神经病学：Epilepsy

1、 Epilepsy w这是癫痫发作吗？ 发作 Questionare wEpilepsy , seizure, epileptic seizure, fit, spell, episode, ictus, paroxysm，convulsion, spasm, clonus, tonus, myoclonus w癫痫、癫痫发作、抽搐、抽筋、惊厥、阵挛、 痉挛、强直、阵挛发作、肌阵挛 The Disease with 1000 Names 1000 BC 400 BC DARK AGES MODERN ERA 癫痫概念的历史发展 MESOPOTAMIA antasabbu(falling sic

2、kness) 中国中国 1000 BC 400 BC 100 AD DARK AGES MODERN ERA 癫痫概念的历史发展 l 最早见于马王堆汉墓帛书 l 黄帝内经详述：素问奇病论篇 l 耻感（stigma）文化起源：癫狂、 疯癫、羊癫疯、猪婆风 1000 BC 400 BC: DARK AGES MODERN ERA 癫痫概念的历史发展 l epilepsy: seize, take hold of l a natural disease，not a sacred one l brain disorder HIPPOCRATES 古希腊古希腊 1000 BC: 400 BC: DARK

3、 AGES MODERN ERA 癫痫概念的历史发展 Transfiguration of Christ by Raphael 1000 BC 400 BC DARK AGES MODERN ERA 癫痫概念的历史发展 William Gowers John Hughlings Jackson l 癫痫是脑部疾病 l 拓宽了癫痫的临床表现 l 血管源性学说占上风 wHans Berg在人的头皮上记录到脑电信号 （1929） wILAE提出癎性发作的分类（1981） wILAE提出癫癎综合征分类（1989） wILAE修订癫癎定义（2005） 现代癫痫病学的发展 此癫痫非彼癫痫，此epileps

4、y亦非彼epilepsy。 Where we are？ 癫痫相关定义（癫痫相关定义（ILAE-2005） 痫性发作痫性发作（epileptic seizure）：癫痫发作是指大脑神经元异常和高度 同步化放电所造成的临床现象。 An epileptic seizure is a transient occurrence of signs and/or symptoms due to abnormal excessive or synchronous neuronal activity in the brain. 癫痫癫痫（epilepsy）：是一种以反复自发性反复自发性的癫痫发作癫痫发作为主要特

5、征，由 各种病因所致的脑部疾病脑部疾病。 Epilepsy is a disorder of the brain characterized by an enduring predisposition to generate epileptic seizures, and by the neurobiological, cognitive, psychological, and social consequences of this condition. The definition of epilepsy requires the occurrence of at least one epi

6、leptic seizure. 发作（发作（seizure）：）：等同于发作性事件（paroxysmal event） 癫痫的定义 w新的癫痫定义具有三个要素：新的癫痫定义具有三个要素： 至少一次的癫痫发作至少一次的癫痫发作 反复癫痫发作的倾向及易感性反复癫痫发作的倾向及易感性 有相应神经生物学有相应神经生物学认知认知心理及社会等方面心理及社会等方面 的障碍的障碍 问题一：在现代和古代，癫痫的含义有哪些不同？ w我国患病率：0.5 w我国发病率：5070/10万/年 w估计我国有900万以上癫痫患者 w每年新发患者6570万 w25%为难治性癫痫 w神经系统疾病中仅次于脑卒中第二大疾病 流行病

7、学流行病学 n症状性 （ Sympotomatic ） n特发性（ Idiopathic ） n隐源性（ Cryptogenic ） 癫痫的病因 n脑外伤 n脑血管病 n肿瘤 n中枢神经系统感染 n遗传代谢性疾病 n皮质发育障碍 n变性疾病 n药物和毒物 癫痫的病因 Proportion of etiology within age groups Rochester, Minnesota, 1935-1984 发病机制 n痫性放电的起始：阵发性去极化漂移（PDS） n痫性放电的传播 n痫性放电的终止 癫痫的病理 w病因众多决定了其病理的多样化 w颞叶内侧癫痫：海马硬化，苔藓纤维出芽， 齿状回结

