空腔脏器穿孔精品课件

1、腹部空腔脏器穿孔（破裂）腹部空腔脏器穿孔（破裂） 腹部空腔脏器穿孔（破裂）是普外科常见 急症，涉及多脏器、多系统、多种病因， 病情复杂，诊治存在难度，风险较大，需 要医务人员高度重视！ 消化管道 泌尿管道 子宫、附件 主要表现：弥漫性腹膜炎 最突出的体征：腹膜刺激征（程度各不相 同） 继发表现：腹胀、全身感染（休克） 辅检特点：气腹征（腹腔游离气体） 起病急 病情重 变化快 病因复杂 需急症手术 术前定位、定性多困难 康复期长、发生并发症几率高 创伤-与其它原因相比更常见， 更明确，容易引起重视，能及时得 到有效处理，但往往伤情复杂，手 术处理难度较大，特别是多发伤更 加棘手。 共同特点： 1

2、，损伤严重程度取决于暴力的强度、速度、 着力部位和作用方向等因素。同时还受到 解剖特点、内脏器官原有病理情况和功能 状态等内在因素的影响（位置是否固定、 充盈还是排空等）。 共同特点： 2，伤情不同，表现可有很大差异，从无明 显症状体征到出现重度休克甚至处于濒死 状态。 3，可能同时存在多处损伤，亦可能同时合 并腹外损伤。 共同特点： 4，了解受伤过程和体检是诊断的主要内容。 5，诊断和治疗（止血、输液、抗休克、维 持呼吸道通畅等）常须同时进行。 分类： 1，开放性损伤： 1），穿透伤、非穿透伤（腹膜是否破损） 2），贯通伤、盲管伤（投射物有无出口） 3），常由刀剑等利器和枪弹等高速投射物 引

3、起。亦可因高速运动的人体或小横截面 物体突然相互撞击引起。 4）常见受损器官依次为：小肠、胃、结肠 分类： 2，闭合性损伤： 1），常系坠落、碰撞、冲击、挤压、拳打脚踢等 钝性暴力所致。 2），常见受损器官为小肠。 3，医源性损伤： 各种穿刺、内镜、灌肠、刮宫、腹部手术均可 引起 4，其它：吞服异物等 诊断要点： 1，开放性损伤： 1），慎重判断是否为穿透伤。有腹膜刺激征、腹 内组织或内脏自伤口突出，为穿透伤，多伴有内 脏损伤。 2），穿透伤注意事项。（1），入、出口可能不 在腹部；（2），腹壁切线伤不能排除内脏损伤； （3），入、出口与伤道不一定呈直线；（4）， 伤口大小不能反映伤情严重程度

4、。 诊断要点： 2，闭合性损伤： 1），有无内脏损伤。 以下情况不易判断或易漏诊：（1）早期就 诊，体征不明显；（2）单纯腹壁损伤伴明 显软组织挫伤；（3）合并严重腹外损伤， 掩盖或忽略腹部情况。 诊断要点： 检查方法：（1）详细了解受伤史（时间、 地点、条件、伤情、变化及处理）；（2） 严密监测生命体征；（3）全面而有重点的 体检（腹膜刺激征的程度及范围、肝浊音 界、移动性浊音、肠鸣音、直肠指检、腹 外火器或利器伤入口）；（4）必要的化验 （血尿常规、淀粉酶） 诊断要点： 判断标准：（1）早期出现休克征象；（2） 持续性进行性腹部剧痛伴恶心、呕吐等消 化道症状；（3）有明显腹膜刺激征；（4）

5、 有气腹表现；（5）出现移动性浊音；（6） 有血便、呕血或血尿；（7）直肠指检发现 前壁有压痛或波动感，或指套染血；（8） 多发损伤，全身情况不好难以用腹外伤解 释；（9）多发损伤出现顽固性休克。 诊断要点： 2），什么内脏受损：空腔器官破裂所致腹 膜炎，不一定伤后很快出现，尤其是下消 化道破裂或裂口较小时，腹膜炎体征常出 现较迟，若肠壁的破口很小，可很快闭合 而不发展为弥漫性腹膜炎。 诊断要点： 参考标准：（1）有恶心、呕吐、便血、气 腹者多为胃肠道，结合受伤部位、腹膜刺 激征最明显的部位和程度判断；（2）有排 尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛，提 示为泌尿系；（3）骨盆骨折提示直肠、膀 胱

