临床科室综合目标管理考核细则

1、临床科室综合目标管理考核细则为了充分调动科室管理的积极性和提高科室职工的质量管理意识和医疗安全意识，并将科主任的“责、权、禾有机的统一起来，医院特制定临床科室综合目标管理考核细则。通过考核，建立起职责明确，相互协作、上下一致、高效运行的管理机制，提高科室管理效益，促进医院各项工作有序开展。、科室行政管理（100分）标准考核细则项目基本要求标准分扣分标准扣分理由1、日常管理60分1、全科人员严格执行医院各项工作制度和医院人员岗位职责，积极完成院各管 理、职能部门的各向指令性工作，不得发生拒绝执行现象20违反制度、未履行职责扣 5-20分；每发现一起拒绝完成院部指 挥性工作任务或拒绝因工作需要临时

2、抽调科室工作人员现象扣10-20 分；敷衍、不能按时完成者扣5-10分2、加强科室基础管理，严格执行医院各项规章制度，按照要求认真做好行政查 房相关工作。20按照各管理、职能部门管理要求做好各项工作，发现不到位的每次扣5-20分3、按要求参加医院安排的各种会议，参会率达90%并及时传达落实，做好记 录，科室的知晓率和落实率达100%医务科、门诊部主持的科主任例会按相应考 核细则执行20不履行请假手续无故迟到-缺席者每次扣1-5分；参会率、知晓率、落 实率每下降1%扣1分。2、考核考勤15分1、严格遵守劳动纪律，每月对科内人员按规定进行考勤上报，主治以上人员离 开本市（外岀），须向医务科、门诊部

3、等相关职能部门履行请假手续。2、科内不发生旷工、脱岗、迟到、早退现象15考勤表须科室人员均签字后上报办公室。迟到、早退每次扣2分；每发现一个人次脱岗扣5分，发现旷工 现象 扣15分。离开本市未请假扣2分/次。3、科室建设25分1、加强团队建设，构建和谐科室2、指导并支持护士长做好科室管理、医护合作良好3、每月2次科务会，较好解决工作分配和科内问题251、科室有争吵等不和谐现象扣5-10分2、科务会每少1次扣5分，工作安排不好，出现问题不有效解决扣10分、质量安全管理（400分）标准考核细则项目基本要求标准分扣分标准扣分理由1、医疗质量管理（300 分）1、熟练掌握并严格执行核心制度：首科首诊负

4、责制度，查房制度，讨论制度， 值班及交接班制度，会诊制度，查对制度，分级护理制度、手术分级分类管理 制度，危重病人抢救、报告和登记制度，新技术、新项目审批与管理制度，临 床用血审核制度。2、严格执行危急值管理，手术安全核查，药物不良反应报告流程3、完成临床路径管理，大科增加20%其他科室增加10%4、严格抗菌药物管理，各种指标达标2001、违反任何一项医疗核心制度根据情节扣10-20分/次2、药物不良反应，危急值报告，手术安全核查一例根据情节扣10-20分/次3、临床路径管理每半年考核1次，少1病种扣5分4、抗生素管理指标1项不达标扣5分，年终考核达标后回归，但年终 考核不达标加倍扣分5、医疗

5、文书合格率：住院病历甲级率达90%,杜绝丙级病历。病历及时归档率95%,门诊病历合格率95%,门诊处方合格率98%具检查单合格率98%501、医疗文书合格率每下降1%扣5分，岀现重大缺陷或丙级病历不得 分2、规定资料不及时上报或正确率每一张扣5分6、资料上报及时如双向转诊等规定资料每月登记上报医教科。染病、慢性病、 肿瘤上报填写及时、正确率100%7、科室质量管理：科室质量管理台账资料齐全持续改进有成效50未及时完成科室台帐扣10分科室台账资料不规范扣5分存在问题无改进措施扣10分年终缺持续改讲案例扣20分2、医疗安全管理（100 分）医疗纠纷发生率低于同期，杜绝医疗差错事故发生。主动报告不良

