外科学课件：第15章 移 植

1、第第15章章 移移 植植 Transplantation 第第1节节 概概 述述 一、器官移植概念 移植术移植术(transplantation) (transplantation) 是指将一个个体的是指将一个个体的 细胞（细胞（cell)cell)、 组织组织 (tissue) (tissue)、器官（、器官（organ)organ) 用手术或介入等方法植入到自体或另一个个体（异体）用手术或介入等方法植入到自体或另一个个体（异体） 的同一或其他部位，以替代或增强原有细胞或器官功能的一的同一或其他部位，以替代或增强原有细胞或器官功能的一 门医学技术。门医学技术。 二、临床移植简史 器官移植是2

2、0世纪医学发展中最引 人瞩目的成果之一 到2008年底全世界已有百万余人次 接受了各种不同类型的器官移植 1954年Murray等在同卵孪生兄弟之间进行同 种肾移植,并获成功，成为器官移植的临床应 用的一个里程碑。 1954年年12月月23日日 Joseph Murray 1990年年获诺贝尔医学奖获诺贝尔医学奖 供者：供者：Ronald Herrick 受者：受者：Richard Herrick 孪生兄弟孪生兄弟 Richard Murray-1954 1954 2008全球肾移植全球肾移植 每年每年3万例次例次 累累 计：计： 84.3万例次 最长存活：活体亲属供肾超过最长存活：活体亲属供

3、肾超过46年年 活体非亲属供肾超过活体非亲属供肾超过37年年 尸体供肾超过尸体供肾超过40年年 1963-Starzl 19632008年全球肝移植年全球肝移植 每每 年：年： 1万余例万余例 累累 计：计： 18.6万余例次万余例次 最长存活超过最长存活超过 39年年 1967- Barnard 19672008年全球心脏移植年全球心脏移植 每每 年：年： 3 3千余千余例次例次 累累 计：计： 9万余例次万余例次 最长存活超过最长存活超过 30年年 1966Lillehei 19662008年全球胰腺及胰肾联合移植年全球胰腺及胰肾联合移植 胰肾联合移植胰肾联合移植 单纯胰移植单纯胰移植 每

4、每 年：年： 1000余例余例 400余余 例例 累累 计：计： 2.4万例万例 8000余例余例 最长存活超过最长存活超过 27年年 25年年 移植肾移植肾 移植胰移植胰 19632002年全球肺移植年全球肺移植 每每 年：年： 2000余例余例 累累 计：计： 2.8万例万例 最长存活超过最长存活超过 15年年 1963-Hardy 中国大陆肾移植始于中国大陆肾移植始于2020世纪世纪6060年代年代 70 70年代末各种器官移植逐渐开展起来年代末各种器官移植逐渐开展起来 80 80年代形成一定规模年代形成一定规模 90 90年代已能开展国外施行的各种类型的器官移植年代已能开展国外施行的各

5、种类型的器官移植 尤其是近几年器官移植得到较快的发展尤其是近几年器官移植得到较快的发展 国际上目前开展的各种器官的移植都已经开展国际上目前开展的各种器官的移植都已经开展 虽然距离国际先进水平尚有一段距离虽然距离国际先进水平尚有一段距离 但在一些先进的移植中心某些器官的移植效果已经接近和但在一些先进的移植中心某些器官的移植效果已经接近和 达到国际先进水平达到国际先进水平 至至20082008年底统计年底统计 共施行各种实质大器官移植共施行各种实质大器官移植1111万例次万例次 肾移植：肾移植：9 9万例次最长存活超过万例次最长存活超过3232年年 肝移植：肝移植：1.61.6万例次，最长存活超过

6、万例次，最长存活超过1010年年 心移植：心移植：500500余例，最长存活超过余例，最长存活超过1717年年 胰肾联合移植：胰肾联合移植：200200余例，最长存活超过余例，最长存活超过1010年年 肺移植：肺移植：160160余例，最长存活余例，最长存活7 7年年 近年全国每年约有近年全国每年约有6 6千余人接受器官移植千余人接受器官移植 三、分类 n自体移植、异体移植供体受体 n原位移植、异位移植植入部位 n同系移植（同基因移值） n同种异体移植、异种移植 n尸体供体移植、活体供体移植 n根据移植物的不同，分为细胞移植、组织根据移植物的不同，分为细胞移植、组织 移植、器官移植移植、器官移

7、植 供者或供体（供者或供体（donor） 提供移植物的个体提供移植物的个体 受者或受体（受者或受体（recipient）接受移植物的个体）接受移植物的个体 自体移植术（自体移植术（autografting）供者和受者系同一个体）供者和受者系同一个体 再植术（再植术（reimplantation）自体移植物重新植入原来）自体移植物重新植入原来 的部位，如断手再植术的部位，如断手再植术 移植物植入部位 n原位移植（orthotopic transplantation） 即移植物植入到原来的解剖部位，移植前 需将受者原来的器官切除，如原位心脏移植、 原位肝移植。 移植物植入部位 异位移植（heter

