排CT与冠状动脉造影在诊断冠心病中的应用

1、 CT(computed tomography)Hounsfield在 1969年设计成功，1972年问世，1979年获 得诺贝尔奖；1989年螺旋CT设计成功是CT 发展史上的一次飞跃，后来在此基础上发 展了2层、4层、8层、10层、16层、32层、 40层、64层，检查时间由最初的4分钟扫描 一层到现在地1秒钟扫描192层，其功能也 由最初的解剖成像发展到灌注功能成像。 “排”指的是探测器的数量，64排即指探 测器有64组排列，或者称有64个数据通道。 “层”指的是球管旋转一周所能重建出 的图像帧数，反映的是机器扫描速度。 32排的机器可以是32层CT,如果使用飞 焦点球管，也可以是64层

2、CT，但是32层的 CT不可能是64排CT，目前西门子公 司的64层CT就是32排的CT机。 增加探测器数量 缩小探测器最小准直宽 4 4层层8 8层层 16 16层层3232层层6464层层.? 2.5mm1.25mm 0.625mm0.5mm ? 提高机架转速，提高最大时间分辨率 0.5S/rot 250msec 0.5S/rot 63msec 0.4S/rot 50msec 0.33S/rot 40msec 1、安全、无创、检查时间短（只需58秒） 2、准确性高：确定患冠心病的准确率为98 确定不患冠心病的准确率为90 3、不住院、不要家属陪护、无手术签字病人易于接 受，没有心理压力 4

3、、适应症广：包括冠心病、先心病、支架术后、 瓣膜病、心肌病、心脏肿瘤等 5、费用较低，一般在10002000元之间 6、便于随访复查，以了解治疗是否有效 (1)(1)心电图检查：心电图检查：可可发现心肌缺血、有无心律失常,是诊断 冠心病的常用方法。包括静息时心电图、心绞痛发作时心 电图、心电图负荷试验、心电图连续监测(Holtter)等检 查。 (2)(2)放射性核素放射性核素(ECT)(ECT)检查：检查：可了解梗塞范围，心肌灌注 等。 (3)(3)超声心动图：超声心动图：了解心室壁的动作、有无室壁瘤、心脏 瓣膜活动情况和左心功能等。 (4)(4)心肌酶学检查：心肌酶学检查：SGOT、CKP

4、等了解心肌损伤程度和恢复 过程。过程。 (5)(5)冠状动脉造影：冠状动脉造影：目前被称为诊断冠心病的金标准。可目前被称为诊断冠心病的金标准。可 明确病变范围、程度，为选择治疗方法明确病变范围、程度，为选择治疗方法( (手术、介入、药手术、介入、药 物物) )提供依据并可评估风险，根据需要可进行介入治疗。提供依据并可评估风险，根据需要可进行介入治疗。 正常冠脉有三支主干血管，左冠两支： 前降支（LAD)和回旋支(CRX)，右冠一支 (RCA），前降支的供应心脏50左右的供 血，其分布区域为左室前壁、左室膈面、 室间隔前2/3、部分右室前壁等；回旋支供 应左侧前上壁及钝缘、左房前壁、左房后 壁及

5、部分左室后壁等；右冠供应右室前壁、 右房、右室后壁等。 一、左右优势的判断 二、冠脉斑块的诊断 三、对冠脉开口变异的诊断 四、对心肌桥的诊断 五、对血管变异的诊断 六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断 七、对心脏肿瘤的诊断 八、其他心脏疾病的诊断 软斑块软斑块 混合密度斑块混合密度斑块 硬斑块硬斑块 期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在内皮细胞表面 并向血管内膜迁移。 期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细 胞（泡沫细胞）浸润，一小部分为富含脂质的平滑肌细 胞侵及。 期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已 增加。 期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌细胞在脂核外 面形成包

