左足感染住院病历

1、年龄 52 岁 婚姻状况 已婚 国籍 中国 身份证号 未带姓名 性别 女 出生 1959 年 03 月 28 日 职业 农民 籍贯 陕西咸阳 民族 汉族 工作单位 无 电话 无 邮编 无 户口地址 邮编 712000 联系人 郑建伟联系人关系 夫妻 联系人地址 咸阳市渭城区渭阳镇双泉村 4 组病历书写日期 2011 年 05 月 03 日联系人电话入院时间 2011 年 05 月 03 日 11 时 20 分 病史叙述者：患者本人可靠主 诉：右足踇趾红肿热痛半月，加重1 天。现病史：半月前，患者无明显诱因出现右足踇趾疼痛、肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤 破溃，在诊所给予局部泡洗及输液治疗(具

2、体不详) ，症状无明显好转， 1 天前患者感上述 症状加重，局部皮肤发黑，为求进一步治疗，遂来我院。门诊以 1. 右足感染； 2.2 型糖尿 病”收住入院。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症状，无心慌、气短，无腹痛、腹 胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。患糖尿病 5 年，按时皮下注射胰岛素控制血糖。 既往史：否认肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，否认高血压，心脏等慢性病史，无外伤、 手术及输血史。否认食物药物过敏史。预防接种史不详。生于原籍，无疫区居住史。 个人史：初潮 14 岁，每次行经 3-5 天，月经周期 28-30 天，绝经年龄 50 岁。不吸烟，不饮 酒，脑力劳动者。家族史：

3、否认家族中有遗传性疾病病史和类似病史。体格检查查体:T:36.6 C, P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg发育正常，营养中等，急性疼痛面容，神志清楚，言语清晰，精神可，步入病室，自动体位，检查合作。全身皮肤粘膜无 黄染、皮疹及出血点,全身浅表淋巴结未触及,头颅五官端正无畸形,眼睑无水肿,巩膜无 黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛,鼻腔通畅,鼻中隔无弯曲,副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,牙齿排列整齐,两侧 扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑。颈无抵抗,两侧对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状 腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形,节律规

4、整,双侧呼吸运动大致正常。双侧呼吸动度一致, 语音震颤无增减,无胸膜摩擦感,胸廓无压痛。双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干 湿性啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,心尖部无震颤,摩擦感及抬举性搏动。心界不 大,心率 72 次/分,律齐,心音可,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无心包摩擦音。周围 血管征阴性。腹平坦,无膨隆,腹壁静脉无怒张,未见胃肠型蠕动波,腹软,全腹无明显压 痛,无反跳痛及肌紧张,肝脾肋下未及。肾肋下未及,肝脾及双肾区无叩击痛。移动性浊音 阴性。胃泡区叩诊鼓音,肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管杂音。肛门直肠及外生殖 器未查,脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性,腹壁反射

5、,二头肌、膝腱、跟腱反射正常。Babinski 征(-),Oppenheim征(-),Gordon 征(-),Chaddock 征(-),Hoffmann 征(-), Kernig 征(-) ，Brudzinski 征(-) 。专科检查 右足踇趾发红、肿胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3 指甲缺损，未见骨质外露，右足踇趾皮温升高，局部感觉减退，无明显压痛，右下肢血 运可。余肢正常，活动自如。辅助检查血常规： WBC5.69 109/L , RBC 3.29 X 1012/L ;肝功：葡萄糖： 9.35mmol/L。初步诊断1. 右足感染2.2 型糖尿病 主治医师

6、签名：殷振华患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可， 食纳、夜休可，无发热，大小便 正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好，干燥无渗出，末梢 血运、感觉可。 继续给予控制血糖， 抗感染、 消肿、止痛支持对症治疗。 密切观察病情变化。殷振华2011 年 05 月 08 日 患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可， 食纳、夜休可，无发热，大小便正常。 查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好，局部有少量血性渗出，末 梢血运、感觉可。晨起空腹血糖9.2mmol/l，皮下注射胰岛素 18u,控制血糖，今日伤口换药，见伤口表面有少量血性渗出，消毒后无菌