8、otopic transplantation） 即移植物植入到另一个解剖位置，一般情况下， 不必切除受者原来器官，如肾移植、胰腺移植一般 是异位移植； 移植物植入部位 旁原位移植（paratopic transplantation） 即移植物植入到贴近受者同名器官的位置，不切 除原来器官，如胰腺移植到紧贴受者胰腺的旁原位胰 腺移植和并列心脏移植。 细胞移植 n将游离的具有某种功能的活细胞输注到受 体的血管、体腔或组织器官内的技术 n骨髓与造血干细胞移植 n胰岛细胞移植 n脾细胞移植 n睾丸Leydig细胞移植 组织移植 n某一种组织或整体联合几种组织的移植术 n自体皮肤移植最为常用 器官移植

9、n实体器官整体或部分的、并需要进行器官 所属的血管及其他功能性管道结构重建的 移植 n肾脏、肝脏、心脏、胰腺等 第第2节节 移植免疫移植免疫 Transplantation Immunology n同种移植（同种移植（allograft） n异种移植（异种移植（xenograft）， n免疫排斥反应是移植成功的主要障碍免疫排斥反应是移植成功的主要障碍 n免疫排斥反应的本质是受体对供者特异性免疫排斥反应的本质是受体对供者特异性 的免疫反应，具有获得性免疫反应的特征的免疫反应，具有获得性免疫反应的特征 （一）移植抗原（一）移植抗原 移植抗原（移植抗原（transplantation antigen

10、） 引起免疫应答的供者移植物抗原引起免疫应答的供者移植物抗原 主要组织相容性复合物分子（主要组织相容性复合物分子（MHC） 次要组织相容性抗原（次要组织相容性抗原（mH抗原）抗原） 内皮糖蛋白，如内皮糖蛋白，如ABO血型抗原血型抗原 1 MHC分子 n编码最强移植抗原的基因座位即为 MHC n人类MHC定位在第6号染色体短臂上 n在人类MHC又称为HLA n与移植相关的是HLA 、类分子 nMHC具有广泛多态性，供受体之间的 MHC差异是发生急性排斥反应的主要 原因 2 mH抗原 n可引起较弱的排斥反应，包括与性别相关 的抗原、表达于白血病细胞或正常细胞表 面的非Y染色体连锁的mH抗原 3 A

11、BO血型抗原 n违反血型配伍原则时，可以与受体血液中 原已存在的血型抗体结合，通过激活补体 引起血管内皮细胞损伤和血管内凝血，导 致超急性排斥反应 （二）移植抗原的识别与免疫应答 直接识别（direct recognition） n不需要抗原的加工过程，受者T细胞直接识别移 植物细胞表面完整的MHC分子 间接识别（Indirect recognition） n同种异型MHC分子作为常规的外来蛋白质， 被受者APC（抗原递呈细胞）加工递呈，为 T细胞识别 n排斥反应较弱、较缓慢 n急性排斥反应中晚期和慢性排斥反应中起更 重要的作用 n急性排斥反应早期与直接识别机制协同发挥 作用 Recipien

12、t T cell TCR Peptide Donor MHC molecule Donor MHC molecule Donor APCRecipient APC Recipient MHC molecule Peptide from donor MHC molecule 直接识别和间接识别的比较 直接识别直接识别 间接识别间接识别 MHCMHC分子形式分子形式完整的同种异型完整的同种异型MHCMHC 分子分子 同种异型同种异型MHCMHC分子来分子来 源的抗原肽源的抗原肽 APCAPC不需受者不需受者APCAPC需要受者需要受者APCAPC 活化的活化的T T细胞细胞CD4+/CD8+TCD

13、4+/CD8+T细胞细胞CD4+/CD8+TCD4+/CD8+T细胞细胞 排斥反应中作用排斥反应中作用急性排斥反应急性排斥反应慢性排斥反应慢性排斥反应 排斥反应强度排斥反应强度非常强烈非常强烈较弱较弱 （三）临床排斥反应的机制和分类 n宿主抗移植物反应 (Host-versus-graft Reaction, HVGR) 见于一般器官移植 n移植物抗宿主反应 (Graft-versus-host Reaction, GVHR ) 主要发生在骨髓移植和其他免疫细胞移植 排斥反应排斥反应 超急性排斥反应（超急性排斥反应（hyperacute rejection） 主要发生在异种移植时主要发生在异种

14、移植时 供受体之间有血型不合供受体之间有血型不合 多发生于移植术后多发生于移植术后24小时之内小时之内 急性排斥反应（急性排斥反应（acute rejection） 最常见最常见 多发生于术后第多发生于术后第515天天 是细胞介导的免疫反应是细胞介导的免疫反应 慢性排斥反应（慢性排斥反应（chronic rejection） 一般发生在急性排斥反应之后一般发生在急性排斥反应之后 术后几周至数年后发生术后几周至数年后发生 移植物被逐渐破坏而失去功能移植物被逐渐破坏而失去功能 、超急性排斥反应 （Hyperacute rejection ） n发生时间 移植器官与受者血管接通后数分钟至12d内发生

