外科学总论：肿瘤学概论

1、 2014年4月14日中国肿瘤登记中心 2014年4月14日中国肿瘤登记中心 肿瘤（tumour）是机体细胞在不同致癌 因素长期作用下，在基因水平上失去了 对其生长的正常调控而致的克隆性异常， 所形成的新生物叫肿瘤。 良性肿瘤 恶性肿瘤 v癌（Carcinoma） v肉瘤（Sarcoma） 交界性肿瘤 病毒Viruses (DNA and RNA Viruses) 化学性因素Chemical Factors 物理因素Physical Factors 激素Hormonal Factors 饮食因素Diet and Energy Intake 遗传因素Cancer Genetics (Heredi

2、tary factors) 癌前病变癌前病变 恶性肿瘤恶性肿瘤 隐睾(cryptorchidism) 睾丸癌 家族性结肠息肉病(HNPCC) 结肠癌 溃疡性结肠炎(UC) 结肠癌 恶变倾向黑痣(Nevus) 黑色素瘤 粘膜白斑病（leukoceratosis） 鳞状细胞癌 多发性内分泌瘤（MEN） 甲状腺髓样癌 Invasion and Metastasis The important factors vLoss of cell-cell adhesion Fibronectin（纤连蛋白） laminin(层粘连蛋白) vProduction of proteolytic enzymes M

3、etalloproteinases family vDirect Extension vLymphatic Spread vVascular Spread vSpread through Serous Cavities Site of primary tumorCommon sites of metastases Lung Bone, Liver, Lung Colon Liver Rectum Liver, Lung Breast Bone, Liver, Lung, Brain Prostate Bone Ovary Liver, Lung Stomach Liver Pancreas L

4、iver Head and neck Lung Thyroid Bone Urogenital tract Lung Bladder Liver, Bone, Lung Melanoma Liver, Lung 1/3 patients are preventable 1/3 patients are curable 1/3 patients are prolonged their life and decreased their pain Three grade of Cancer Prevention vGrade I: Etiological Prevention vGrade II:

5、Early Detect, Early Diagnose, Early Treat vGrade III: Improve patients life quality Preventing Tobacco-Related Cancers Diet and Chemopreventive Agents: vFat: Breast Cancer, Colon Cancer, Prostate Cancer and other Cancer vAspirin and Other Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs and the Risk of Cancer De

6、velopment vPhysical Activity and Body Weight Immunological prevention 大肠癌 胃癌 宫颈癌. 手段 v内镜，血液学，影像学，基因学. 肿块 疼痛 溃疡 出血 梗阻 其他 贫血 低热 消瘦 恶液质 系统功能紊乱 病史病史 体格检查体格检查 v视诊视诊 v触诊触诊 v叩诊叩诊 v听诊听诊 橘皮症橘皮症 实验室诊断实验室诊断 v血常规血常规 ，尿常规，粪便常规，尿常规，粪便常规 v痰液痰液 v胸腹水胸腹水 v胃液，肠液，胰液胃液，肠液，胰液 v血清学检查：激素，碱性磷酸酶血清学检查：激素，碱性磷酸酶. 实验室诊断实验室诊断 v免疫

7、学检查免疫学检查 AFP CEA CA199 CA125 PSA 铁蛋白铁蛋白. v流式细胞仪流式细胞仪 v基因诊断基因诊断(BRCA1与与BRCA2) 肿瘤标志物分布图肿瘤标志物分布图 BRCA1与与BRCA2(乳腺癌乳腺癌70%，卵巢癌，卵巢癌45%) Ultrasonography is particularly suitable for the following patient groups: v Liver, gallbladder, spleen and pancrease v Retro-peritoneal v Kidney and adrenal gland v Breas

8、t and thyroid Ultrasound observations v Boundaries and shape v Internal echoes v Posterior shadowing Liver and gallbladder Pancreas and spleen Kidney and Adrenal Gland Small Bowel and Colon Esophagus and Stomach Lungs and Mediastinum Musculoskeletal System Central Nervous System Brain, Spine Head an

9、d Neck Breast Liver Adrenal Glands, Kidney Uterus, Ovary Prostate, Bladder Musculoskeletal System Functional and Metabolic Imaging Positron Emission Tomography (PET) Interventional Radiology Radionuclide Imaging Upper Gastrointestinal Endoscopy Endoscopic Ultrasonography Signoidoscopy, Colonoscopy L