6、、尿道可能。 诊断要点： 3）多发损伤：（1）某一器官多处破裂； （2）一个以上器官受损；（3）有腹外损 伤；（4）腹外损伤累积腹内。 诊断要点： 4）困难处理： （1）进一步检查： ，诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：对诊断 价值高；穿刺点应避开手术疤痕、肿大的肝脾、 充盈的膀胱及腹直肌，有骨盆骨折应在脐平面以 上；观察抽出物的性状（血液、胃肠内容物、 混浊腹水、胆汁或尿液）；未抽出不能排除， 可观察，重复；禁忌：严重胀气、大月份妊娠、 手术或炎症后的广泛粘连、躁动不能合作者。 诊断要点： ，X线检查：可发现膈下游离气体、腹 膜后积气（典型的花斑状阴影），分别提 示胃肠破裂、腹膜后十二指肠或结直

7、肠穿 孔）。 ，超声检查：意义不大，可发现积液。 ，CT检查：有重要诊断价值。 图1胃穿孔，CT示肝裂内气体影呈“V”字形(箭)。 图2 胃穿孔，CT示腹腔内游离气体位 于肝脏前腹壁下(箭)，肺窗观察可清晰显示横腩(箭头)。 图3 胃癌慢性穿孔。CT示溃疡 型胃癌穿孔(白箭)，网膜囊包裹内含(体(黑箭)。 图4胆囊穿孔。CT示大网膜网格状改变 (箭)：图5 小肠穿孔。CT示条索状肠系膜血管影增粗(箭)。 图6 膀胱穿孔。CT示膀胱腹 壁下血肿(黑箭)，膀胱直肠窝积液(白箭)。 结图结图1剑突下隐窝剑突下隐窝“新月新月”形游离气体征形游离气体征(箭箭)图图2剑突下隐窝剑突下隐窝“小囊泡状小囊泡状

8、”游离气体征游离气体征(箭箭)图图3肝下肝圆韧带间肝下肝圆韧带间 隙隙“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征(箭箭)图图4十二指肠肠外间隙密度增高十二指肠肠外间隙密度增高(箭箭)图图5腹膜后间隙大量游离气体征腹膜后间隙大量游离气体征(箭头箭头)图图6 肝下肝圆韧带间隙肝下肝圆韧带间隙(箭头箭头)及腹后右肾前、后间隙均有及腹后右肾前、后间隙均有“小囊泡状小囊泡状”游离气体征游离气体征图图7十二指肠肠外间隙密度增高或十二指肠肠外间隙密度增高或 少量积液表现少量积液表现(箭箭)图图810剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙剑突下隐窝、肝下肝圆韧带间隙(箭箭)及肠间间隙及肠间间隙(箭头箭头)均有均有“小囊泡

9、状小囊泡状”游离气体征游离气体征图图 11腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征腹腔、腹膜后间隙大量游离气体征图图12同图同图11病例。纵隔气管外游离气体征病例。纵隔气管外游离气体征(箭箭)图图13剑突下隐窝少许游离气剑突下隐窝少许游离气 体征体征(箭箭)图图14同图同图13病例。常规腹部窗可见腹腔积液，但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征病例。常规腹部窗可见腹腔积液，但无法分辨气体密度与脂肪密度，漏诊游离气体征图图15 同图同图13病例。乙状肠直肠移行段肿块病例。乙状肠直肠移行段肿块(箭箭) 诊断要点： ，伤道造影：刺伤、低速投射物伤，协助判断 是否穿透腹膜，腰背、会阴及明显污染伤不适宜。