15、 n病理变化 血管内凝血 缺血、变性和坏死 n发生机制 预存抗体 n抗ABO血型抗原的抗体 n抗HLA抗原的抗体 n抗VEC抗原的抗体 激活补体系统 激活凝血系统 供者器官灌流不畅或缺血时间过长等非免疫学机制 nHyperacute rejection of a kidney allograft with endothelial damage, platelet and thrombin thrombi, and early neutrophil infiltration in a glomerulus 、急性排斥反应 （Acute Rejection） n发生时间 移植后数天至2周左右出现

16、80%90%发生于移植后一个月内 n病理变化 急性体液性排斥反应 n血管内皮细胞损伤为主要表现的急性血管炎 急性细胞性排斥反应 n实质细胞的坏死并伴有大量淋巴细胞、M浸润 n发生机制 移植物血管损伤 n针对血管内皮细胞表面同种异型抗原的IgG抗体 n补体依赖的细胞毒作用 实质细胞损害 nCD4+Th1介导的迟发型超敏反应 nCD8+Tc直接杀伤表达同种异型抗原的移植物细胞 Acute rejection of a kidney with inflammatory cells in the interstitium and between epithelial cells of the tubu

17、les 、慢性排斥反应 （Chronic Rejection） n发生时间 移植后数周、数月、甚至数年发生 n病理变化 间质纤维化，移植物内血管平滑肌细胞增生， 血管硬化 n发生机制 迄今尚不完全清楚 急性排斥反应细胞坏死的延续和结果 炎症性CD4+T细胞/巨噬细胞(M)相关的慢性 炎症 非免疫学因素诱发组织器官的退行性变 Kidney Transplantation-Graft Rejection Chronic rejection in a kidney allograft with arteriosclerosis 4 移植物抗宿主反应 n同种异型骨髓移植时，供者骨髓移植物中 的免疫活性

18、细胞识别宿主移植抗原而发生 的排斥反应 nGVHR可以损伤宿主，引起移植物抗宿主病 （graft versus host disease，GVHD） 急性GVHD 慢性GVHD nGraft versus host disease nGraft versus host disease n发生条件 移植物中含有足够数量的免疫活性细胞 宿主处于免疫无能或免疫功能极度低下的状态 宿主与移植物之间的组织相容性不同 发生情况 n骨髓移植（主要） n胸腺移植 n脾移植 n新生儿接受大量输血 n多数情况下由次要组织相容性抗原引发 急性GVHD n供受者HLA不相配或未对受者进行预防性处理时 n移植后数天，最

19、迟在术后2个月内即可发生 n皮肤、肝脏、肠道等多个靶器官上皮细胞的坏死 n皮肤瘙痒性斑丘疹、厌食、恶心、腹泻、血清胆 红素增高等 n由移植物中成熟T细胞介导，也可能与NK细胞有关 nAcute graft-versus-host reaction with vivid palmar erythema 慢性GVHD n一个或多个器官的纤维化和萎缩 n最终可导致所累及器官的功能丧失 nEarly, chronic GVHD with widespread, almost confluent hyperpigmented lichenoid papules and toxic epidermal n

20、ecrosis-like appearance on knee nLate, chronic GVHD with hyperpigmented sclerotic plaques on the back lRemoval of T cells from marrow graft n强烈的免疫抑制剂治疗 疗效尚不肯定 一旦发生，一般难以逆转，导致移植失败 严重损伤患者，甚至死亡 （四）排斥反应的防治 n组织配型 n免疫抑制剂的应用 1 组织配型 nABO血型配合 nHLA配型 n群体反应性抗体（PRA）检测 10%为致敏 n淋巴细胞毒交叉配合试验 交叉配型试验阳性10%是器官移植的禁忌症 2 免

21、疫抑制剂的应用 n基础治疗 应用免疫抑制剂有效预防排斥反应发生：诱 导阶段，维持阶段 n挽救治疗 发生急性排斥反应时，需加大免疫抑制剂用 量或方案来逆转排斥反应 免疫诱导用药 n抗淋巴细胞抑制剂（抗淋巴细胞球蛋白、 抗胸腺细胞球蛋白） n单克隆抗体 n静脉注射用免疫球蛋白 免疫维持用药 n糖皮质激素糖皮质激素 n抗增殖类药物：硫唑嘌呤抗增殖类药物：硫唑嘌呤 nT细胞介导的免疫抑制剂细胞介导的免疫抑制剂 钙钙调磷酸酶调磷酸酶素抑制剂素抑制剂 环孢素环孢素A(CsA) 他克莫司他克莫司(Tacrolimus或或FK506） nmTOR抑制剂（西罗莫司）抑制剂（西罗莫司） n淋巴细胞隔离淋巴细胞隔离

