心肺复苏培训讲义

1、国华中医院心肺复苏技术培训心脏骤停是公共卫生和临床医学领域中最危急的情况之一， 表现为心脏机械活动突然停止，患者对刺激无反应，无脉搏，无 自主呼吸或濒死叹息样呼吸， 如不能得到及时有效救治， 常致患 者即刻死亡，即心脏性猝死 (sudden cardiac death ， SCD)。我国SCD的发生率为每年 41. 84/10万(0 . 04%)，以13 亿人口推算，我国每年发生 SCD 544万例。心脏骤停的原因1. 心源性原因： 冠心病 - 主要原因； 非粥样硬化性冠状动脉病； 心肌疾病； 主动脉疾病； 瓣膜性心脏病； 其它。2. 非心源性疾病： 呼吸停止； 严重酸碱失衡及电解质紊乱； 药

2、物中毒或过敏； 麻醉和手术意外； 意外事件：电击、雷击、溺水等； 各种原因引起的休克和中毒；其它：临床诊疗技术操作等。心脏骤停分类1. 心室颤动(Ventricular Fibrillation)最常见(77-84%)常见于急性心肌梗死，复苏成功率高。ECG : QRS波群消失，代之以振幅与频率极不规则的颤动波， 频率为200-500次/分。2. 无脉室速(Pulseless Ventricular Tachycardia)3. 心室停顿较常见(16-26%)多见于麻醉、手术意外和过敏性休克；其心脏应激性降低，复苏成功率低。4. 心电机械分离(pulseless electrical acti

3、vity)ECG为宽大畸形、低振幅的 QRS波，频率20-30次/分，但心脏并无有效的泵血功能，血压和心音均测不到；极少(5-8%)常为终末期心脏病，心泵衰竭；心脏应激性极差，复苏十分困难。心脏骤停的临床表现意识突然丧失或伴有短阵抽搐；大动脉搏动消失，血压测不出；心音消失;瞳孔散大固定（常于心脏骤停后 30-40s 后开始出现扩大，4-6min 后固定）； 呼吸呈叹息样或停止（多发生在心脏骤停后 30s 内） 心脏骤停对心脏的影响心脏重量占体重 0.4%，但耗氧量占全身代谢 7-20%。心肌内 动脉血中摄氧量占动脉血氧含量的 71%，所以心脏是高耗氧、高 耗能的器官。若心跳停止 3-4 分钟内

4、恢复， 心肌供血改善， 心肌张力可以 很快完全恢复； 8-10 分钟内恢复供血，仍可恢复功能； 10 分钟 以上恢复心跳，心肌损伤不能完全恢复。心脏骤停对脑的影响 脑血流量高出全身肌肉和其他器官组织 18-20 倍，所以脑也 是高耗氧器官。血液循环停止 10 秒钟，大脑因缺氧丧失意识， 10-15 秒钟 内神经功能损害，在 4 分钟瞳孔散大固定。心脏停止后， 在 4-5 分钟内开始发生不可逆的脑损害， 经过 数分钟过度到生物学死亡。时间与抢救成功率 （黄金四分钟）开始时间成功率v 1min 90%v 4min 50%10%4-6min 6min 4% 10min 0.09%心肺复苏（ CPR）

5、针对心跳、 呼吸停止所采取的抢救措施， 即用心脏按压或其 他方法形成暂时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环， 用 人工呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸， 达到恢复苏醒并挽救生 命的目的。心肺脑复苏（ CPCR） 心脏呼吸骤停病人的复苏成功，并非仅指心搏和呼吸的恢 复，而必须达到神经系统功能的恢复。 脑复苏决定患者的生存质 量。心肺复苏术分为三个阶段1. 基础生命支持（ BLS）2. 高级生命支持（ ACLS）一、基础生命支持 基础生命支持是心脏骤停后挽救生命的基础。 基本内容包括 识别心脏骤停、呼叫急救系统、尽早开始CPR迅速使用除颤器。心脏骤停的诊断突然意识丧失大动脉搏动消失（颈动脉、股动

6、脉）呼吸停止、叹息样或抽泣样呼吸。 轻拍、呼唤患者有无反应？ 动脉搏动：触摸颈、股动脉是否有搏动？ 呼吸：视胸廓是否有起伏？是否有呼吸气流？ 一旦发现患者无反应， 医护人员必须立即呼救并同时检查呼 吸和脉搏（ 10s 内完成）颈动脉位于喉部甲状软骨两侧，胸锁乳突肌的内侧 一手扶头，另一手的食指、中指找准喉头，滑向气管与乳突 肌间心肺复苏的基本程序Defibrilation 电除颤Compressions 胸外按压Airway 开放气道Breathing - 人工呼吸 先电击还是先心肺复苏？当立即可以取得 AED时，对于有目击的成人心脏骤停，应尽 快使用除颤器。 若成人在未受监控的情况下发生心脏

