V-VECMO在急性呼吸衰竭中的应用

1、V-V ECMO 在急性呼吸衰竭中的应用（ 2）V-V ECMO 在急性呼吸衰竭中的应用（ 2 ）重症行者翻 译组 范震 V-V ECMO 的并发症在 V-V ECMO 运行中各种 潜在威胁生命的并发症十分常见；因此，能尽早的了解，识 别和及时处理 ECMO 的各种并发症是十分重要的。插管并 发症 V-V ECMO 往往需要较大的流量， 使用较大型号的插管 （可达到 32Fr ），留置较大型号插管会引起很多问题，插管 首先需要有熟练操作经验的医师在操作同时需要精良的设 备。当 ECMO 过程中合并深静脉血栓形成时，很难及时发 现和诊断出来。连续的监测发现在 V-V ECMO 后有接近 20%

2、的患者发现存在深静脉血栓（ T.Muller ，未报导的数据） 。预 防深静脉血栓的形成是 ECMO 抗凝的一个重要的适应症。 即便是在持续抗凝状态下，超声扫描是 ECMO 拔管后应该 做的检查。 DVT 是十分常见的，其后遗症可能会威胁生命， 需要更进一步的研究。技术相关并发症现代的 ECMO 系统 本身技术的并发症与过去相比明显减少。 ECMO 耗材的和电 子系统相关的不良事件的发生往往都较紧急，需要快速的更 换系统。最近一项 265 例成人 V-V ECMO 的报道显示需要 更换系统耗材（如：泵头 /氧和器血栓形成，氧和效能变差） 的患者有 83 例；45%为紧急更换， 55%是可选择性

3、的更换。 在脓毒症患者中氧和器被细菌定植及污染也有被报道，还有 相关纤溶亢进和出血。 血栓和出血 V-V ECMO 的患者中有少 数患者发生肝素相关血小板减少（ HIT ）。多数专家认为 HIT 存在于 ECMO 治疗中，也给患者和 ECMO 机械系统带来较 高的血栓形成的风险。因此，如果怀疑 HIT 存在就需要选择 其他种类的抗凝药物（如：阿加曲班） 。然而， ELISA 试验 检测得出血小板因子 4 抗体的假阳性率很高，所以需要加做 血小板聚合试验来确诊。 轻微的溶血在 V-V ECMO 中较常出 现。近期一项 184 例成人 ECMO 的研究报道轻微的溶血发 生于 99 例患者中；24

4、例 V-V ECMO 患者进展为叫严重的溶 血（血清游离血红蛋白 0.5g/l ）。需要更多的数据观察 ECMO 发生溶血的原因，并阐明溶血对死亡率的影响。 Weingart 报道了应用 ECMO 后血小板计数下降到了上 ECMO 前 60% 的水平，这种情况在 A-V CO2 清除模式中并没有发生。 ARDS 患者 V-V ECMO 支持的预后短期预后使用 ECMO 支 持严重呼吸衰竭一直存在争议，有争议性的数据认为与传统 的肺保护性通气策略相比， ECMO 影响生存率。 CESAR 研 究评估策略为将严重呼吸衰竭患者随机纳入具有 ECMO 能 力的单中心，另外一组应用传统的通气策略的中心。

5、主要终 点是患者 6 个月的死亡率或严重致残， 90 例患者随机进入 ECMO 组（37 vs 53% p=0.03 ）。然而 22 例进入 ECMO 组 的患者并没有接受 ECMO 治疗（支持以前已经死亡或在转 运中提高传统通气支持在转运的中心） 。此外，控制对照组并没有统一的肺保护性通气的方案，实行肺保护性通气治疗的时间明显高于 ECMO组。V-V ECMO 成功应用于 HIN1 相关的 ARDS. 这些结果来源于澳大利亚和新西兰联合小组 （ANZICS ），英国联合小组， 法国 REVA 数据网， 和意大利 ECMO 数据网都报道对于此类严重的呼吸衰竭使用 ECMO 支持有很好的结果。非