22、FTY720 用药原则 n联合用药 n协同作用 n保证不排斥 n毒副作用小 （五）移植耐受（五）移植耐受 免疫耐受免疫耐受(immunological tolerance) 指免疫活性细胞接触抗原物质时指免疫活性细胞接触抗原物质时 的一种特异性无应答状态的一种特异性无应答状态 移植免疫耐受移植免疫耐受 同种异体抗原特异性的免疫无应答状态同种异体抗原特异性的免疫无应答状态 使移植物长期存活使移植物长期存活 重要特点重要特点 是维持耐受状态时是维持耐受状态时 不需要附加免疫抑制治疗措施不需要附加免疫抑制治疗措施 第第3节节 移植器官的获得移植器官的获得 （一）供体的选择（一）供体的选择 尸体器官和

23、活体器官尸体器官和活体器官 1.心脏死亡供者（心脏死亡供者（donation from cardiac death，DCD） 在无脑死亡法律的国家是主要的供体来源。在无脑死亡法律的国家是主要的供体来源。 2.脑死亡供者（脑死亡供者（donation from brain death, DBD） 在通过脑死亡法律的国家是供器官的主要来源。在通过脑死亡法律的国家是供器官的主要来源。 3.活体亲属供者活体亲属供者(living related donor) 是指是指18岁至岁至60岁的健康亲属提供部分器官供移植用岁的健康亲属提供部分器官供移植用 是解决供器官不足的重要方法之一是解决供器官不足的重要方

24、法之一 尸体器官是国内移植器官的主要来源尸体器官是国内移植器官的主要来源 2器官的选择 n肺、胰腺供体55岁 n心60岁，肾65岁、肝70岁 n体积相配 nABO血型 n淋巴细胞毒交叉配合试验 nHLA配型 （二）器官切取与保存（二）器官切取与保存 1.心脏死亡供体的器官切取：心脏死亡供体的器官切取： 心跳停止后心跳停止后 热缺血时间热缺血时间应限制在应限制在30分钟之内分钟之内 否则可出现移植术后器官暂时甚至长期无功能。否则可出现移植术后器官暂时甚至长期无功能。 2.脑死亡供体的器官切取：脑死亡供体的器官切取： 在手术室内进行在手术室内进行 手术中可补充血容量以保持有效的血液循环手术中可补充

25、血容量以保持有效的血液循环 仔细地将所要摘取的器官逐一游离仔细地将所要摘取的器官逐一游离 3.活体供体的器官切取：活体供体的器官切取： 由于供体是正常的健康人由于供体是正常的健康人 保证供体安全应放在首位。保证供体安全应放在首位。 因此手术前必须对供体进行充分评价因此手术前必须对供体进行充分评价 手术在麻醉下进行手术在麻醉下进行 术中应充分保证供体的安全及摘取器官的活力。术中应充分保证供体的安全及摘取器官的活力。 获取器官过程 n切开探查 n原位灌注 n切除器官 n保存器官 n运送 热缺血时间 冷缺血时间 UW液（仿细胞内液型）HTK液（细胞内外液型） Hartmann液（细胞外液型） 死亡供

26、者肾脏的切取 From Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed 死亡供者肝脏 的切取灌注 From Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed （三）器官灌洗（三）器官灌洗 供者器官在原位或离体状态下切取时供者器官在原位或离体状态下切取时 将冷保存液滴注或加压灌注入移植物动脉系统内将冷保存液滴注或加压灌注入移植物动脉系统内 通过灌洗将器官内供者的血液尽可能洗出通过灌洗将器官内供者的血液尽可能洗出 使该器官的中心温度迅速且均匀地降至使该器官的中心温度迅速且均匀地降至04左右左右 将该器官浸泡在盛有冷保存液的容器内将该器官浸泡在盛

27、有冷保存液的容器内 置入冰盒中使温度一直保持在置入冰盒中使温度一直保持在04，直到移植，直到移植 在移植过程中血供恢复前在移植过程中血供恢复前 也必须用碎冰等使移植器官保持在也必须用碎冰等使移植器官保持在04状态状态 （四）器官保存（四）器官保存 1. 器官保存原则器官保存原则 （1）低温保存）低温保存 （2）维持合适的渗透压）维持合适的渗透压 （3）缺血再灌注损伤）缺血再灌注损伤 2. 器官保存的方法器官保存的方法 （1）单纯低温保存法）单纯低温保存法 （2）持续低温机械灌流法）持续低温机械灌流法 （3）深低温冷冰保存法）深低温冷冰保存法 3. 常用器官保存液常用器官保存液 （1）仿细胞内液