7、骤停， 或不 能立即取得AED时，应该在他人前往获取以及准备 AED的时候开 始心肺复苏，直到 AED可以分析患者心律。C- 胸外按压除胸廓下陷挤压心脏外， 更重要是改变胸腔正负压， 通过虹 吸作用增加静脉回心血量及心脏排血量，心泵血占20%，胸泵血占 80%。有效的按压应使大动脉脉搏可被触及，SBP达到100mmHg平均血压超 40mmH，g 颈动脉血流量达到正常值的 535%按压平面：仰卧位硬质平面或地面 按压部位：胸骨中下段 1/3 交界处（男性两乳头连线中点的 胸骨上）。按压手法：掌根着力，双手紧扣，重叠上翘。 按压姿势：双臂垂直以髋关节为支点垂直向下。 按压深度：成人 5cm， 10

8、0次/分， 120次/分。按压与放松比 1:1 ，按压间隙避免依靠在患者胸上，使胸廓 充分回弹。按压与通气比：成人：单人、双人 30:2, 儿童、婴儿：单人 30:2, 双人 15:2（无需因为人工呼吸而中断胸部按压） 。对于没有高级气道接受心肺复苏的成人心脏骤停患者， 尽量 提高胸部按压在整个心肺复苏中的比例，目标比例为至少 60%， 中断时间限制在 10s 以内。在心肺复苏中使用高级气道， 医护人员可每 6 秒进行一次人 工呼吸（每分钟 10 次），同时进行持续的胸部按压。持续胸外按压优点 减少由于通气造成的按压中断，保证重要器官的持续血供； 无需口对口通气，减少目击者实施 CPR的障碍和

9、顾虑；简化了 CPR程序，便于CPR技术的普及和应用。但对于儿科SCA患者以及溺水、药物中毒、气道阻塞等引起 的SCA患者，仍应采用传统 CPR方法。A-开放气道（1）技术要点首先清除异物，解除舌根后坠、异物阻塞（2）方法： 仰头抬颏法 双手抬颌法 托颈法仰头-抬颏法：将一手小鱼际置于患者前额部，用力使头部 后仰，另一手置于下颏骨骨性部分向上抬颏。使下颌尖、耳垂连 线与地面垂直，开放气道。（优点：简单、迅速、有效）（要点: 去枕、仰头、压额、提颏）清除气道异物：首先头偏一侧，用手指清除口咽部异物，注 意速度要快，取下义齿。开放气道：如无颈部创伤，清除口腔中的异物后上抬下颌骨， 解除舌根后坠造成

10、气道阻塞-开放气道。托颌法：将双手放在头部两侧并握紧下颌角，同时用力向上托起下颌。如果需要人工呼吸，则将下颌持续上托用拇指把口唇颌持续 上托，用拇指把口唇分开，贴紧患者的鼻孔进行吹气。托颌法，操作难度大， 不能有效的开放气道， 易致脊髓损伤，非专业者不建议采用。B- 人工呼吸（口对口人工呼吸） 吹气口型：全口相对，完全吻合密闭 吹气压力：防止漏气，捏闭鼻孔（一捏一松） 吹气力度：自然吸气，适力吹气，避免过度通气。 吹气时间：持续一秒。吹气有效：胸廓起伏。 吹气频率：每 6-8 秒进行 1 次呼吸 口对鼻呼吸当不能进行口对口呼吸时，应给予口对鼻呼吸，如溺水、口 腔外伤等。球囊 - 面罩通气体位：

11、仰卧 , 头后仰，抢救者位于患者头顶端手法：EC手法固定面罩C法一左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保 持面罩密闭无漏气；E法一中指，无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌， 保持气道通畅 , 用左手挤压气囊。首先保证气道开放。面罩与面部充分吻合，减少漏气。适度的按 压频率和深度。1 L 球囊的 1/2 2/3,（ 潮气量 400-600ml）, 胸廓扩张，超过1s。应能看到胸廓起伏D- 电除颤院外目击SCD且现场有AED可用时，应尽早使用 AED除颤； 对于院内SCD患者，应立即进行CPR 一旦AED或除颤仪准备就 绪，宜立即除颤；对于院外发生的 SCD且持续时间45mi

12、n或无目击者的 SCD患者，应立即给予5个周期约2min的CPR（个CPF周期包 括 30 次胸部按压和 2 次人工呼吸）后再除颤。强调每次电击后立即 CPR尽早除颤！VF 是临床上最常见的导致 SCD的心律失常，电除颤是终止 VF最有效的方法；随着时间的推移， 除颤成功率迅速下降。 在未同时实施心肺 复苏的情况下，从电除颤开始到生命终止，每延迟1min, VF致SCD患者的存活率下降7%10%;短时间内VF即可恶化并导致心脏停搏。体位：患者平卧于病床上或地下， 将胸前衣物解开并移走其 它异物，特别是金属类物品；电极板的准备： 电极板上均匀涂上导电糊， 或包裹 4-5 层纱 布后在盐水中浸湿；

