外科学第八版-第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调_.

1、第三章外科病人的体液和酸碱平衡失调何承彪!大自然环境皮肤基本内容外环细胞周围的体液（血、淋巴、组织间液）容量电解质浓度和比例 酸碱度渗透压水、电解质及酸碱平衡的重要性是机体内环境的重要组成部分和根本， 是健康机体生理机能运转的基本条件。内环境相对稳定是手术成功的基本保证任何一种水、电解质及酸碱平衡失调的 恶化都可能致病人死亡。第一节概述、体液常识辎狀蠶黔的主要成分。体液可分为细胞内液体液细胞内液细胞外液血浆组织液I男60%40%20%5% I15%女50%35%20%5%15%|阴离子:hpo42-.蛋白质阳离了： KJ Mg2+皿町f阴离子：CL、HC03-蛋白质细胞外液彳L阳离子：Na+体

2、液常识正常血浆渗透压290-31 Ommol/L.快速估算病人血浆渗透压计算方法:基本概念功能性细胞外液无动能性细胞外液功能性细胞外液绝大部分的组织间液(90%)能迅 速地与血管内液体或细胞内液进行交换 并取得平衡，这在维持机体的水和电解 平衡方面具有重要作用。故可称其为功 能性细胞外液。无功能性细胞外液另有一小部分组织间液仅有缓慢地 交换和取得平衡的能力，它们具有各自 的功能，但在维持体液平衡方面的作用 甚小。故可称其为无功能性细胞外液。无功能性细胞外液经占体重的1 %-2%, 占组织间液的10%左右。无功能性细胞外液结缔组织液和所谓透细胞液，如脑脊液、 关节液和消化液等，都属无功能性外液。

3、但是, 有些无功能性细胞外液的变化导致水、电解质 和酸碱失调却是很显著的。最常见的就是胃肠 消化液的大量丢失，可造成体液量及成分的明 显变化。二、体液平衡及渗透压的调节体液及渗透压的稳定是由神经一内分泌系统调节的：体液正常渗通压：下丘脑一垂体后叶一抗利尿激素血容量：肾素一醛固酮系统体液平衡及渗透压的调节体液正常渗通压调节：失水-渗透压下丘脑一垂体后叶一抗 利尿激素系统口渴饮水远曲小管和集合管上皮细胞再吸收T 尿量J反之亦然血容量调节：血容量或血压肾素一醛固酮系统一 远曲小管 Na+再吸收f和K+、H+的排泄。体液平衡及渗透压的调节此两系统共同作用于肾、调节水及钠等电解质的吸收及排泄。从而达到维

4、持体液平衡，使体内环 境稳定之目的。血容量比渗透压对机体更为重要：当血容量锐压又兼有血浆渗透压降低时，前 者对抗利尿激素的促进分泌作用远远强于低渗透 压对抗利尿激素分泌的抑制作用1、酸碱平衡的维持 (PH:7.35 7.45)缓冲系统、肺的呼吸、肾的排泄 HC03-/H2C03=20:1肺：排岀CO?肾：最重要，Na+- H+交换，排H+； HCO3- 重吸收；NH3与H+结合NH4+排出；尿的酸 化，排H+第二节体液代谢的失调基本概念体液平衡失调可以有三种表现:容量失调浓度失调成分失调一、水钠的代谢紊乱1、等渗性缺水（急性缺水、混合性缺水）水和钠成比例地丧失，血清钠仍在正常范围, 细胞外的渗