28、型）仿细胞内液型 （2）细胞外液型）细胞外液型 （3）非细胞内液非细胞外液型）非细胞内液非细胞外液型 第四节 器官移植 肾移植肾移植 Kidney Transplantation 1954年美国Murray等在同卵孪生 兄弟之间进行肾移植,并获成功，成为器官移植的临 床应用的一个里程碑。 至2008年底已有80万余人次接受了肾移植， 而且每年还以3万余例次在递增，最长的移植肾有功 能存活已超过40年。 我国肾移植始于上世纪60年代，自2000年以来每 年施行5 000余例次肾移植，累计超过10万例次人接 受了肾移植。 在国内外先进的移植中心,尸体肾移植移植肾1年 存活率已超过85%，病人1年存

29、活率超过95%。 肾移植术后多数患者恢复正常的生活和工作能力。 肾移植受者的选择 绝大多数进行慢性透析或准备透析的终末期肾病人可考虑肾 移植。 需要考虑三个方面 ： 1原发肾病病种 肾小球肾炎为第一位，约占全部病人的7090。 其次是慢性肾盂肾炎及代谢性疾病； 代谢性疾病中晚期糖尿病性肾病数量有所上升。 2.年龄 一般在1250岁，但近年来受者年龄范围较以往有所扩大， 并无绝对的年龄限制。对老年患者应严格选择，术前应排除冠心 病、脑血管病等并发症。 3.患者的其他合并症 如糖尿病、肺结核、狼疮、肝炎、急慢性感染病灶、消化道溃疡病、 精神病；合并恶性肿瘤或全身感染未控制属肾移植绝对禁忌证。 肾移

30、植供者的选择 供肾可取自尸体或活体亲属自愿者。 免疫学选择： ABO血型必须相同或相容； 供、受者淋巴细胞毒性试验10% ； HLA位点尽可能少的错配； 非免疫学的选择 需排除供者全身感染性疾病以及供肾的功能或解剖结构异常。 肾移植术 肾异位移植在受者的腹膜外髂窝 供肾的肾动脉与受者的髂内动脉作端-端吻合 肾静脉与受者的髂外静脉作端侧吻合 供肾的输尿管与受者的膀胱吻合 肝移植肝移植 Liver Transplantation 终末期肝病患者的两难选择终末期肝病患者的两难选择 肝移植肝移植 (LT) 死亡死亡 时间时间: 1963年年 地点地点: 美国彼兹堡大学美国彼兹堡大学 人物人物: Sta

31、rzl 第一例人肝移植第一例人肝移植 1967 至至 1979年年, 1年生年生 存率仅仅存率仅仅 33% 前期效果欠佳 由于由于手术技术手术技术、供肝保存供肝保存 方法的改进，方法的改进，新型免疫抑新型免疫抑 制剂制剂的应用，肝移植术后的应用，肝移植术后 短期、长期生存率得到了短期、长期生存率得到了 极大的提高极大的提高 Extracorporeal Circulation 良好的效果阶段良好的效果阶段 14413212010896847260483624120 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 p log rank: 1999 vs.2000 =0.038

32、others: 0.001 2003-2008: 8299 2001-2002 : 1728 2000 : 145 1993-1999 : 94 累计生存率累计生存率 (%) 时间时间 (月月) 43.3 % 80.6 % 总数: 11,179 (1)(1) 肝实质性疾病肝实质性疾病 (2)(2) 胆汁淤积性疾病胆汁淤积性疾病 (3)(3) 先天性代谢障碍性疾先天性代谢障碍性疾 病病 (4)(4) 肝脏肿瘤肝脏肿瘤 肝移植适应证肝移植适应证 在我国超过在我国超过80%的肝移的肝移 植受者为植受者为HBV 患者患者 （1 1） 难以根治的难以根治的肝外恶性肿瘤肝外恶性肿瘤 （2 2） 难以控制的

33、难以控制的全身性感染全身性感染 （3 3） 难以戒除的难以戒除的酗酒或吸毒酗酒或吸毒 （4 4） 心、肺、脑等重要脏器有心、肺、脑等重要脏器有严重器质性病变严重器质性病变 （5 5） 难以控制的难以控制的精神疾病精神疾病 （6 6） 获得性人类免疫缺陷病毒（获得性人类免疫缺陷病毒（HIVHIV）感染等）感染等 绝对禁忌证绝对禁忌证 （1 1） 门静脉血栓形成门静脉血栓形成或明显或明显解剖学异常解剖学异常 （2 2） 合并糖尿病等合并糖尿病等影响预后的疾病影响预后的疾病 （3 3） 胆道感染胆道感染 （4 4） 上腹部上腹部复杂手术史复杂手术史 （5 5） 既往有既往有精神疾病史精神疾病史 （6