10、aparoscopy Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Small Intestinal Endoscopy: Enteroscopy Percutaneois Endoscopic Gastrostomy Bronchoscopy Mediastinoscopy Thoracoscopy 细胞学 v印片，毛刷，细针穿刺（FNA）. 组织学 v粗针穿刺 v切除活检 v切取活检 肿瘤治疗原则肿瘤治疗原则 v根治性切除肿瘤根治性切除肿瘤 v延长生存期延长生存期 v改善生活质量改善生活质量 Surgery Radiotherapy Chem

11、otherapy Hormonal therapy Immunotherapy Gene therapy Biological modifiers Diagnosis and staging Curative Removal of metastatic disease Palliation Prevention Reconstruction Cancer surgery has been based upon the concept that cancer begins as a local disease and spreads in an orderly fashion from the

12、primary site to adjacent tissues by direct extension to the regional lymph nodes by lymphatics and through the blood vessels. The surgical procedure was designed to remove the primary neoplasms and the usual contiguous routes of spread with aim of removing every cancer cell from the body. v去除全部肿瘤组织去

13、除全部肿瘤组织 v避免脱落肿瘤细胞的种植，把医源避免脱落肿瘤细胞的种植，把医源 性的、淋巴管和血管的播散，减到性的、淋巴管和血管的播散，减到 最小程度最小程度 v使切除的原发瘤周围保持一个完整使切除的原发瘤周围保持一个完整 的正常组织缘的正常组织缘 v原发瘤周围的全部切缘应保持有正常组原发瘤周围的全部切缘应保持有正常组 织织 v切缘情况不能确定时应采用冰冻切片检切缘情况不能确定时应采用冰冻切片检 查查 v切除全部累及的区域淋巴结切除全部累及的区域淋巴结 v切除累及的邻接器官切除累及的邻接器官 v整块切除活检区域和肿瘤窦道整块切除活检区域和肿瘤窦道 不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由不切割

14、原则：手术中不直接切割癌肿组织，由 四周向中央解剖，一切操作均应远离癌肿的正四周向中央解剖，一切操作均应远离癌肿的正 常组织中进行常组织中进行 整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结 作连续性的整块切除，而不应将其分别切除作连续性的整块切除，而不应将其分别切除 无瘤技术原则：无瘤技术原则： 无瘤技术的目的是防止手术过无瘤技术的目的是防止手术过 程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为手术中程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为手术中 的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转 移病灶移病灶 肿瘤对外科切除没有生物抵抗性（肿瘤

15、对外科切除没有生物抵抗性（0级动级动 力学）力学） 外科手术没有潜在的致癌作用外科手术没有潜在的致癌作用 治疗效果不受肿瘤异质性的影响治疗效果不受肿瘤异质性的影响 外科能治疗很大一部分没有扩散的实体外科能治疗很大一部分没有扩散的实体 瘤瘤 提供准确的肿瘤病理分期和组织学特征提供准确的肿瘤病理分期和组织学特征 切除术对肿瘤组织并无特异性，即正常切除术对肿瘤组织并无特异性，即正常 组织和肿瘤组织同样受到破坏组织和肿瘤组织同样受到破坏 外科治疗可能出现威及生命的并发症，外科治疗可能出现威及生命的并发症， 并可造成畸形和功能丧失并可造成畸形和功能丧失 肿瘤如果超越局部及区域淋巴结时不能肿瘤如果超越局部

16、及区域淋巴结时不能 用手术治愈用手术治愈 不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由不切割原则：手术中不直接切割癌肿组织，由 四周向中央解剖，一切操作均应远离癌肿的正四周向中央解剖，一切操作均应远离癌肿的正 常组织中进行常组织中进行 整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结整块切除原则：将原发病灶和所属区域淋巴结 作连续性的整块切除，而不应将其分别切除作连续性的整块切除，而不应将其分别切除 无瘤技术原则：无瘤技术原则： 无瘤技术的目的是防止手术过无瘤技术的目的是防止手术过 程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为手术中程中肿瘤的种植和转移。其主要内容为手术中 的任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转的

17、任何操作均不接触肿瘤本身，包括局部的转 移病灶移病灶 根治性手术前必须确诊，必要时在术中行快速根治性手术前必须确诊，必要时在术中行快速 冰冻切片争取病理学诊断冰冻切片争取病理学诊断 估计肿瘤的范围和分期，充分估计手术切除的估计肿瘤的范围和分期，充分估计手术切除的 可能性，是根治性切除还是姑息性切除可能性，是根治性切除还是姑息性切除 正确选择手术适应证和禁忌证正确选择手术适应证和禁忌证 正确估计机体的状况和手术可能造成的影响正确估计机体的状况和手术可能造成的影响 良性肿瘤和交界性肿瘤良性肿瘤和交界性肿瘤 实体瘤尚局限于原发病灶及区域淋巴结，或邻实体瘤尚局限于原发病灶及区域淋巴结，或邻 近器官虽受