8、构异常。 癫痫的分类 w国际抗癫痫联盟国际抗癫痫联盟（ILAE）1981年癫痫发年癫痫发 作分类作分类 wILAE 1989年癫痫综合征的分类年癫痫综合征的分类 w2001年年ILAE“癫痫发作和癫痫诊断方案的癫痫发作和癫痫诊断方案的 建议建议” 癫痫发作的分类 w全面性发作全面性发作（generalized seizures） w部分性发作部分性发作（partial seizures） w难以分类的发作难以分类的发作 癫痫发作的分类 癫痫发作的分类 w部分性发作部分性发作（partial seizures） w全面性发作全面性发作（generalized seizures） w难以分类的发作

9、难以分类的发作 部分性发作 w简单部分性发作简单部分性发作（simple partial seizure, SPS） w复杂部分性发作复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS） w继发全面强直阵挛发作继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC) 简单部分性发作 w运动性发作运动性发作 w感觉性发作感觉性发作 w自主神经性发作自主神经性发作 w精神性发作精神性发作 运动性发作 w局灶性运动发作局灶性运动发作 w杰克逊发作（杰克逊发作（Jackson seizure） w w偏转性发作偏

10、转性发作 w姿势性发作姿势性发作 (1) w发音性发作发音性发作 w失语性发作失语性发作 简单部分性发作 w运动性发作运动性发作 w感觉性发作感觉性发作 w自主神经性发作自主神经性发作 w精神性发作精神性发作 感觉性发作 w躯体感觉性发作躯体感觉性发作 w视觉性发作视觉性发作 w听觉性发作听觉性发作 w嗅觉性发作嗅觉性发作 w味觉性发作味觉性发作 w眩晕性发作眩晕性发作 简单部分性发作 w运动性发作运动性发作 w感觉性发作感觉性发作 w自主神经性发作自主神经性发作 w精神性发作精神性发作 自主神经性发作 w症状复杂多样：症状复杂多样： 口角流涎、上腹部不适感或压迫感，口角流涎、上腹部不适感或压

11、迫感， “气往上冲气往上冲”的感觉、肠鸣、呕吐、尿失的感觉、肠鸣、呕吐、尿失 禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛禁、面色或口唇苍白或潮红、出汗、竖毛 w单纯自主神经性发作极为少见，常常是其单纯自主神经性发作极为少见，常常是其 他发作的伴随症状他发作的伴随症状 w可能起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系可能起源于岛叶、间脑及其周围（边缘系 统等）统等） w常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随常伴有意识障碍为复杂部分性发作的伴随 症状症状 简单部分性发作 w运动性发作运动性发作 w感觉性发作感觉性发作 w自主神经性发作自主神经性发作 w精神性发作精神性发作 精神性发作 w发作性情感障碍发作性情感障碍

12、 w发作性记忆障碍发作性记忆障碍 w发作性认知障碍发作性认知障碍 w发作性错觉：发作性错觉：deja vu w发作性结构性幻觉发作性结构性幻觉 部分性发作 w简单部分性发作简单部分性发作（simple partial seizure, SPS） w复杂部分性发作复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS） w继发全面强直阵挛发作继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC) 复杂部分性发作 w仅表现为意识障碍仅表现为意识障碍 w表现为意识障碍和自动症表现为意识障碍和自动症 常见的自动症包

13、括：常见的自动症包括： 口咽自动症口咽自动症 、多动性自动症、多动性自动症(1 ） w简单部分性发作演变为复杂部分性发简单部分性发作演变为复杂部分性发 作作 部分性发作 w简单部分性发作简单部分性发作（simple partial seizure, SPS） w复杂部分性发作复杂部分性发作（complex partial seizure, CPS） w继发全面强直阵挛发作继发全面强直阵挛发作(secondarily generalized tonic-clonic seizure, SGTC) 继发全面强直阵挛发作 w部分性发作继部分性发作继 发全面强直阵发全面强直阵 挛发作仍属于挛发作仍属于