34、 6） 年龄年龄6565岁岁等等 相对禁忌证相对禁忌证 三类三类 受者受者 可以等待者可以等待者尽快手术者尽快手术者急诊手术者急诊手术者 一旦得到合适的一旦得到合适的 供肝，立即手术供肝，立即手术 需在需在48小时内小时内 进行肝移植进行肝移植 可以等待可以等待 合适供肝合适供肝 手术方式手术方式 肝移植肝移植 LTLT 全肝移植全肝移植 Whole-organ LT 部分肝移植部分肝移植 Partial LT 经典肝移植经典肝移植 Standard LT 背驮式肝移植背驮式肝移植 Piggyback LT 减体积肝移植减体积肝移植 Reduced-size LT 活体部分活体部分 肝移植肝移

35、植Living donor LT 劈离式肝移植劈离式肝移植 Split LT 手术方式手术方式 背驮式肝移植背驮式肝移植 (Piggyback LT) 经典原位肝移植经典原位肝移植 (Standard LT) 手术方式手术方式 劈离式肝移植劈离式肝移植 (Split LT) 活体部分肝移植活体部分肝移植 (Living donor LT ) 肝移植流程肝移植流程 供体手术供体手术 n供肝保存在冰壶，维持供肝保存在冰壶，维持 在在4左右左右 n保证冷缺血时间保证冷缺血时间 12h 肝移植流程肝移植流程 n供肝植入，分别吻合供肝植入，分别吻合 下腔静脉下腔静脉、门静脉门静脉、 肝动脉肝动脉和和胆管

36、胆管 肝移植流程肝移植流程 n临床表现为发热、全身不临床表现为发热、全身不 适、胆汁量减少、颜色变适、胆汁量减少、颜色变 淡以及肝功能异常淡以及肝功能异常 n移植肝穿刺组织移植肝穿刺组织病理学检病理学检 查查是诊断的金标准是诊断的金标准 n超过超过90%的患者可以逆转的患者可以逆转 急性排斥反应急性排斥反应 (acute rejection) 汇管区汇管区T淋巴细胞和单核细胞浸润，淋巴细胞和单核细胞浸润， 伴有血管内皮炎伴有血管内皮炎 n常发生在移植术后数月或常发生在移植术后数月或 数年数年 n主要表现为移植肝功能逐主要表现为移植肝功能逐 渐减退，最终发展为慢性渐减退，最终发展为慢性 肝功能衰

37、竭肝功能衰竭 n典型的病理表现为典型的病理表现为胆道消胆道消 失综合征失综合征 (vanishing bile duct syndrome, VBDS) 慢性排斥反应慢性排斥反应(chronic rejection) 小动脉管腔闭塞、胆管上皮细胞被小动脉管腔闭塞、胆管上皮细胞被 纤维结缔组织取代，胆管消失纤维结缔组织取代，胆管消失 n包括包括胆漏胆漏、胆管狭窄胆管狭窄，缺缺 血性胆管炎血性胆管炎和和胆管结石胆管结石形形 成等成等 n原因很多，有原因很多，有缺血损伤缺血损伤、 保存损伤保存损伤、排斥反应排斥反应、感感 染染和和原发疾病原发疾病等等 胆道并发症胆道并发症 (biliary comp

38、lications) 肝脏胆管系统 n80%以上以上的病人术后至少合并一种类型的感染的病人术后至少合并一种类型的感染 n主要原因为病人术前抗感染能力低；术后免疫抑制剂的应用；主要原因为病人术前抗感染能力低；术后免疫抑制剂的应用； LT手术技术复杂，时间长；术后各种有创操作、检查手术技术复杂，时间长；术后各种有创操作、检查 n包括包括肺部感染肺部感染、腹腔感染、尿路感染、切口感染和败血症等、腹腔感染、尿路感染、切口感染和败血症等 感染并发症感染并发症 (infection complications) 肺部感染肺部感染CT片片 肺部感染肺部感染X片片 免疫抑制免疫抑制 预防感染预防感染 移植术后

39、必须注意维持免疫抑制和预防感染的平衡移植术后必须注意维持免疫抑制和预防感染的平衡 其他并发症其他并发症 原发疾病原发疾病 复发复发 代谢代谢 并发症并发症 血管血管 并发症并发症 原发性原发性 肝无功能肝无功能 其他其他 胰腺移植和胰岛移植 Pancreas Transplantation and Islet Transplantation 胰腺移植和胰岛移植胰腺移植和胰岛移植 (pancreas transplantation and islet transplantation) 为胰岛素依赖型糖尿病患者提供正常胰腺和胰岛为胰岛素依赖型糖尿病患者提供正常胰腺和胰岛, , 术后能生理性调节胰岛

40、素的分泌术后能生理性调节胰岛素的分泌, ,维持血糖正常。维持血糖正常。 同期胰肾联合移植同期胰肾联合移植 (simultaneous pancreas and kidney transplantation，SPK) 能同时治疗糖尿病及并发的糖尿病肾功能衰竭能同时治疗糖尿病及并发的糖尿病肾功能衰竭, ,这这 是其他治疗措施目前所不能比拟的。是其他治疗措施目前所不能比拟的。 1966196620082008年全球胰及胰肾移植年全球胰及胰肾移植 胰肾联合移植胰肾联合移植 单纯胰移植单纯胰移植 每每 年：年： 1000余例例 400余例余例 累累 计：计： 2.4万例万例 8000余余 例例 最长存活