6、随机 ECMO 研究，包括倾向性配对 研究和病例对照研究，都存在选择上的偏向而弱化了研究本 身的说服力。事实上 CESAR 研究具有严重的方法学上的局 限性，在 V-V ECMO 广泛应用于严重 ARDS 患者前需要更 多的有利证据来证实。目前正在进行的一项多中心的关于 ECMO 治疗严重 ARDS 的随机研究（ EOLIA ）试验（临床 试验.govNVT01470703 ）将观察对于严重 ARDS应用高支 持机械通气无效的患者应用 V-V ECMO 与传统治疗方法是 否更加有效。长期预后目前很少有观察成人 ECMO 长期预 后的研究。 Frenckner 第一次报道了 21 例患者的长期预

7、后。 大多数患者在呼吸功能检查提示在正常范围内时往往 CT 扫 描提示已经有限制性的纤维化病灶形成。 同样的，在 CESAR 试验或其他 HIN1 相关的 ECMO 支持的 ARDS 患者也是同 样的表现， 这些患者与传统治疗 ARDS 的患者相比或具有更 好的生活质量。然而有一点需要知道的是 ECMO 组的患者 经性别和年龄相匹配校正后在一年中的生活质量方面差于 一般治疗组。最终，在六个月的随访中巨大的长期生理和心 理的创伤出现在 84 例 ECMO 支持的患者中。 这个结果也提 示存在不尽如人意的心理健康问题，这类患者持续存在心理 和精神相关的问题，例如：焦虑（ 34% ），抑郁（ 25%

8、 ），或 创伤后应激障碍综合症。 此外 36% 的患者存在劳力性呼吸困 难， 30% 的患者在随访 17 个月后还需要呼吸治疗。还需要 更多的研究更好的去观察和了解 ARDS 应用 V-V ECMO 支 持治疗后的长期预后的后遗症。 V-V ECMO 死亡和预后危险 因素评分系统最近的研究显示严重 ARDS 应用 V-V ECMO 支持的患者住院死亡率为 29-43% ，较高的并发症和长期的 身心损害的发生促使我们需要在 ECMO 之前确定影响死亡 的危险因素。高龄和上机前的合并症，如：免疫功能不全与 升高的死亡率相关，因此决定应用 ECMO 前应该考虑是否 存在这种状态。在上 ECMO 以前

9、机械通气超过 7 天意味着 更加不良的预后，而在两个研究中显示上 ECMO 之前给患 者进行俯卧位通气和应用神经肌肉阻滞剂对患者具有保护 性的作用。 ECMO 治疗 ARDS 患者中经常出现顽固性低氧 血症，较低的肺顺应性 （平台压 V-V ECMO 支持的具体管理 V-V ECMO 支持 ARDS 患者中的机械通气是以较难的问题， 依赖于 ECMO 系统的有效性，体外循环的运转情况，和病 情发展的阶段。 ECMO 的主要目的就是要给患者提供充足的 氧供和二氧化碳排除，同时使肺得到休息而等待肺的好转。 肺休息意味着更小的分钟通气量更低的平台压也还有更低 的呼吸频率和更低的氧浓度。机械通气中需要

10、注意的三个挑 战性的问题 1.如果 V-V ECMO 中血流量不足和患者存在高 动力的血流动力学状态具有高的心输出量，就会有一部分血 液到达自身功能较差的肺而这部分血液为低氧和血液，而没 有通过人工膜肺再经过肺，这样导致低动脉血氧饱和度。这 种情况下需要应用更大型号的静脉引流管来达到更高的流 量( 4l/min )，这样可以解释在这种情况下不必使用肺保护 性机械通气策略。 也可以解释为什么平台压在 V-V ECMO 中 是一个很好的预测预后的指标。 2. 第二个挑战是继续给于患 者机械通气支持保证肺适中的通气是使肺泡维持开放，避免 完全的肺泡塌陷。完全的肺泡塌陷需要更长的恢复时间，尽 管没有严