14、 部分性发作的部分性发作的 范畴范畴 癫痫发作的分类 w全面性发作全面性发作（generalized seizures） w部分性发作部分性发作（partial seizures） w难以分类的发作难以分类的发作 全面性发作 w强直强直-阵挛性发作阵挛性发作（generalized tonic- clonic seizure） w失神发作失神发作（absence seizure） 全面性癫痫 w强直发作强直发作(tonic seizure) w阵挛发作阵挛发作(clonic seizure) w肌阵挛发作肌阵挛发作（myoclonic seizure） w失张力发作失张力发作（atonic s

15、eizure） 癫痫发作的分类 w全面性发作全面性发作（generalized seizures） w部分性发作部分性发作（partial seizures） w难以分类的发作难以分类的发作 因资料不全而因资料不全而 不能分类的发不能分类的发 作以及所描述作以及所描述 的类型迄今尚的类型迄今尚 无法归类者无法归类者 wSeizure wClonus wEpileptic seizure wClonic seizure wEpilepsy 实战练习一 wSeizure wTonus wEpileptic seizure wTonic seizure wEpilepsy 实战练习二 男性患者, 因

16、腹泻水样便住院, 期间连续发生两次四肢僵硬、意 识丧失，脑电图发现癫痫样放电，查血钠110 mmol/L。纠正血 钠后未再发作过。 癫痫综合征的定义 为什么要癫痫综合征的分类？为什么要癫痫综合征的分类？ 癫痫综合征：癫痫综合征：有特殊病因、特定症状和体 征组成的特定癫痫现象。 举例：婴儿痉挛症（West syndrome）：痉 挛/精神发育迟滞/EEG高幅失律。 高度节律失调（hypasarrhythmia） 癫痫综合征部分性 n伴中央颞部棘波的良性儿童癫痫（BECT） 又称Rolandic癫痫 n伴有枕叶阵发性放电的良性儿童癫痫：又称 良性儿童枕叶癫痫 癫痫综合征全面性 w儿童失神癫痫（CA

17、E） w青少年肌阵挛癫痫(JME) 诊断 w详细的病史 w脑电图 w头颅影像学检查 w其它实验室检查 诊断 w首先要确定是否为癫痫发作 病史是诊断癫痫的最主要依据 w确定病人的发作类型及属于何种癫痫综合征 w尽可能确定癫痫的病因 癫痫的辅助检查 wEEG 是诊断癫痫最常用的辅助检查方法。特 征性的癫痫样波为尖波、棘波、尖-慢波、棘- 慢波 w40%-50%的癫痫患者在发作间歇期的首次脑 电图可见到癫痫样波 w1%-3%的正常人可见到癫痫样放电 问题二：如何理解EEG在癫痫诊断中的作用？ 癫痫的辅助检查 w影像学检查 头颅CT、头颅MRI SPECT 反映区域性脑供血情况 PET 反映脑组织代谢

18、情况 右侧颞叶海马硬化萎缩 MRI 鉴别诊断 wpseudoseizure wsyncope w发作性睡病 wTIA w过度换气综合征 问题三：为什么主要的鉴别诊断是以上疾病？ 治疗 w病因治疗 w药物治疗 w手术治疗 SAGE.com IGE vs othersChildren Avoid cognitive side effects Elderly Beware of drugdrug interaction and renal or hepatic dysfunction Women No enzyme- inducing AEDs with oral contraceptive Avo

19、id valproate during child-bearing age & pregnancy Symptomatic Anticipate resistance to AEDs and presurgical evaluation Weight disorder Obesity Extreme thinness Sleep disorder Insomnia Sleep apnoea Psychiatric disorder Neurological disorder Migraine Neuropathic pain System disorder SyndromeAgeGenderE

20、tiologycomorbidities 如何选择合适的抗癫痫药物 w确定是否用药 w正确选择药物 根据癫痫发作类型、癫痫和癫痫综合征类型 选择用药 临床需根据病人的治疗反应进行调整 综合考虑病人的年龄、全身情况、耐受性及 经济情况 癫痫药物治疗的一般原则 w尽量单药治疗 自小剂量开始 缓慢增量 用最低有效剂量 w联合治疗 约30%以上的患者需多种药物才能控制发 作，两次单药治疗失败后考虑联合用药。 最好选用作用原理、代谢途径、及副作用不同的药物 注意联合用药可能对药物代谢的影响 抗癫痫药物（抗癫痫药物（AED)AED)发展史（发展史（20112011） 1840184018601860188