5、透压也保持正常。细胞外液减少代偿机制：肾素醛固酮系统病因：1）消化液的急性丧失：肠外痿、大量呕吐2）体液丧失在感染区或软组织内：肠梗阻、 腹腔内或腹膜后感染、烧伤等。等渗性缺水临床表现：尿少、恶心、厌食、乏力、直立晕倒、 舌干燥，眼球下陷、皮肤干燥松弛、不口 渴。5 %脉搏细速，血压不稳一67%休克化验：血清钠135145mmol/l红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容增高，尿比重增高等渗性缺水诊断：病因+临床表现+化验治疗：1、病因治疗2、补充体液平衡盐液或生理盐水2/3林格氏液液+1 /3乳酸钠2/3生理盐水+1/3 1.25%碳酸氢钠3、预防低钾血症（见尿补钾:尿40ml/h）注意：补充生

6、理需要量+已失量的1/2-2/3;最好2、低渗性缺水特点：水和钠同时缺失，但失钠失水血清钠浓度V135mmol/l代偿机制：早期：机体抗利尿激素的分泌肾小 管再吸收水J-尿量排出细胞外的渗透 压T后期：肾索-醛固酮系统兴奋以维持血容低渗性缺水病因： 1、胃肠道消化液持续丢失（幽门梗阻、反复呕吐、胃肠减压） 2、大创面的慢性渗液 3、排钠利尿剂 4、出汗+喝水低渗性缺水（继发性缺水、慢性缺水）理论上说，低渗性缺水应无口渴，且应为其特点 之一，但事实上除轻度缺水外，大部分病人都伴 有不同程度的口渴。有学者认为可能与血容量下降刺激ADH （抗利尿 激素）大量分泌及剌激肾素一血管紧张素系统有 关。临床

7、表现除低血容量共同表现外，随缺钠程度而表现出不 同的临床表现。轻度缺钠：疲乏、头晕、手足麻木，尿钠减少。中度缺钠：恶心、呕吐、脉搏细速，血压不稳定, 脉压变小，视力模糊，站立性晕倒。尿少。重度缺钠：病人神志不清，肌痉挛抽痛，腱反射 减弱或消失；出现木僵，甚至昏迷。临床表现血钠 (mmol/l)口 渴一lg;.i 1直立 晕倒血压 下降神志力晕 一乏矢一缺钠量 (g/kg)轻度135+0.5中度130+0.5-0.75重度120+0.75-11.25重度：肌痉挛性抽痛，腱反射减弱或消失, 木僵，曾迷 2涣_临床表现化验：尿比重V1.010血清钠 v 135mmol/l尿Na+、尿CI T降 红细

8、胞计数、血红蛋白量、血细胞比容 增高，血尿素氮值均有增高。诊断：病因4临床表现+化验治疗:补液原则：先快后慢，分次完成1、治疗原发病2、轻、中度：5%GNS3、重度(休克)首先用胶晶体溶液补充血容量、胶晶体比例为1： 3接下来用5 % N.S 200300ml ( 失钠 血清钠 150mmol/l 细胞内脱水病因：1、摄入水不够2、补钠过多（如医源性补高渗盐水过多）3、失水过多（如持续高热，大量出汗，糖尿 病病人）屆床表现口渴为最早症状轻度缺水量 占体重 %24口渴4-眼窝凹 皮肤弹差血压下意识障碍球少尿降比重增 高中度46+ +烦燥不安+重度6+ +.踝壮.幻觉卞.澹妄，昏 迷+化验:血钠

9、150mmol/l 尿比重1.030 诊断：病因+临床表现+化验治疗:5%G . S 或 0.45%N S补液量：一:1、临床估计法：轻、中、重：3%、6%、9% （体重）2、公式法：补水量（ml）=（血钠测定值一142）X体重X常数（常数：女性3男性4婴儿5）二：1%-400500ml当日先补估计量的1/22/3+日需量水中毒（稀释性低血钠）病因：抗利尿激素分泌过多、肾功能不全、 摄入水份过多。临床表现：起病急，颅内压增高， 红细胞计数、血红蛋白量、血细胞比容、 血浆蛋白量降低，治疗；停止水摄入，利尿课前复习提问1、功能性细胞外液2、无功能性细胞外液3、细胞外液中最主要的阴、阳离子是什么？4