11、谨的数据明确支持。这种机械通气推荐保证充分的 PEEP水平(10cmH2O ),平台压w 25cmH20，触发压力 3.当患者病情稳定时患者自身出现了自主呼吸被认为尽力呼 吸肌尽力呼吸的一种方法。这种呼吸很难成为有效的呼吸的 一部分， 因为来自患者本身和肺部的刺激很强。 而控制 CO2 的排除需要依赖体外循环和气流速需要控制呼吸驱动。其他 原因的挑战就是在这种很差的呼吸力学的肺情况下应用压 力控制机械通气模式是很困难的。在这种情况，有意思的结 果报道使用神经调节辅助通气 (NAVA )。NAVA能完成两个 重要的目的：在一些严重限制性肺疾病的患者中使人机对抗 减低到最小(尤其双触发)和缩短固有

12、呼吸时间，允许患者 自主呼吸控制的模式。作为控制 CO2 清除的体外调节器而 驱动呼吸。这种通气方式目前还没有被推荐，这些仅来自一 些规模较小的研究。在临床实践中医师更多的使用肺保护通 气策略之后情况有所改善后首先考虑的是撤除 ECMO 先于 机械通气。 V-V ECMO 同时应用机械通气时选则何种最佳通 气策略目前还不确定还需要进一步基于临床观察，需要关注 近期正在进行的和计划进行的临床研究的结果。 抗凝 ECMO 中的抗凝效果会随着时间的推移在技术上和临床实践中产 生较大的变化，尤其对于使用涂层管路随着时间的推移更需 要抗凝来保证体外循环管路的通畅。综合考虑到减少管路溶 血和 DIC 的发

13、生， 同时减少为抗凝而导致的出血因此可减少 输血的需求。然而用多大抗凝剂量才能保正管路的通畅和避 免 DVT 的发生因人而异。应用较大剂量的抗凝药物需要充 分评估患者的出血危险因素。在临床中因个体不同而抗凝剂 量的变化范围很广。在 ELSO 的官方网站上 () 可以通过了解指南来帮助我们使用 和监测 V-V ECMO 的抗凝。 V-V ECMO 众多不确定的抗凝 问题当中能够明确的是现代的管路允许使用低剂量的抗凝， 目前报道的有因有严重的出血而连续 20 天未使用抗凝。然 而，目前对于在具有严重出血的 V-V ECMO 的患者成功使用 抗凝也成为可能。

14、 在 V-V ECMO 中抗凝需要严密动态的评估。 同时在这种情况下每个中心因严格按照中心内部的管理规 章来进行抗凝和监测。输血接受 ECMO 治疗的患者特别是 在低氧血症呼吸衰竭患者输浓缩红细胞的阈值在传统的观 念上来看目的是保证血红蛋白在正常范围 ( 120-140g/l )。然 而，目前这种观点受到更多的挑战。一些案例提供的数据建 议更低的输血阈值或更少的输注浓缩红细胞的观点在临床 实践中被逐渐接受并获得较好的结果。 38 例 ARDS 应用 ECMO 支持的研究报道输血策略为血红蛋白低于 70g/l 输注 红细胞，抗凝目标为保持 APTT 40-60s ，在撤除 ECMO 时 自体回输

15、管路中的血液的情况下有少于三分之二的患者需 要输注的浓缩红细胞和每日输注的浓缩红细胞的中位数减 少了 0.11 单位。这些患者的出院率为 74% 。另外一组为血 红蛋白低于 70g/l 作为输血的阈值的 18 例严重 ARDS 接受 ECMO 支持的研究中的生存出院的患者为 61% 。因推荐意 见中变化范围很大所以血小板输注的阈值的也同样的很难 去确定。需要更多的研究去评价更低的输注阈值对短期和长 期预后的影响。 V-V ECMO 过程中患者早期康复管理以往卧 床休息作为重症患者管理的一部分。这种情况下尽管患者进 行短时间的机械通气也会发生肌肉力量减弱，这样会延长患 者住 ICU 和住院时间，