10、，其它：选择性血管造影、MRI、 MRCP、诊 断性腹腔镜 （2），严密观察： ，观察内容：，每1530分钟测一次P、R、 Bp；，每30分钟检查一次腹部体征，注意程度 和范围的变化；，每3060分钟测一次血常规； ，重复诊断性穿刺。 诊断要点： ，注意事项：，不随便搬动；，不 注射止痛剂；禁食水。 ，同时处理：，补充血容量；注射 广谱抗生素；，疑有空腔器官破裂或有 明显腹胀，行胃肠减压。 诊断要点： （3），剖腹探查：以上方法不能排除脏器损伤或 在观察期间出现以下情况，应终止观察，及时手 术：，腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围 扩大；，肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显 腹胀；，全身情况有恶

11、化趋势，出现口渴、烦 躁、脉率增快或体温及白细胞计数上升；，膈 下游离气体；，红细胞计数进行性下降；， 血压由稳定转为不稳定甚至下降；，腹穿抽出 气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物；，胃肠 出血；，积极抗休克不见好转或恶化。 处理要点： 1，开放伤经伤口突出的脏器应在手术室经 麻醉后处理； 2，腹部以外有伴发伤，首先处理对生命威 胁最大的；在最危急的病例，首先心肺复 苏，解除气道梗阻是重要一环，其次迅速 控制明显外出血，处理开放性或张力性气 胸等； 处理要点： 3，胸部有穿透伤者，无论是否有血气胸， 麻醉前均应行患侧胸腔闭式引流； 4，多选正中切口，不可扩大创口探查； 5，探查顺序根据所见决定，

12、纤维蛋白沉积 最多或网膜包裹处常为穿孔部位； 6，合并出血者先处理，无出血先处理污染 重者； 处理要点： 7，引流：下列情况需引流：1），肝、胆、 胰、十二指肠及结肠损伤；2），空腔脏器 修补后可能漏；3），有较大裸露创面继续 渗出；4），局部已形成脓肿。 8，术后管理：严密监护、密切观察、保持 管道通畅、维持水和电解质及酸碱平衡、 重视营养支持、继续给予抗菌药。 胃损伤特点及处理： 1，钝挫伤只在胃膨胀时偶可发生； 2，上腹、下胸穿透伤多有胃损伤，常伴肝、脾、 横膈及胰损伤； 3，胃镜及吞入锐利异物偶可引起； 4，未波及全层可无明显症状，单纯后壁破裂症状 体征不典型，前壁全层破裂立即出现剧痛

13、及腹膜 刺激征； 5，特征表现：肝浊音界消失、膈下游离气体、胃 管引流出血性物 胃损伤特点及处理： 6，彻底探查：前、后壁（1/3前后均有）， 大、小网膜附着处，胃底部； 7，边缘整齐，止血后直接缝合，边缘有挫 伤或失活组织，修整后缝合，广泛损伤， 宜行部分切除。胃壁血肿或靠近胃的大、 小网膜血肿，除外胃壁破裂可不处理。仅 浆肌层破裂，直接缝合。 8，术后保持胃管通畅。 十二指肠损伤特点及处理： 1，十二指肠大部分位于腹膜后，损伤发病 率低，确属严重外伤，诊断、处理上困难 不少，死亡和并发症发生率都很高，且与 诊断、治疗的及时性密切相关。伤后超过 24小时手术者死亡率将近50%。 2，损伤较多

14、见于降部、水平部（3/4以上）。 十二指肠损伤特点及处理： 3，早期死亡原因主要是严重合并伤，尤其 是腹部大血管伤；后期死亡多因诊断不及 时和处理不当引起十二指肠瘘致感染、出 血和脏器衰竭。 4，腹腔内破裂能及时发现和处理，腹膜后 破裂识别较困难。 十二指肠损伤特点及处理： 5，腹膜后破裂诊断线索：1），右上腹或腰部持 续性疼痛且进行性加重，可向右肩及右睾丸放射； 2），右上腹及右腰部有明显的固定压痛；3）， 腹部体征相对轻微而全身情况不断恶化；4），有 血性呕吐物出现；5），血淀粉酶升高；6），平 片可见腰大肌轮廓模糊，腹膜后呈花斑状改变， （积气）并逐渐扩展；7），胃管内注入水溶性碘 剂可