10、、细胞内液中最主要的阴、阳离子是什么？5、体液及渗透压的稳定是由调节。体 液的正常渗透压通过来恢复和维持， 血容量的恢复和维持是通过o课前复习提问 6、肾脏通过什么方式来维持酸碱平衡？ 7、容量失调：定义、常见类型，缺5%临床表现 特点。 8、低渗性缺水：轻度缺钠、中度缺钠、重度缺钠 定义及临床表现特点。 9、高渗性缺水：又称缺水，分为三度,轻度、 中度、重度的分度标准？ 10、高渗性缺水因导致脑功能障碍之严重钾代谢失调Potassium MatebolismImbalance钾的特点细胞内液的主要成分合成代谢需求大肾脏不吃也排体内钾的相关知识 1、体内钾含量98%存在于细胞内，2%存在于细胞

11、外 2、正常血钾浓度为35-55mmol/L 3.钾的生理功能:参与、维持细胞的正常代谢，维持细胞 内液的渗透压和酸碱平衡，维持神经肌肉组 织的兴奋性，以及心肌正常功能等。()、低钾血症(Hypokalemia)1、原因4) K+向胞内转移 碱中毒细胞内外的氢钾交换1) 摄取不足2) 钾缺失(1) 胃肠道丢失一(2) 尿丢失一一 利尿剂肾上腺皮质功會(3) 皮肤创面丢失3) 稀释性低钾G.S + Insulin VD5)需求增加,补给不 足(合成代谢)反常性酸性屎低钾血症碱中毒体内H细胞内转移II体外高钾血症酸中毒外血钾紊乱与酸碱中毒2、临床表现：抑制的表现（D精神状态异常：疲倦、淡漠， 重者

12、可昏睡（2）骨骼肌无力，肌张力减退及腱反 射减弱，重者可呼吸困难和紫组（3）平消滑肌张力减弱：厌食、恶心 呕吐、腹胀、腹痛和肠麻痹（4）心脏受累：传导阻滞和节律异常心电图：T波变平，进而倒置，随后出现ST段降低、 QT间期延长和出现U波，QRS综合波增宽。但低钾 不一定有心电图的改变。血清钾低于35 mmol/Lo4、治疗1、分次补钾、边治疗边观察。2、每天补钾4080mmol （36克）不等。换算：1克氯化钾=134mmol钾1. 心肾功能不良时慎用 尿量40mL/h “见尿补钾”2. 安全浓度（KC1.VD）20-40mmol （1. 53gKCl）/1000ml3. 安全速度 10-20

13、mmol/h （3g/1000ml、500ml/h或EKG监护4. 需持续一个疗程4-6天，重则1015天5. 出现下列高钾血症表现者，立即停用：手、足、 舌、脸感觉异常；心率减慢、心音减低等6注意纠正碱中毒禁止静脉注射钾盐口服补钾比较安全 口服氯化钾对胃肠道刺激大，病人不易接 受 口服枸椽酸钾，刺激小，碱中毒患者慎用 食物中钾含量较多，（动植物细胞内都含较多的钾）合成代谢高的要求口服钾盐（二）、高钾血症Hyperkalemia 5. 5 mmol/L1、高钾血症的原因细胞外液C细胞内移出 酸中毒 创祐后病细胞 综合症（Na-K 丄泵）组织创伤破坏B 溶血丿丿输入过多钾盐青霉素钾库血摄入增多2、临床表现多无特殊表现抑制性轻度神志模糊或淡漠、感觉异常四肢软弱心跳缓慢或心律不齐血钾超过7mno I /L: ECG改变超过9mmol/L:心脏停博于舒张期3、治疗停止补充急救对抗钾对细胞膜的作用- IV或VD10%葡萄糖酸钙令促使钾向细胞内转移-碱性药物:纠正酸中毒一G1 （0.3mmol K+ /g 糖原）-蛋白