21、01880190019001920192019401940196019601980198020002000 0 0 5 5 1010 1515 2020 年份年份 批准的药物数量批准的药物数量 丙戊酸钠丙戊酸钠 老药老药 溴化物溴化物 苯巴比妥苯巴比妥 苯妥英苯妥英 扑米酮扑米酮 乙琥胺乙琥胺 苯二氮卓类苯二氮卓类 卡马西平卡马西平 更多更多 氨己烯酸氨己烯酸 唑尼沙胺唑尼沙胺 拉莫三嗪拉莫三嗪 非氨酯非氨酯 加巴喷丁加巴喷丁 托吡酯托吡酯 奥卡西平奥卡西平 塞加宾塞加宾 左乙拉西坦左乙拉西坦 普瑞巴林普瑞巴林 新药新药 拉科酰胺拉科酰胺 2525 抗癫痫药物的作用机制抗癫痫药物的作用机制 A

22、EDsAEDs作用于作用于NaNa+ +通道通道作用于作用于CaCa+ +通道通道影响影响GABAGABA影响谷氨酸影响谷氨酸影响影响SV2ASV2A 传统 AEDs 卡马西平 乙琥胺 苯巴比妥 扑痫酮 苯妥英 丙戊酸 新型 AEDs 左乙拉西坦 非氨酯 加巴喷丁 拉莫三嗪 奥卡西平 硫加宾 托吡酯 唑尼沙胺 常用AEDs的抗癎谱 PBPHTCLNCBZVPAOXCLMTTPMLEV OOOOOOOOO OOOOOOOOO GTCSOO ？OOOOOO 强直发作OOOOOOOOO 阵挛发作OOOOOOOOO 失神发作XXOXOXOOO 肌阵挛发作OXOXOX OOO 失张力发作OOOXOXOO

23、O 选择合适的药物 wPartial seizure：CBZ首选 wGeneralized tonic-clonic seizure：VPA首选 wAbsence seizure：VPA首选 wMyoclonic seizure：VPA首选 wWest 综合征：ACTH或强的松首选 wLennox-Gastaut综合症：VPA首选 wPB、PTH、CBZ可能加重失神发作、肌阵挛发作、可能加重失神发作、肌阵挛发作、 失张力发作失张力发作 常用的抗癫痫药物及其不良反应 w苯妥英钠（PTH）代谢酶为可饱和性，易中毒，加加 量要非常小心量要非常小心； 齿龈增生、毛发增多、小脑征等 药物不良反应 w丙戊

24、酸盐（VPA）肝损、血小板减少、肥胖、 脱发 w卡马西平（CBZ）头昏、共济失调、皮疹、 粒细胞减少、肝损等；约1周加到常规剂量 w苯巴比妥（PB）嗜睡、认知障碍等 癫痫药物治疗的一般原则 w坚持长期规律治疗 w掌握停药时机及方法：与病因和癫痫综合征 的诊断有关。 良性特发性癫痫控制发作1-2年、非特发性癫 痫，如无发作3-5年，可考虑减量和停药。 逐步停药的时间最好不少于1年 癫痫的手术治疗 w主要针对难治性癫痫 w手术成功的关键是致痫灶的确定 w有多种手术方法 难治性癫痫 n英文中有多个名称，如intractable epilepsy，refractory epilepsy，pharmac

25、o- resistant epilepsy等。 n先后用2种抗癫痫药在达到最大耐受剂量、 2年以上正规单药治疗均失败者。 癫痫持续状态 Status epileptics w传统定义:是癫痫连续发作之间意识尚为完全 恢复又频繁再发，或单次癫痫发作持续30分 钟以上不自行停止。 w2001年新定义：超过大多数该种发作类型患 者的发作持续时间，仍然没有停止的临床征 象，或发作间期未能恢复到基线水平。 w按临床表现和脑电图改变，可分为惊厥性癫 痫持续状态（convulsive SE）和非惊厥性癫 痫持续状态（Non-convulsive SE） SE的处理 w一般措施 n通畅呼吸道； n给氧； n监护生命体