41、超过最长存活超过 27年年 25年年 国内国内1982-2009年超过年超过200例，最长存活超过例，最长存活超过10年年 1966Lillehei 胰腺移植的手术指征 病病 情情 移植种类移植种类 合并终末期肾功能衰竭合并终末期肾功能衰竭 1.胰肾同期联合移植胰肾同期联合移植 (GFR30ml/分分) 视网膜病视网膜病 单纯胰腺移植单纯胰腺移植 治疗和处理困难的问题治疗和处理困难的问题: 高度不稳定性糖尿病高度不稳定性糖尿病 单纯胰腺移植单纯胰腺移植 无法觉察的低血糖无法觉察的低血糖 耐受皮下注射胰岛素耐受皮下注射胰岛素 严重神经性疼痛严重神经性疼痛 慢性胰腺炎全胰切除后慢性胰腺炎全胰切除后

42、 肠内引流式单纯胰移植肠内引流式单纯胰移植 胰肾同期与分期移植的比较胰肾同期与分期移植的比较 病情较重病情较重 同同 移植肾可作为排斥标志移植肾可作为排斥标志 手术较大手术较大 只经受一次手术只经受一次手术 移植肾受胰移植影响移植肾受胰移植影响 只需一次大剂量免疫抑制治疗只需一次大剂量免疫抑制治疗 期期 糖尿病糖尿病, ,尿毒症同时得以纠正尿毒症同时得以纠正 移植胰存活率较高移植胰存活率较高 _ 分分 肾移植后免疫反应性降低肾移植后免疫反应性降低 需经二次手术需经二次手术 移植胰排斥反应减少移植胰排斥反应减少 再次大剂量免疫抑制剂疗再次大剂量免疫抑制剂疗 尿毒症已纠正尿毒症已纠正, ,较耐受手

43、术较耐受手术 移植肾不能作为排斥的标志移植肾不能作为排斥的标志 期期 手术创伤较小手术创伤较小 移植胰存活率较低移植胰存活率较低 胰腺移植术式 尚未定型尚未定型 主要是对胰外分泌即有不同。主要是对胰外分泌即有不同。 目前，胰处理的方式有目前，胰处理的方式有2 2种常用术式：种常用术式： 胰液胃肠道转流式胰液胃肠道转流式 （pancreatic transplantation with enteric drainage） 胰液膀胱内转流式胰液膀胱内转流式 （pancreatic transplantation with bladder drainage ） 每种术式又有各种不同改良。每种术式又有

44、各种不同改良。 近年来，采用胰液肠道内引流式的人愈来愈多，成为最近年来，采用胰液肠道内引流式的人愈来愈多，成为最 常用的术式。常用的术式。 膀胱引流式胰肾联合移植 移植肾移植肾 移植胰移植胰 combined pancrestic-kidney transplantation with blandder drainage 胰液泌尿系引流式胰腺移植胰液泌尿系引流式胰腺移植 优优 点：点： 监测尿液监测尿液移植胰外分泌功能。移植胰外分泌功能。 胰排斥早期胰排斥早期尿淀粉酶值下降尿淀粉酶值下降 较之血糖升高早几天出现较之血糖升高早几天出现 早期诊断胰排斥的方法早期诊断胰排斥的方法 单纯胰腺移植采用该

45、术式效果更明显。单纯胰腺移植采用该术式效果更明显。 并发症：并发症： 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 尿道感染、血尿、结石形成、尿漏尿道感染、血尿、结石形成、尿漏 胰腺炎和脱水胰腺炎和脱水 处处 理：理：严重者有时被迫切除移植胰严重者有时被迫切除移植胰 或将膀胱引流式改行胰肠吻合式或将膀胱引流式改行胰肠吻合式 或胰管填塞式或胰管填塞式。 肠内引流式胰腺移植各种术式肠内引流式胰腺移植各种术式 (pancreatic transplantation with enteric drainage) 与供胰相连的十二指肠与与供胰相连的十二指肠与 受者空肠近端受者空肠近端Roux-en-Y形肠襻或形肠襻或 直接

46、与空肠作侧直接与空肠作侧-侧吻合侧吻合 胰液肠道内引流式胰腺移植胰液肠道内引流式胰腺移植 与供胰相连的十二指肠与与供胰相连的十二指肠与 受者空肠近端受者空肠近端Roux-en-YRoux-en-Y形肠襻或形肠襻或 直接与空肠作侧直接与空肠作侧- -侧吻合侧吻合 最合乎生理的一种术式最合乎生理的一种术式 减少代谢并发症减少代谢并发症 减少尿道感染减少尿道感染 存活率高于膀胱引流式（存活率高于膀胱引流式（SPKTxSPKTx） 尤其适合全胰切除后胰内、外分泌腺完全丧失患者尤其适合全胰切除后胰内、外分泌腺完全丧失患者 近年有明显增长趋势近年有明显增长趋势 胰岛移植(islet transplanta