6、事件每100 张床位不得少于20%1001、纠纷发生率每增加1起扣5-10分2、发生一起医疗纠纷有效投诉，经讨论按照完全，主要，次要，轻微 责任扣50、40、30、20分（赔款性纠纷另按纠纷处理办法处置）3、医患沟通记录缺一项扣5分4、按规定必须有书面告知记录并签字而未予以书面告知并签字或无手术替代方案的病历每次扣20分（赔款性纠纷另按纠纷处理办法处置）5、拒绝配合职能部门处理医疗纠纷、医疗鉴定以及法庭应诉工 作，发 生一次不得分、科研及继续教育（50分）标准考核细则项目基本要求标准分扣分标准扣分理由1、科研管理（10 分）1、各科室在省级以上杂志发表论文数不少于一篇2、新技术，新项目每年1项

7、，内外妇每年2项。101、新技术，新项目及论文未达标不得分2、省级以上论文每增加1篇加20分，新技术新项目每增加1项 加10分。积极参与国家、省、厅、市级科研课题合作研究加分1、获得省级以上科研成果1.2.3. 4等奖，分别加100分.80分.60分.40分；获得省级以上的立项加30分2、获得市级科研成果1. 2. 3. 4等奖，加50分.40分.30分.20分3、以合作单位申报并获得市级科研成果奖，奖励20-30分2、继续教育（40 分）1、继续教育覆盖率100%2、年度合格率100%3、积极参与继续教育活动，院内业务学习科室参会率应85%4、科内学术活动按计划完成40分继续教育覆盖率不达标

8、扣 20分年度合格率每下降1%扣1分参会率每下降1%扣2分，个人无辜不参加每人次扣5分未完成学术活动计划扣10-20分四、医院感染管理（80分）标准考核细则项目基木要求标准分扣分标准扣分理由医院感染管理与控制1、严格执行医院感染管理制度及传染病防治的法律、法规、各项规章制 度，做好科室医院感染管理工作，主动配合院感科开展相关工作20科室医院感染管理小组成员认真履行相应职责，及时填写院感监控手册，做不到扣5-10分；按要求参加院感知识培训，培训率100%每低于1%扣1分；不配合相关工作扣5-10分（80 分）2、严格执行消毒隔离及标准预防制度20无菌技术操作不规范一人扣5分；消毒隔离（详见感染管

9、理考核标准）一项 做不到扣2分；手卫生一项一人次做不到扣2分，熟练掌握标准预防概念及措施，正确使用防护用品，一人次做不到扣2分；发生职业暴露后及时正确并上报，一人次做不到扣2分3、规范使用无菌物品20无标示扣3分；人用灭菌，做不到扣2-5分；次性物品若重复使用，每次扣20分4、按要求上报医院感染病例及传染病病例20正确（完整）填写报告卡、登记本并及时上报（甲类6小时内，乙类12小时内，丙类传染病在20小时内，有关特殊传染病种按国家相关规定执 行），一人次做不到扣5分；医院感染漏报率W 20% 20%寸漏 报一例扣2 分；医院感染病例送检率80%每下降10%口 2分；1类切口手术部位感染率 0.

10、 5%,做不到扣10分注：发生医院感染爆发、流行，隐瞒不报并给医院造成不良影响的事件，则本项考核实行一票否决五、医保管理部分（120分）标准考核细则项目基本要求标准分扣分标准扣分理由1、就医管理（25 分）、参保身份核实。审核参保患者医疗保险证、卡；核实门诊、住院病人的参 保身份5年度内查实一例冒名顶替者扣5分、就医情况核实。严格执行岀、入院、重症监护病房收治标准；不推诿、拒 诊参保患者；归口收治病人；按医保规定收治病种20未按规定执行收治标准；未及时将符合岀院者办理岀院和分解住院 的；发生推诿、拒诊参保患者；发生传染病等未归口收治；病种不 按相应科室收治。以上情况年度内查实一例者扣 10分。