13、电极板的位置： 一个电极板置于右锁骨下方， 另一电极板置于左乳头的左下方，两个电极的距离至少10cm。除颤波形和能量水平：不能确定哪种波形对心脏骤停后的ROS（恢复自主循环）发生率或存活率更好；双相波除颤150200J，尚未确定第一次双向波形电除颤的曰仕厶匕口最佳冃匕量；单相波360J;如果首次双相波电击没有成功消除VF,则后续电击至少使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑更高能量级别。推荐1次（而非3次）除颤方案。主要原因包括：动物实验表明，单次电击与 3次电击相比，CPR中 断时间减少，存活率增加；如果 1次电击未能终止 VF,则再 次电击增加的益处也很少，此时重新CPR或许比再次电击更有

14、价 值。除颤成功标志电击后5s内VF终止。电击后5s心电显示心搏停止或非室颤无电活。电击成功后 VF再发不应视为除颤失败。除颤时注意事项实施CPR期间，当确认患者发生 VF或无脉室速时，急救者 应立即给予1次电除颜；电击时所有人员应脱离患者。单人复苏时，急救者应熟练地联合运用CPR和AED电除颤前后中断胸部按压的时间要尽可能短，胸部按压和电击间隔时间越短，除颤成功的可能性越大。应在除颤器准备放电时才停止胸部按压， 急救者一旦完成电 击，应立即重新开始胸部按压， 实施5个周期的CPF后再次检查 脉搏或评估心律。CPR注意事项在5次按压周期内，应保持双手位置固定，不可将手从胸壁 上移开，每次按压后

15、让胸廓回复到原来位置再进行下一次按压。急救者应定时更换角色。如果有2名或更多急救者急救者在 场，应每2min （或在5个比例为30: 2按压与人工呼吸周期后） 更换按压者，每次更换尽量在 5s内完成。CPR 应在患者被发现的现场进行， CPR过程中不应搬动患者 并尽量减少中断，除非患者处于危险环境，或者存在其创伤需要 紧急处理的情况。5 个循环CPRt（ 2分钟），检查循环体征（10秒）无恢复 继续下个循环CPR（ 1个循环指30次按压和2次人工呼吸）。1次电击后立即按压，勿急于检查心跳。强调实施高质量心肺复苏A. 按压速率100次/分,120次/分B.成人按压幅度5cm 6cm婴儿和儿童的按

16、压幅度至少为 胸部前后径的三分之一（婴儿大约为4厘米，儿童大约为5厘米）C. 保证每次按压后胸部回弹，D. 尽可能减少胸外按压的中断E. 避免过度通气BLS 效果的判断（复苏有效的指征）A.瞳孔（是否瞳孔缩小，有对光反射）B.面色（是否面色及口唇红润）C.神志（是否神志渐清）D.呼吸（是否有自主呼吸）E.脉搏（是否有脉搏）F. 血压若有，则表明CPR有效二、高级生命支持是指专业急救、 医护人员应用急救器材和药品所实施的一系 列复苏措施，主要包括：1. 人工气道的建立；2. 机械通气；3. 循环辅助设备；4. 药物和液体的应用；5. 病情和疗效评估；6. 复苏后脏器功能的维持等人工气道的建立 氧

17、气面罩（呼吸道通畅的前提下暂时使用） 气管插管术紧急环甲膜穿刺或切开（临时应急）球囊面罩球囊面罩由球囊和面罩两部分组成， 球囊面罩通气是CPR最 为基本的人工通气技术，所有的急救者都应熟练掌握其使用。球囊面罩可为复苏开始数分钟内不能及时应用高级气道或应用失败的患者提供通气支持。潮气量（67ml/kg或500600ml）使得胸廓扩张超过 1s, 该通气量可使胃胀气的风险最小化。气管插管术经口气管插管/经鼻气管插管/经环甲膜气管插管；优点：能长时间维持气道开放；能长时间维持气道开放；方便抽吸呼吸道分泌物；可进行高浓度供氧和潮气量可调的通气；提供备选的药物输入途径；避免误吸的发生。气管插管时注意事项

18、气管内插管时应尽可能缩短胸部按压的中断时间。插管时间限制在10s以内一旦气管导管通过声门， 马上开始 胸部按压。临床评估导管位置体格检查评估：观察两侧胸廓起伏，在上腹部听诊（应听不见呼吸音）和两侧肺野听诊（呼吸音对称和足够）；仪器确认（呼气二氧化碳探测仪、食管探测仪等）；如怀疑导管不在位，用喉镜观察导管是否通过声带；若仍有怀疑，应拔除管并给予球囊面罩通气， 直到重新插管 气管插管。药物使用用药目的：增加心脑血流，提高心肌灌注压，尽早恢复心跳；提高室颤阈为电击除颤创造条件；控制心律失常；纠正酸中毒。心脏骤停时，CPR和早期除颤极为重要，用药其次！ ！给药途径1.中心静脉与外周静脉给药：与中心静脉