6、膜。 a期：胆固醇物质充满脂核，伴完整的纤维帽将脂核与管 腔分开；脂核的边缘是巨噬细胞和充满脂质的泡沫细胞。 b期：a期的斑块合并钙化。 c期：斑块纤维化，无脂核，仅含有少量巨噬细胞。 期：斑块侵蚀和破裂 稳定斑块（stable plaque） 不稳定斑块（不稳定斑块（unstable plaque） 斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰 富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚 至全部纤维化。 脂核所占斑块体积超过40，伴大量的 巨噬细胞，斑块内无胶原纤维，斑块帽 薄且平滑肌细胞数量少，斑块容易受侵 蚀和发生破裂，形成血栓突向管腔。 纤维帽的组成和厚度 脂核的大小和成分 斑块的局部炎症反应 冠状动脉

7、斑块的部位、范围 冠状动脉斑块的性质 冠状动脉病变部位的形态学改变，包括 狭窄程度、重塑情况。 AHA type Plaque entity Calcification Non calcified component Angiography AtheromaNo40HU Vessel-wall irregularities Fibroatherom a May be present70HU Vessel-wall irregularities ThrombusMay be present40HU High-grade stenosis or occlusion Fibrocalcifi ed

8、plaque Extenxive calcificati on 100HU or absent Significant stenosis likely - Cacified nodule Small round nodule Absent Vessel-wall changes Fibrotic plaque No100HU Vessel-wall changes or stenosis possible l Type - are early atherosclerosis 右冠开口于窦外右冠开口于窦外 六、对支架和搭桥术后的复查六、对支架和搭桥术后的复查 脂肪瘤 1、64排CT对于冠脉开口变

9、异，能很好的显示血管的开口情 况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。 2、64排CT能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定 斑块性质困难 3、64排CT能进行精确测量狭窄程度，而冠脉造影只能进行 目测. 4、64排CT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠 脉造影则显示困难 5、64排CT可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变，而 冠脉造影只有少数几个角度可选有时使病变不能充分暴露 6、64排CT危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容 易接受。 7、64排CT对于支架及搭桥术后复查优势明显 1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支， 有利于了解侧支循环情况，一确定

10、后续治疗的选择，而64 排CT则只能显示主干血管和较大的分支血管。 2、64CT检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高， 经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查 一般都能完成检查，检查成功率远大于64排CT 3、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而64排CT不能 进行进一步的治疗，因此对于急诊怀疑心梗的病人应首先 冠脉造影 4、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂检查，而64排 CT不方便重复检查 1、对于健康体检和不典型冠心病的确诊检查应首先64排CT 2、对于高度怀疑冠心病而且极有可能进行支架介入治疗的 病人应首先冠状动脉造影以避免不必要的重复检查 3、对于冠脉检查失败

11、的病人应进行64排CT检查以确定冠脉 完全性闭塞还是开口变异 4、对于频繁早博、心率大于80次以及严重心率失常的病人 应首先冠脉检查 5、对于支架术后以及搭桥术后的复查应首先64排CT检查 6、对于急诊病人出现典型心肌梗塞的病人应首先冠脉造影 7、对于怀疑心脏疾病而冠脉检查正常的病人应进行64排CT 检查以除外其他心脏器质性病变 8、对于先心病病人和身体极度虚弱的病人应首 选64排CT检查 正确的观点 错误的观点 期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在内皮细胞表面 并向血管内膜迁移。 期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细 胞（泡沫细胞）浸润，一小部分为富含脂质的平滑肌细 胞侵及。 期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已 增加。 期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌细胞在脂核外 面形成包膜。 a期：胆固醇物质充满脂核，伴完整的纤维帽将脂核与管 腔分开；脂核的边缘是巨噬细胞和充满脂质的泡沫细胞。 b期：a期的斑块合并钙化。 c期：斑块纤维化，无脂核，仅含有少量巨噬细胞。 期：斑块侵蚀和破裂 1、对于健康体检和不典型冠心病的确诊检查应首先64排CT 2、对于高度怀疑冠心病而且极有可能进行支架介入治疗的 病人应首先冠状动脉造影以避免不必要的重复检查 3、对于冠脉检查失败的病人应进行64排