,否则易引起 出血。 因血液浓缩，不宜用全血。 血压正常后输液继续维持24小时以上。 治治 疗疗 2.2.纠正酸中毒纠正酸中毒 用5%碳酸氢钠，可根据 CO2CP每次60-100ml，根据病情 每日1-4次，5%碳酸氢钠血浆渗透压为血浆4倍，兼有扩

19、容作 用。 3.3.血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用血管活性药和肾上腺糖皮质激素的应用 经补液纠酸后，血红蛋白已恢复正常但血压仍不稳定 者可应用血管活性药物如多巴胺100-200ml/L静滴。也可用 地塞米松10-20mg静滴。 治治 疗疗 少尿期少尿期 1.1.稳定内环境稳定内环境 由于部分患者少尿期与休克期重叠，因此少尿早期需 与休克所致肾前性少尿相鉴别，若肾实质损害所致少尿需 严格控制输入量。 每日补液量：前一日尿量+呕吐量+500-700ml。 纠正酸中毒：可根据CO2CP结果用5%碳酸氢钠。 减少蛋白分解，控制氮质血症：可给高碳水化合物， 高维生素和低蛋白饮食，不能进食者每天输入葡萄糖200- 300g,必要时加适量胰岛素。 治治 疗疗 2.2.促进利尿促进利尿 常用利尿剂为呋塞米（速尿），从小剂量开始，逐渐曾至 100-300mg/次静脉注射。4-6小时重复一次。亦可用酚妥 拉明10mg或山莨菪碱10-20mg静脉注射。每日2-3次。 3. 3. 透析疗法透析疗法 适用征：少尿持续4d以上或无尿24h以上，出现下列情况 1）明显氮质血症血BUN28.56mmol/L，有严重尿毒症 表现。 2）高分解状态，每日BUN7.14mmol/L。 3）血钾6mmol/L，心电图有高耸T波的高血钾表现。 4)高血容量综合症。 治治 疗疗 4.