19、给药相比，外周静脉给药到达中心循环需要12分钟，药物峰浓度低、循环时间长。复苏时大多数患者不需要置入中心静脉导管，复苏时大多数患者不需要置中静.脉导管只需置入一根较粗的外周静脉导管。建立外周静脉通道时无需中断 CPR操作简单，并发症少， 也可满意地使用药物和液体。首选给药途径，从外周静脉注射复苏药物，应在用药后再静 脉注射20ml液体并抬高肢体1020s，促进药物更快到达中心 循环。2. 气管内给药 某些复苏药物可经气管内给予（如果静脉无法完成） 。 利多卡因、肾上腺素、阿托品、纳洛酮和血管加压素经气管 内给药后均可吸收。同样剂量的复苏药物，气管内给药比静脉给药血浓度低。 气管内给药产生的低浓

20、度肾上腺素，可能产生B-肾上腺素能作用，这种作用是有害的，能导致低血压和低冠脉灌注压，有 潜在降低自主循环恢复的风险。因此，复苏时最好静脉给药； 一般情况下气管内给药量应为 静脉给药量的 22.5 倍。气管内给药时应用注射用水或生理盐 水稀释至510ml，然后直接注入气管。3.骨内给药（ IO） 骨内中空的未塌陷的静脉丛， 能起到与中心静脉给药相似的 作用，如果静脉通道无法建立，可以考虑 IO。治疗药物与使用方法1. 肾上腺素：由于肾上腺素可刺激a -肾上腺素能受体，产生缩血管效应， 增加CPR寸冠状动脉和脑的灌注压， 在抢救VF和无脉性VT时能 产生有益作用。因不可电击心律引发心脏骤停后，应

21、尽早给予肾上腺素。建议剂量：1mg静脉内推注，每3-5mi n 次。如果IV通道延误或无法建立，可用肾上腺素22.5mg气管 内给药。2. 血管加压素（2015 版指南）证据表明，心脏骤停时给予肾上腺素和加压素都可以改善 ROSC对现有证据的审查显示，这两种药物的 效果类似联合使用肾上腺素和加压素相比类似， 联合使用肾上腺 素和加压素，相比单独使用肾上腺素没有优势。为了简单起见， 已从成人心脏骤停流程中去除加压素。3. 胺碘酮静脉胺碘酮影响钠、钾、钙通道，并有阻断a和B肾上腺素 能特性。可以考虑用于对除颤、CPR和血管加压药无反应的 VF或无脉VT患者的治疗。首剂 300mg iv ，若无效可

22、重复追加 150mg。VF 终止后，可用胺碘酮维持量静脉滴注。 最初6h以1mg/min 速度给药，随后18h以0.5mg/min速度给药，第一个24h用药总 量应控制在2.02.2g以内。第二个24h及以后的维持量根据心 律失常发作情况酌情减量。注意事项：静脉应用胺碘酮可产生扩血管作用， 导致低血压， 使用胺碘 酮前给予缩血管药可以预防低血压发生。注意用药（胺碘酮）不应干扰 CPR和电除颤。4. 利多卡因不推荐常规使用。若是因VF/无脉VT导致的心脏骤停，恢复自助循环后，可 以考虑立即开始或继续给予利多卡因。初始计量1-1.5g/kg iv，如果VF/无脉VT持续，每隔5-10min 可再用

23、0.5-0.75mg/kg iv ，直到最大量为 3mg/kg。5. 硫酸镁不推荐常规使用。静脉注射硫酸镁能有助于终止尖端扭转型室速（TDP与长 QT间期相关的不规则/多形性VT），对治疗正常QT间期的不规则 /多形性），对治疗正常Q间期的不规则/多形性VT无效.用法：当VF/无脉VT与TDP相关时，可给予12g硫酸镁 稀释后IV （520min）。如果TDP发作时不能触及脉搏，可先给 予负荷剂量，然后用12g硫酸镁加入100250ml液体中静脉 滴注，给药速度要慢。6. B -受体阻滞剂不推荐常规使用；因VF/无脉VT导致心脏骤停入院后，可以考虑尽早开始或 继续口服或静脉注射B -受体阻滞剂。7.不推荐常规使用的措施阿托品（2010指南）碳酸氢钠：用适当的有氧通气恢复氧含量、 用高质量的胸外按压维持组 织灌注和心排出量然后尽快恢外按压维持组织灌注和心排出量， 然后尽快恢复自助循环， 是恢复心脏骤