15、见外溢；8），CT显示右肾前间隙气泡；9）， 直肠指检在骶前触及捻发感；10）术中发现十二 指肠附近腹膜后有血肿，组织被胆汁染黄或横结 肠系膜根部有捻发音。 十二指肠损伤特点及处理： 6，治疗的两大关键：抗休克、及时得当的手术。 7，手术方法：1),单纯修补，适于裂口不大，边缘整齐，血 运良好且无张力；2），带蒂肠片修补，用于裂口较大不能 直接缝合；3），损伤肠段切除吻合，用于水平部、升部严 重损伤不易修补；4），十二指肠憩室化，用于球部、降部 严重损伤或同时伴胰腺损伤，包括胃窦切除、迷走神经切 断、胃空肠吻合、十二指肠残端和胆总管造瘘；5），胰十 二指肠切除，只用于降部严重碎裂殃及胰头；6）

16、，浆膜切 开血肿清除，适用于壁内血肿。 8，术后管理：保持减压引流通畅、加强营养、控制感染 小肠损伤特点及处理： 1，早期即产生明显腹膜炎； 2，只有少数人有气腹； 3，一部分裂口不大，或穿破后被食物残渣、 纤维蛋白甚至突出的粘膜堵塞，无弥漫性 腹膜炎； 4，术中仔细探查，包括不大的系膜血肿； 5，手术以简单修补为主； 小肠损伤特点及处理： 6，以下情况行小肠切除吻合：1），裂口 较大或裂口边缘肠管壁组织挫伤严重；2）， 小段肠管有多处破裂；3），肠管大部分或 完全断裂；4），肠管严重辗挫、血运障碍； 5），肠壁内或系膜缘有大血肿；6），肠 系膜损伤影响肠壁血液循环。 7，术后管理：保持减压引

17、流通畅、加强营 养、控制感染 结、直肠损伤特点及处理： 1，腹膜炎出现较晚，但较严重，腹膜后破 裂易漏诊，致严重的腹膜后感染； 2，结肠壁薄，血运差，易积气，细菌密度 大，破裂后污染重，感染率高； 3，既往一期手术修补吻合仅限于右半结肠， 其它均分次完成； 结、直肠损伤特点及处理： 4，近年有选择的开展了一期手术，主要禁 忌为：1），腹腔严重污染；2），全身严 重多发伤或腹腔内其它脏器合并伤，须尽 快结束手术；3），伴有其他严重疾病如肝 硬化、糖尿病等；4），失血性休克需大量 输血（大于2000ml）、病程超过12小时、 高龄及高速火器伤。 结、直肠损伤特点及处理： 5，直肠上段同结肠处理，下

18、段及肛管需近 端造口，周围引流，彻地清创修补； 6，术后管理：保持减压引流通畅、加强营 养、控制感染、处理并发症。 胰管（胰腺）损伤特点及处理： 1，早期不易发现，手术探查也有漏诊，死 亡率高（20%）； 2，上腹强力挤压是常见原因，上腹明显压 痛和肌紧张，可出现肩部疼痛，超声、CT 可协助诊断； 3，手术方法据伤情决定。 胆道损伤：另有专题 泌尿系损伤：血尿和尿外渗为主要 表现 子宫损伤：多为医源性 1，主要病变部位是胃十二指肠； 2，急性穿孔多见于前壁偏小弯侧，十二指 肠多在球部，胃多在近幽门处，孔径多较 十二指肠大； 3，穿孔后初为化学性腹膜炎，6-8小时后 逐渐转为细菌性腹膜炎，病原菌