11、 外伤病人经查不符合医保报销政策年度内查实一例者扣 20分2、医疗服务 质量管理 （55 分）处方管理。书写规范、清晰、准确、完整；药品使用符合用药原则；门特处 方使用专用处方、有病种标识；符合医保管理规定。居民医保病 人门诊处方、 诊疗项目严格按规定执行15未按管理规定执行的，年度内查实一例者扣5分。（医保门诊病人药量标准为：普通门诊急性病w 3天、慢性病w 7天，门特 给 药W 30天）病历管理。病历书写记录规范、清晰、完整；疾病诊断与检查治疗及病程记 录相符；特例申请在岀院3天内完成；按医嘱施治，按规定保管，按医保合理 用药。20未按管理规定执行的，年度内查实一例者扣10分质量控制管理。

12、合理检查，合理治疗，合理用药，防止服务过度或服务不 足。执行医疗护理技术常规、用药指南等技术标准。平均住院日、重复住院 率、岀入院诊断符合率、门诊处方合格率、人均住院费用、门特项目费用中统 筹基金支付比例、平均住院日费用、住院费用中统筹基金支付比例、个人自付 比例、自费药品占药品费用比例、药品费用占住 院总费用比例等不得超过医保 处相关规定数值。20未按管理规定执行的，年度内查实一例者扣5分3、相关医保主管部门管医保质量指标完成情况。严格执行市医保部门相关管理规定，积极配合相关医 保主管部门工作40被医保处等部门查实一例违反相关医保规定扣 40分。情节严 重、对医院造成一定影响或被医保部门扣款

13、数额较大者，扣医保管 理全分120分，并取消年终评优资格。年度内发生拒绝配理（40分）合医保主管部门工作一次扣10分六、经济成本控制与管理（150分）标准考核细则项目基本要求标准分扣分标准扣分理由1、业务收入90分1、以上年度业务收入为基数，本年度业务收入增长要求在10%以上（物 价调整因素除外）2、各科各类手术例数比上年度增加10-20%,（其中重大手术占5%）3、妇科手术增加5%产妇分娩增加10%60每增减1%奖励加减30分（该分值按照每季度奖金实际数换 算，但不重复记入考核总分）中药收入：全年完成中草药费（不包含中成药）占总药费的510% （中药配方包括内服、外用等）30每增减1%奖励加

14、减30分（该分值按照每季度奖金实际数换 算，但不重复记入考核总分）2、科室消耗35分1、水电及卫生易耗材料消耗：遵守院节能消耗管理规定15违反院节能消耗管理规定扣 1分/次，一月连续发生3次违规 加扣10分，情节严重经讨论另行政处罚2、百元医疗收入卫生材料费用：以上年度卫生材料消耗与医疗收入之比为考核基 数20卫生材料消耗与医疗收入之比比要求下降2%未达2%不得分，达下降3%每下降1%奖励30分（该分值按照每季度奖金实际数 换算，但不重复记入考核总分）3、药占比25分以院定指标为标准（按每季度各诊疗组药占比的平均值考核）25科室内各诊疗组超出3%内每超1%扣1分超出3-5%每超1%扣2分超出5

15、%每超1%扣3分七、文明创建与行风建设（100分）标准考核细则项目基木耍求标准分扣分标准扣分理由1、文明创建30分1、努力创建学习型组织，积极参加管理知识培训并达到规定要求，科 室政治、 业务学习正常开展，管理水平不断提高10每缺少一次学习扣2分2、强化科室职业道徳建设，积极参加文明创建，礼貌文明，服务规范；自觉遵 守院员工基本守则实行民主管理、科务公开，科室团结和谐10酌情扣分3、积极支持和配合院部工作，完成院部各项工作任务10酌情扣分2、行风建设70分1、科室病员综合满意度评价科内人员遵守职业道徳和执业纪律，不发生吃拿卡要和红包等现象科室病员满 意度（包括出院患者、电话回访）90%2、规范出院病人随访20做不到酌情扣分满意度每下降1%扣10分病人随访结果无记录，汇总，整改扣10分，3、科室投诉率的控制与管理严格执行首问负责制，无生、冷、硬、推现象病员越级有效投诉率为零20每发生一起院级有效投诉（投诉到院职能部门）扣5分；每发生一起上级投诉（投诉到上级部门）扣10分发生投诉后，科内积极配合调查、整改，或妥善解决后上级未予扣 分的则酌情扣1-5分；发生投诉后，科内不配合调查或整改不力酌 情扣5-10分年内因发生多期患者投诉，扣分超过该项分值的，