7、包扎。昨日伤口分泌物细菌培养结果汇报示： 粪肠球菌感染，给予敏感抗生素治疗，继续给予控制血糖，抗感染、消肿、止痛支持对症治 疗。密切观察病情变化。殷振华2011 年 05 月 11 日患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可，食纳、夜休可，无发热，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口敷料包扎好，局部有少量血性渗出，末 梢血运、感觉可。继续给予控制血糖，按时伤口换药，抗感染、消肿、止痛支持对症治疗。 密切观察病情变化。殷振华2011 年 05 月 14 日 韩建科主任副主任医师查房记录 韩建科主任副主任医师查房看过病人：患者病情平稳，自诉无明显不适，神志清，精神可， 食

8、纳、夜休可，无发热，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺腹未见明显异，右足伤口 敷料包扎好，干燥无渗出，末梢血运、感觉可。韩建科主任副主任医师查房后指示：患者目 前经过换药，伤口恢复可，继续给予控制血糖，按时伤口换药，抗感染、支持对症治疗。密 切观察病情变化。殷振华 患者，女， 52 岁，农民，住院号 185483；于 2011 年 05 月 03 日 11 时 20 分因 右足踇趾红 肿热痛半月，加重 1 天。 门诊入院。现病史：半月前，患者无明显诱因出现右足踇趾疼痛、 肿胀、发红、发热，并出现局部皮肤破溃，在诊所给予局部泡洗及输液治疗（具体不详），症状无明显好转， 1 天前患者感上述症状加

9、重， 局部皮肤发黑， 为求进一步治疗， 遂来我院。 门诊以 1. 右足感染； 2.2 型糖尿病 收住入院。患者自发病以来，神志清，无恶心、呕吐症 状，无心慌、气短，无腹痛、腹胀，精神欠佳，饮食、夜休可，大小便正常。患糖尿病5年，按时皮下注射胰岛素控制血糖。 查体:T:36.6 C, P:72次/分，R:21次/分，BP:110/70mmHg 发育正常， 营养中等， 急性疼痛面容， 神志清楚， 言语清晰， 精神可， 步入病室， 自动体位， 检查合作。 全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点, 全身浅表淋巴结未触及, 头颅五官端正无 畸形，眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm对光反射灵

10、敏，耳廓无畸形，听力尚佳，无流脓及乳突压痛，鼻腔通畅，鼻中隔无弯曲，副鼻窦区无压痛，口唇无 发绀,牙齿排列整齐,两侧扁桃体不大,咽不红,声音无嘶哑。颈无抵抗,两侧对称,无颈 静脉怒张,气管居中,甲状腺不肿大,双侧胸廓对称无畸形,节律规整,双侧呼吸运动大致 正常。 双侧呼吸动度一致, 语音震颤无增减, 无胸膜摩擦感, 胸廓无压痛。 双肺叩诊呈清音, 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤，摩擦 感及抬举性搏动。心界不大，心率 72 次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂 音，无心包摩擦音。周围血管征阴性。腹平坦，无膨隆，腹壁静脉无怒张，未见胃肠型蠕动

11、 波，腹软，全腹无明显压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及。肾肋下未及，肝脾及双肾 区无叩击痛。移动性浊音阴性。胃泡区叩诊鼓音，肝浊音界存在。听诊肠鸣音正常。无血管 杂音。肛门直肠及外生殖器未查，脊柱、四肢详见专科情况。皮肤划纹征阴性，腹壁反射， 二头肌、 膝腱、 跟腱反射正常。 Babinski 征(-) ，Oppenheim 征(-) ，Gordon 征(-) ，Chaddock 征(-) ，Hoffmann 征 (-) ，Kernig 征 (-) ， udzinski 征(-) 。专科检查：右足踇趾发红、肿胀 明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端 1/3 指甲缺损，未见骨质 外露，右足踇趾皮温升高，局部感觉减退，无明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动自 如。辅助检查：血常规： WBC5.69X 109/L , RBC 3.29 X 1012/L ;肝功：葡萄糖：9.35mmol/L。初步诊断：1.右足感染； 22型糖尿病。诊断依据：右足踇趾红肿热痛半月，加重 1 天。 2. 专科检查：右足踇趾发红、肿 胀明显，末端皮肤破溃缺损，并有脓性液渗出，部分结痂发黑，远端1/3 指甲缺损，未见骨质外露，右足踇趾皮温升高，局部感觉减退，无明显压痛，右下肢血运可。余肢正常，活动自如。3.辅助检查：血常规：WBC5.69X 109/L , RBC3.