19、多为大肠 杆菌； 4，约10%病人无明确溃疡病史，饮食不当、 情绪变化等是诱因； 5，NSAID是重要病因，与种类、剂量、疗 程有关，还与高龄、同时服用抗凝血药、 糖皮质激素等因素有关； 6,80%有膈下游离气体，75%肝浊音界改变； 7，个人认为CT检查有重要价值； 8，非手术治疗适应症：1），临床表现轻，腹膜 炎体征趋于局限；2），空腹穿孔；3），不属于 顽固性溃疡，不伴有溃疡出血、幽门梗阻、可以 癌变等情况；4），全身条件差，难以耐受麻醉与 手术； 9，非手术治疗措施：1），持续胃肠减压；2）， 维持水、电解质和酸碱平衡，加强营养代谢支持； 3），静脉应用抑酸剂；4），全身应用广谱抗生

20、素；5），针灸足三里、内关等； 10，非手术治疗的疗效判断与终止：1），6-8小 时后病情无好转甚或加重，应及时中转手术；2）， 用泛影葡胺等水溶性造影剂行胃十二指肠造影检 查有助于判断穿孔是否闭合。 11，手术治疗：1），穿孔修补：（1），优点是 简便易行、耗时短、创伤轻、安全性高；缺点是 对溃疡的疗效不十分确切，部分人可因溃疡未愈 反复发作、合并出血、幽门梗阻等需再次手术， 术后需内科正规治疗；（2），适应症：一般状态 差、伴心肺肝肾等重要脏器严重疾病、穿孔时间 长超过8-12小时、腹腔内炎症重、胃十二指肠严 重水肿；（3），方法：开腹、腹腔镜。 2），根治手术；（1），优点是同时解决 穿

21、孔和溃疡；（2），适应症：，一般情况较好、 穿孔在8-12小时内、腹腔感染和胃十二指肠水肿 较轻、无重要器官并存病；，病史长、反复发 作；，曾有溃疡穿孔或出血病史；，此次穿 孔伴有出血、幽门狭窄或修补后易致狭窄；， 疑有癌变；（3），方法：，胃大部切除；， 穿孔修补加壁细胞迷走神经切断；，穿孔修补、 迷走神经切断加胃窦部切除或幽门成形。 1，胃癌急性穿孔多见于老年、幽门前区的 溃疡型癌； 2，溃疡型大肠癌有可能发生穿孔，小肠恶 性肿瘤可发生急性穿孔或慢性穿孔； 1，化脓性感染： 1），急性胆囊炎：（1），急性结石性胆 囊炎穿孔多发生在颈部和底部；（2），急 性非结石性胆囊炎更易发生穿孔，发病早

22、 期超声检查不易诊断，CT检查有帮助； 2），阑尾炎： 2，特殊感染： 1），结核：胃结核穿孔机会极少，肠结核 多位于回肠末端和回盲部，少有急性穿孔， 多为慢性穿孔并脓肿。 急性胆囊炎并胆囊穿孔的CT影像：胆囊增大，胆 囊壁延续性中断，胆囊周围见液性低密度影潴留 2），伤寒：好发于末段回肠，80%在距回 盲瓣50cm以内，手术以修补为主，一般不 做肠切除； 3），肠阿米巴病：穿孔以慢性经过多见， 穿孔部位常在盲肠、阑尾和升结肠； 4），蛔虫偶可引起胆道、肠道穿孔； 1，溃疡性结肠炎：穿孔多与中毒性巨结肠 有关； 2，克罗恩病：多位于末端回肠和邻近结肠， 易误诊为阑尾炎，偶可并发急性穿孔，多 为慢性穿孔； 3，急性出血性肠炎：好发于小肠的急性出 血坏死性炎症，主要在空肠或回肠，甚至 整个小肠，偶及结肠。手术应切除病变段 肠管； 绞窄性肠梗阻未及时处理将并发穿孔； 9、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。21.5.621.5.6Thursday, May 06, 2021 10、低头要有勇气，抬头要有低气。*5/6/2021 10:48:26 PM 11、人总是珍惜为得到。21.5.6*May-216