医技科室医疗质量绩效考核评分表

1、放射科医疗质量绩效考核评分表考核时间：考核项目核心制度 （24 分）每天实施科主任领导下 的常规 X 线、 CT 、 MRI 、 介入诊断、重点病例综 合读片制。技术读片一 周一次。（ 4 分） 建立疑难及误诊病例分 析，记录与读片制度。（ 4 分） 有完善的 X 线、 CT 诊断 与手术、病理诊断或出 院诊断对照资料与统 计。（ 4 分）CT 室管理制度（ 4 分）得分：考核内容及方法每月定期检查每月定期检查每月定期检查每月定期检查放射技术及诊断（质量32MRI 室管理制度。（ 4 分）危急值报告制度（ 4 分）每月定期检查每月定期检查每月开展图像质量评价 活动，评价结果纳入个 人服务质量考

2、核。（ 5 分） 每月开展诊断报告质量 评价活动，有分析记录， 持续改进效果。 （ 7 分）每月定期检查，现场抽查每月定期检查每月定期检查分）CT 检查阳性率 60% ；诊断结果与手术病理结果的符合率 90% 。（ 10诊断报告书规范， 普放 X报告经主治医师以上审核双签名方可发出。 （ 5 分）10 张片子定期检查（随机抽查 10 份报告）评分方法诊断与技术读片纪要不完整，不连续，每次扣0.5 分。扣分发现违反制度一次扣 0.5 分。统计资料缺扣 1 分；不完善扣 0.5 分。发现违反制度一次扣 0.5 分；严重违规扣 1 分。发现违反制度一次扣 0.5 分；严重违规扣 1 分。发现违反制度

3、一次扣 1 分；因此造成严重后果者扣抽 10 份评价质量差扣3 分（可以倒扣）2 分（可以倒扣分）无质量评价扣 1 分、无分析记录扣 1 分、无持续改进效果扣 2 分（可以倒扣）CT 检查阳性率 60% 扣 2 分；诊断结果与手术病理结果的符合率 （可以倒扣）1 份不符合要求扣 1.5 分。90%扣 2 分CT 操作者签名，增强扫 描要记录造影剂名称、 剂量与收费内容相符。（5 分）每月定期检查无扫描记录扣 1 分，无签名扣 1 分，造影剂名称、剂量不记录扣1 分。急作 应能 18 ） 工 率 及 急力 （ 分诊检查要求（ 5 分）效不定期抽查（胸透 5 分钟，急诊 X 片 30 分钟出报告）

4、超时一人次扣 1 分，扣完为止。平诊检查要求（ 4 分）不定期抽查（平片报告 1 小时）超时一人次扣 1 分，扣完为止。CT 病人当天检查；普通 造影 预约时间 24 小 时。（ 4 分）不定期检查超时一人次扣 1 分，扣完为止。应急救治能力（ 5 分）每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品 及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与 临床科室紧急呼救与支援的机制与流程。并 检查药品的有效期）无抢救药品及设施扣2 分；无机制及流程扣1 分；经检查考核不合格扣2 分；药品过期扣 1 分。安全安 疗16全医疗学习 2 医例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2 分，

5、无分析及措施扣 1，未做到全体参加不到 1 人次 扣 0.2 。安全医疗报告 2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）当月未报告扣 2 分；超过规定时间扣0.5 分；仅流于形式，无分析和防范措施或未将不良事件或安全隐患真实上报扣0.5 分。依法执业 1例行督查每发现违反一次扣 1 分。医疗事故争议处理 2科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式 上报医教科，严重争议 24 小时，一般争议 3 天。较大赔款案件处理结束后科室要及时 组织讨论再整改再分析。缺一环节扣 0.5 分医疗投诉 3有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性每发生一起有效投诉扣 1 分；当

6、月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣 3 分，次 要责任扣 2 分，轻微责任扣 1 分。扣完为止。（严重影响医院声誉的事件可超 扣。）医疗安全不良事件报告1根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分 0.5 分；瞒报每起扣 1 分、后果严重 的倒扣 2 分。医疗赔款 5根据赔款金额金额 2000 元，扣 0.5 分； 2000 元金额 10000 元，扣 1.0 分； 10000 元 金额 50000 元，扣 1.5 分；金额 50000 元，扣 2.0 分科研教育10按医院业务学习、培训相关制度要求（科室 人员业务学习、培训 5培训 2 分、考核合格

7、率 100% （三基理论及操 作） 1.0 分、医院培训到位率 2.0 分）规培及带教 5 按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度每月科室业务学习、培训完成2 分（不完成 1 人次扣 0.2 分，不落实或资料不完整一次扣 0.2 分）、三基理论及操作合格率 1.0 分（不合格 1 人次扣 0.2 分）、 医院培训到会率 2.0 分（每不到 1 人次扣 0.2 分）1. 按规定完成带教任务得3.0 分，每项一次不符扣 0.2 分（理论、操作培训、教学查房等 ,查相关资料记录本） ； 2. 按要求上交带教考核记录及相关资料并完成 网络登记、及时做好出科考核得 1.0 分，每发