47、tion) 胰岛移植长期功能存活的结果表明移植胰岛能 维持餐前和餐后血糖以及糖化血红蛋白接近正常。 胰岛细胞移植较简单，且安全，并发症少，由 于其手术低风险性、易被病人接受，在理论上应是 较好的治疗手段。 加拿大Edmonton Alberta大学医院经验 同种胰岛移植后84不依赖胰岛素，取得目前好效果 成功经验包括： 严格的病例选择、 足够的移植数量、 胰岛细胞经门静脉植入肝内、 冷缺血时间短以及 采用诱导期使用抗淋巴细胞单克隆抗体治疗， 维持期以雷帕霉素和低剂量他克莫司为主要免疫抑制剂。 胰岛移植目前的问题 胰岛移植效果直至目前仍不理想 疗效尚不及全胰腺移植。 胰岛移植效果较差的原因 可能

48、是移植胰岛分离纯化技术和排斥反应。 胰岛移植展望 干细胞定向分化技术 猪胰岛移植物 免疫隔离技术的进一步完善 新的无胰岛毒性方案和免疫耐受诱导方案的研究 胰岛移植今后有可能取代外源胰岛素和全胰腺移植 治疗I型糖尿病。 第第8 8节节 小肠移植小肠移植 Small Bowel Transplantation 适应证适应证 不可逆的小肠功能衰竭 肠蠕动失调症 儿童患者主要包括腹裂（gastroschisis）、肠扭转 （volvulus）、坏死性肠炎（enteritis necroticans）、先 天性肠表皮黏膜疾病等 成人主要有短肠综合征（short-bowel syndrome）、 Gard

49、ner综合征、放射性小肠炎（radiation enteritis）、 硬纤维瘤（desmoid tumor）、Crohn病、坏死性小肠炎 等。 禁忌证禁忌证 绝对禁忌证包括：心、肺、脑等重要脏器严重器 质性病变、难以根治的恶性肿瘤、获得性免疫缺 乏综合征、无法控制的全身感染、难以控制的精 神疾病等 相对禁忌证通常包括体重过轻(小于5kg的婴儿)和 既往腹部多次手术史等 临床小肠移植的定义 单独小肠移植：移植物中仅包含小肠，不含肝脏和胃，适 用于TPN不能调节水和电解质平衡、有严重的静脉回流受 限和TPN引起的轻中度肝功能受损者 肝小肠联合移植：移植物中包含小肠和肝脏，适用于合并 肝功能衰竭的

50、患者 腹腔多器官簇移植：移植物中包含小肠和胃，可以包含肝 脏，称为全腹腔多器官簇移植；也可以不包含肝脏，称为 改良腹腔多器官簇移植。适用于由吸收、动力和血管因素 引起的广泛胃肠道病变合并或不合并肝功能衰竭者。 术后常见并发症术后常见并发症 排斥反应 急性排斥率可高达87.8%，慢性排斥 的发生率也可达30%50% 严重感染小肠移植后常合并严重的肠源性感染， 发生率高达90%100%，与排斥反应密切相关 肠功能恢复缓慢是一个漫长、渐进的过程 预后预后 全球小肠移植登记中心（intestinal transplant registry，ITR ）的资料：至2009年5月31日全球 共有73个移植中

51、心对2061例病人完成了2291次小 肠移植，1184例病人仍存活，其中726例病人拥有 良好的移植肠功能并成功摆脱了肠外营养支持。 美国Pittsburgh大学小肠移植术后有功能的移植 物1年和5年生存率分别为86%和61%，受者1年和5 年生存率分别为91%和75%。 第第6节节 心脏移植、肺移植和心肺移植心脏移植、肺移植和心肺移植 Heart Transplantation、Lung Transplantation、 Heart and Lung Transplantation 1967年南非Barnard施行了临床首例人体心脏移植。 现已公认心脏移植是临床治疗终末期心脏病的唯一有 效手

52、段。 心脏移植 (heart transplantation) 全世界至2008年已施行9万余例心脏移植 据美国一组20世纪90年代7283例资料统计 存活率 1年80% 5年64% 10年45% 最长存活超过30年 我国临床心脏移植始于1978年（上海瑞金医院） 1992年以来心脏移植得到较大范围开展， 全国至2008年底，累计完成心脏移植近700余例， 最长存活已超过17年（哈尔滨医科大学附属二院） 心脏移植适应证 非特异性心肌病和缺血性心脏病为主 选择基本原则： 确认其他手术方法治疗无效 根据病情判断，预计病人能存活的时间比移植后可能存活时 间短，预计病人的寿命不足0.51年者 其他主要脏器功能良好，不影响术后