18、侵犯但可一并切除者近器官虽受侵犯但可一并切除者 肿瘤固定无法局部切除，但可连同受累肢体一肿瘤固定无法局部切除，但可连同受累肢体一 并切除并切除 原发病灶已控制的单发转移瘤，如肺、脑、肝原发病灶已控制的单发转移瘤，如肺、脑、肝 转移瘤转移瘤 晚期肿瘤已无法根治，但因并发出血、梗阻、晚期肿瘤已无法根治，但因并发出血、梗阻、 穿孔、顽固性疼痛等可用手术姑息性治疗穿孔、顽固性疼痛等可用手术姑息性治疗 机体一般情况差，恶病质，严重贫血，机体一般情况差，恶病质，严重贫血， 严重营养代谢紊乱，不能耐受大手术者严重营养代谢紊乱，不能耐受大手术者 年老体弱不能耐受大手术年老体弱不能耐受大手术 重要脏器功能障碍重

19、要脏器功能障碍 肿瘤浸润固定，不能连同受累器官或肢肿瘤浸润固定，不能连同受累器官或肢 体一并切除者体一并切除者 肿瘤广泛转移者肿瘤广泛转移者 活检后重新消毒铺巾，更换器械活检后重新消毒铺巾，更换器械 切口暴露充分，便于操作切口暴露充分，便于操作 用厚纱布巾保护切口和创面，以防肿瘤细胞种用厚纱布巾保护切口和创面，以防肿瘤细胞种 植植 术中探查应先远后近，最后探查肿瘤术中探查应先远后近，最后探查肿瘤 术中尽量用锐性分离，少用钝性分离术中尽量用锐性分离，少用钝性分离 先结扎输出静脉，后处理供应动脉，防止术中先结扎输出静脉，后处理供应动脉，防止术中 癌细胞进入循环血流癌细胞进入循环血流 术中动作轻巧，

20、避免挤压肿瘤术中动作轻巧，避免挤压肿瘤 Definition vThe treatment of disease with ionizing radiation vproduced by linear accelerators or by cobalt-60 teletherapy units /brachytherapy vuses high-energy x-rays or gamma rays with peak photon energies above 1 MeV Objection vdamage cancer cells and stop them from growing an

21、d dividing A local treatment External radiation Internal radiation Obtain CT Scans Define Target Area Establish Irradiation Field Construct 3D Image Create Blocks Confirm Dose Distribution Radiosentivity of the primary tumor Volume of the tumor Site of the tumor The role of chemotherapy Adjuvant che

22、motherapy Neo-adjuvant chemotherapy Palliative chemotherapy High-dose chemotherapy Rational for adjuvant therapy vSubclinical metastases, therapy directed at the primary tumor is not helpful, vSystemic therapy after surgery, at a time when patients are clinically free of disease but are at high risk

23、 of having residual micrometastases. vTwo types of systemic approaches are effective, chemotherapy (cytotoxic agents) and hormone therapy. Benefits: vMetastatic breast cancer is very treatable and is one of the solid tumor most responsive to cytotoxic chemotherapy. vPatients will survive logner and

24、enjoy better quality of life Alkylating agents (CTX) Intercalators (Anthracyclines) (ADM, Epi- ADM, MMC) Antimetabolites (MTX, 5-FU) Antitubulins (Taxol, docetaxel, VCR, VBL) Others Common: Myelosuppression Alopecia NauseaPremature ovarian failure VomitingWeight loss Less Common: Systemic infections

25、 Thrombosis Neurological problems Antiestrogens Tamoxifen, Toremifene, Megestrol Aromatase Inhibitors Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues Antiandrogens Other Hormonal Therapies Promising agents in research： vEGFR vAnti angiogenesis vVascular targeting vGene therapy 根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯根据病人的机体状况、肿瘤的病理类型、侵犯 范围（病期）和发展趋向。合理地、有计划地范围（病期）和发展趋向。合理地、有计划地 综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提综合应用现有的治疗手段，以期较大幅度地提 高治愈率和改善生活质量。高治愈率和改善生活质量。 MDT （Multiple disciplinary Team） 常见肿瘤常见肿瘤传统传统新治疗趋势新治疗趋势 乳腺癌乳腺癌手术手