8、现一人次不符扣 0.2 分。 3. 规培留日期检查者扣分检验科医疗质量绩效考核评分表考核时间： 得分：考核项目 考核内容及方法 评分方法核心制 度（30检验科工作制度齐定期检查执行情况每发现违反一次扣0.5 分。分）全。（ 3 分）质量 管理 制度（ 3分）不定期抽查（ 有质量管理小组， 录）有活动记每发现违反一次扣0.5 分。交接班制度及相关记录（ 3 分）不定期抽查每发现违反一次扣0.5 分标本管理制度（ 3分）：不定期抽查 （有明确的标本接收 标准，有相应的记录）程序 、拒收每发现违反一次扣0.5 分生物安全管理制度不定期抽查（ 全科人员每年至少一次生物每发现违反一次扣0.5 分（ 5

9、分）安全知识培训，有考核有记录，日常 操作过程中严格执行安全准则，废弃物的处置符合国家的相关要求。 ）试剂管理 制度 （ 3 分）不定期抽查（ 进货情况、质检情况，有无 过期试剂，试剂耗材比 35% ）每发现违反一次扣 0.5 分。报告管理 制度 （ 4 分）不定期抽查（ 包括急诊和危急值报告管理 制度及执行情况 ）每发现违反一次扣 0.5 分。仪器管理 制度 （ 3 分）不定期抽查（ 日维护记录和比对试验 ）每发现违反一次扣 0.5 分。与临床沟通制度（ 3 分）不定期抽查缺一次扣 0.5 分工作检 效率间 （ 10 分） 时验结果的报告时 符合卫生行政管 理部门的规定，限 承诺报告时间并

10、向患者公布不定期抽查违反一次扣 0.5 分窗口抽血排队人数 10 人现场检查每超出一人扣 0.5 分质量保证（ 34 式开展检验项目满足 临床需要（ 8 分）不定期检查（开展项目数 300 项，其中 自检项目占 85% 以上）发现检验项目 300 项扣 3 分；自检项目 85% 扣 3 分建立质量体系文件（ 9 分）不定期抽查执行情况（ 包括质量手册、程序 文件、标准操作规程和记录表格等）发现执行不规范一次扣 1 分；严重违规扣 2 分。规范开展室内质控（ 9 分）每月检查（包括保障检验质量， 有效处理失控，每月有小结，有相关记录）违反质控要求一次扣 2 分；没有相关资料扣 2 分；资料不完整

11、扣 0.5 分所有检验报告单格 应规范、统一（ 8 分）定期检查（包括结果描述、 表达及计量单位正确无误，异常值标识醒目）发现不规范一次扣 1 分。分）四、安全医疗16五、科研教育10安全医疗学习 2安全医疗报告 2依法执业 1 医疗事故争议处理 2医疗投诉 3医疗安全不良事件报告 1医疗赔款 5人员业务学习、 培训 5规培及带教 5例行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）例行督查科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上报医教科，严重争议 24 小时，一般争议 天。较大赔款案件处理结束后科室要及时组织 讨论再整改再分析。有效医

12、疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗安全管理委员会讨论定性根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动 上报不良事件根据赔款金额按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培 训 2 分、考核合格率 100% （三基理论及操作） 1.0 分、医院培训到位率 2.0 分）按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度当月无医疗安全学习扣2 分，无分析及措施扣1，未做到全体参加不到扣 0.2 。当月未报告扣 2 分；超过规定时间扣 或未将不良事件或安全隐患真实上报扣每发现违反一次扣 缺一环节扣 0.5 分1 分。1 人次0.5 分；仅流于形式， 无分析和防范措施0.5 分。每发生一起有效投诉扣

13、1 分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣 3 分，次 要责任扣 2 分，轻微责任扣 1 分。扣完为止。 （严重影响医院声誉的事件可超 扣。）主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分 的倒扣 2 分。金额 2000 元，扣 0.5 分； 2000 元金额 10000 元，扣 1.0 分； 10000 元 金额 50000 元，扣 1.5 分；金额 50000 元，扣 2.0 分0.5 分；瞒报每起扣 1 分、后果严重每月科室业务学习、培训完成 2 分（不完成 1 人次扣 0.2 分，不落实或资料不 完整一次扣 0.2 分）、三基理论及操作合格率 1.0 分（不合格 1 人次扣 0.2 分）、 医院

14、培训到会率 2.0 分（每不到 1 人次扣 0.2 分）1. 按规定完成带教任务得3.0 分，每项一次不符扣 0.2 分（理论、操作培训、教学查房等 ,查相关资料记录本） ； 2. 按要求上交带教考核记录及相关资料并完 成网络登记、及时做好出科考核得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0.2 分。 3. 规培留院制，符合得 1.0 分，每发现一人次不符扣检查者0.2 分。日期考核时间：考核项目 制度和 规范（ 分） 诊断和 技术质 量：（ 25 分）科室制定的相关制度和规范 彩超诊断与临床诊断符合率 90% 。（ 5 分） 心电图诊断与心电图 图形以及临床诊断符 合率 93% 。（ 5 分）特检

15、科医疗质量绩效考核评分表得分： 考核内容及方法 定期检查定期检查定期抽查脑电图诊断与脑电图 定期抽查图形符合率 93% 。（ 5 分业务技术（ 5 分） 定期抽查（操作熟练、仪器调节正确，切面规 范（位置）准确、选图清晰、扫描条件及成像 序列合理）成立质量管理小组（ 5 开展质量管理，持续改进科室医疗质量报告单 书写质 量和及 时性 （ 10 分）急诊工 作及应分） 报告单书写项目齐全， 定期抽查 字迹清楚，检查所见描 写客观、完整、准确， 无涂改、 无错别字、 签 全名（ 5 分）。一般超声报告、 心电图 定期抽查 报告即时，病房会诊报告不超过当日， 动态心 电、动态血压、 动态脑 电、活动

16、平板次日（ 5 分）。及时接诊、及时报告， 定期检查（门诊病人当天完成，住院病人预约 时间 48 小时）不得无故推委。（ 5 分）评分方法 扣分 违反相关制度一次扣 0.5 分抽查病历 10 份不符一分扣 0.5 分。抽查病历 10 份不符一分扣 0.5 分。抽查病历 10 份不符一分扣 0.5 分。现场抽查 5 个病人，不合要求者，每项扣 1 分无质量评价扣 1 分、无分析记录扣 1 分、无持续改进效果扣2 分（可以倒扣）每月抽查 10 份，报告单不符合要求，每例次扣 0.5 分。抽查发现报告超时，每例次扣 0.5 分随访科室或病人，一经查实，每例扣 2 分。急能 力：（ 17 分）报告时间

17、（ 2 分）普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”报告时间不规范一次扣 0.5 分有危急值报告及登记制度（ 5 分）定期抽查发现危急值未与相关科室联系并没有书面记录，每次扣1 分。应急救治能力（ 5 分）每月检查（科室有必需的紧急意外抢救药品及器材，相关人员具备紧急抢救能力，有与临床 科室紧急呼救与支援的机制与流程。并检查药无抢救药品及设施扣 2 分；无机制及流程扣 1 分； 期扣 1 分。经检查考核不合格扣2 分；药品过资料保对诊断有关的阳性切品的有效期）储，图文保 工作站， 管：（ 5存及登 面应作图像打印及存 资料存档超声 记、 无工作站服务 器者应有硬盘保存， 并 能有效抽阅。 3

18、 分定期抽查缺诊断图文资料，没有工作站及硬盘保存。扣1 分分）登记项目齐全， 有阳 性病人登记。登记必须 字迹清楚，有效保管。 2分定期抽查登记缺项每项扣0.5 分；字迹不清楚或潦草每例扣0.1-0.3 分；开展项目满足 临床：开展全身各部位、 各脏 器各种超声影像检查 诊断。（ 5 分）定期抽查缺一服务项目扣1 分（ 15 开分）展心脏的运动机能、 血流动力学改变及心 脏瓣膜、心脏解剖学改 变等检查。（ 5 分）开定期抽查缺一服务项目扣1 分展常规心电图、 脑电图、 动态心电图、 动态脑电 图、 活动平板， 食道 电生理，肌电图。定期抽查缺一服务项目扣1 分安全医 疗 16安全医疗学习 2例

19、行督查，每月一次，分析研究不安全因素，提出整改措施当月无医疗安全学习扣 2 分，无分析及措施扣 1 ，未做到全体参加不到1 人次扣 0.2安全医疗报告 2按医教科资料，科室每月向医教科报告医疗安全情况（月报表）当月未报告扣 2 分；超过规定时间扣 0.5 分；仅流于形式， 无分析和防范措施 或未将不良事件或安全隐患真实上报扣 0.5 分。依法执业 1例行督查每发现违反一次扣 1 分。科研教育 10医疗事故争议处理 2医疗投诉 3医疗安全不良事件报告 1医疗赔款 5人员业务学习、 培训 5规培及带教 5科室及时组织讨论提出整改意见，书面形式上 报医教科，严重争议 24 小时，一般争议 3 天。较

20、大赔款案件处理结束后科室要及时组织 讨论再整改再分析。有效医疗质量投诉（包括院内投诉），经医疗 安全管理委员会讨论定性根据医疗安全不良事件的报告制度和流程主动上报不良事件根据赔款金额按医院业务学习、培训相关制度要求（科室培训 2 分、考核合格率 100% （三基理论及操作）1.0 分、医院培训到位率 2.0 分）按省规培细则，医院住院医师规范化培训、带教相关管理及考核制度缺一环节扣 0.5 分每发生一起有效投诉扣 1 分；当月医疗鉴定结果为主要责任以上的扣 3 分，次 要责任扣 2 分，轻微责任扣 1 分。扣完为止。 （严重影响医院声誉的事件可超 扣。） 主动上报每起医疗安全不良事件酌情加分

21、的倒扣 2 分。0.5 分；瞒报每起扣 1 分、后果严重金额 2000 元，扣 0.5 分； 2000 元金额 10000 元，扣 1.0 分； 10000 元 金额 50000 元，扣 1.5 分；金额 50000 元，扣 2.0 分 每月科室业务学习、培训完成 2 分（不完成 1 人次扣 0.2 分，不落实或资料不完整一次扣 0.2 分）、三基理论及操作合格率 1.0 分（不合格 1 人次扣 0.2 分）、 医院培训到会率 2.0 分（每不到 1 人次扣 0.2 分）1. 按规定完成带教任务得3.0 分，每项一次不符扣 0.2 分（理论、操作培训、教学查房等 ,查相关资料记录本） ； 2.

22、 按要求上交带教考核记录及相关资料并完 成网络登记、及时做好出科考核得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0.2 分。 3. 规 培留院制，符合得 1.0 分，每发现一人次不符扣 0.2 分。检查者日期药剂科医疗质量绩效考核评分表考核时间：得分：考核项目考核内容及方法评分方法核心有相应的工作制度（2 每年至少召开 4 次会议，并有完整的相关资缺 1 次会议扣 0.5 分；资料不完整扣 0.25 分。制度分）料( 19必须建立完善的规章制按相关制度、规程不定期抽查每发现违反一次扣 0.5 分分）度和岗位操作规程。( 2扣分分）核心制度（ 15 分）参照医院药事管理工作规范条例（ 2011 版）及卫

23、生部二级甲等医院评审标准，不定期抽查执行情况每发现违反一次扣 0.5 分，可以倒扣分。药剂 管理 （ 30 分）药品采购符合药品招标规定（ 4 分）每年二次检查总结药品采购供应情况，采购 抗菌药物品种控制在 35 种。缺 1 次检查总结扣 0.5 分；抗菌药物品种超1 种扣 1 分；违规采购扣 0.5 分。药品价格（ 2 分）严格按照省、市物价部门制订价格执行。不定期抽查发现违规 1 次扣 0.5 分药品质量（ 4 分）每月对库存药品及临床科室备用药品的管理与使用进行检查。每发现假药 1 例扣 2 分；每发现过期、劣药药品，每例扣 1 分。药品供应（ 4 分）药品供应短缺如果药品短缺为药房工作

24、人员主观责任心不强导致扣 0.5 分药品调剂（ 4 分）常用药品门诊和住院部的调整。检查如发现常用药品暂却未及时调整扣 1 分。药品管理（ 6 分）每季对药品应进行定期盘存，药库应帐物相 符率 100% ，麻醉、精神类药品按规定管理少一次扣 1 分；每发现一例帐物不符扣 0.5 分；特殊药品管理不符合要求扣 2 分。报损率（ 3 分）不定期抽查中成药及西药 0.2%, 饮片95% 。2、常规制片未按要求时限完成，发现 1例扣 2 分；冷（ 8 分）冻（快速石蜡）切片未按要求时限完成扣 3 分。2、常规制片工作要求在 24-48 小时完成；冰冻切片制作要求3抽查病理报告单及切片，对切片编号及数量是否与15-20 分钟完成（快速石蜡制片要求 30 分钟完成）。（ 7分）病理申请单上肉眼检查记录一致， 若有不符每份扣 1 分。4现场抽查病理切片，根据病理切片制作质量评分3. 科室每月应对切片合格率进行统计，并有分析。表，优良率达不到标准扣 5 分。4. 切片制作符合标准要求，常规切片质量优良率95% 。冰5从实行了术中冰冻切片的病历中抽取冰冻报告与常冻切片与常规切片符合率达到 95% 以上。规切片报告进行比较， 冰冻切片与常规切片符合率每低诊断质量（20 分）于 5% 扣 5 分。1 、抽 10 份报告书写不规范每例扣 1 分。1、病理报告内容与格式书写合格率90%。（