16、 并且延迟机能恢复时间导致延缓出院 回家和参加工作。 在 ICU 中早期简单康复策略可能会减轻肌 肉力量减弱和肢体功能下降，但是在 ECMO 中作用如何仍 不清楚。总是习惯于给于 ECMO 患者绝对的卧床，充分的 镇静和最小的干扰的护理模式。这种管理模式主要考虑到患 者短期的安全。而这种管理方式延长患者制动时间而导致肌 肉力量减弱和更差的长期预后， 包括增加了离开 ICU 后一年 内的死亡风险，也减低了生存患者的健康相关生活质量。目 前并没有关于 ECMO 患者的早期康复训练的 RCTs 研究； 然而有一些前后对照和病例对照研究提示早期康复训练能 够提高生存率， 减少机械通气时间， 减少住 I

17、CU 时间和提高 功能恢复。在一项对照究中患者应用 ECMO 支持等待移植， 患者接受了肢体物理锻炼后具有更短的机械通气时间和住 ICU 时间（ 4vs.34 天）。在美国一个专业的 ECMO 中心的一 项 100 例患者的观察研究， ICU 患者进行早期的功能康复在 ECMO 期间。观察者发现 35%（ 35/100 接受了 ECMO 支持） 能够早期活动和 51% （18/35 ）的患者能够行走。在经验丰 富，多学科协医师组成的 ECMO 团队和设施完善的 ECMO 中心进行早期的功能恢复锻炼是安全可行的。 ECMO 支持的 患者在上机以前往往存在心功能和呼吸功能不全这些会导 致长时间的患

18、病和很高的治疗花费。进一步的研究显示在这 种高危险因素的患者中需要建立安全有效的早期康复计划， 尤其在 AVERT 研究（急性中风的早期康复锻炼的 RCT 研究） 中早期活动组在 90 天中功能恢复较差。未来多中心临床试 验将计划填补这个证据的空白。 V-V ECMO 的伦理考虑，无 效的情况和终点在急性呼吸衰竭中有些情况下使用 ECMO 支持被认为是徒劳的， 主要基于几方面的考虑。 ECMO 支持 主要是为肺本身恢复争取时间或作为等待移植的一个过度。 因此如果患者肺没有充分恢复氧和的机会，也不打算进行肺 移植的情况下 ECMO 支持被认为是徒劳的。除以上明确的 情况外，还应参考患者本人和家属

19、的意愿并告知如果行 ECMO 有可能是徒劳的。 然而，所面对的挑战也是很明显的： 什么时机是能够恢复的窗口期？哪些情况能确切的提示就 算进行积极的 ECMO 支持不可逆的肺损伤仍然不能成功的 恢复。重要的是，很多 ECMO 支持的患者在上 ECMO 之前 已经存在多种合并症或因脓毒症，多发伤或其他疾病导致的 多种脏器功能衰竭。这种情况下，过去的观点认为从患者整 体情况来看，在这种情况下应用 ECMO 支持可能是无效治 疗。此外，我们还应考虑到这种情况下的 ARDS 患者需要 ECMO 支持的时间为几个月而非几周， 因此很难限定 ECMO 支持的最长时间。使用相关的评分系统可能会帮助我们在判 断

20、和决策。例如，RESP评分低于6 (risk class V)提示 可能的生存率为 18% 。然而， 孤立的看待低死亡率是不全面 的， ECMO 支持下需要更多的去关注患者的生存质量而不是 单纯的延长生命。因此，这个评分系统真正的意义是在更进 一步的治疗选择不会有很好的生存机会和能接受的预后时 可以帮助决策患者是否选择不要进行 ECMO 。 ECMO 是一 项侵入性，高风险和资源密集型治疗方法要求医师能够掌握 并处理相关并发症。无效的医疗意味着违反了专业的医疗标 准，不公平的使用医疗资源，违背了自然规律。耐心的选择 下，持续的评估治疗的目的需要在停止 ECMO 治疗时需要 结合患者的意愿，内科医师和治疗中心需要认识到 ECMO 仅仅是一项挽救生命的工具，并不是阻止人们尊严的去死亡 的工具。未来展望 ECMO 广泛迅速的应用于成人 ARF 的支 持意味着对于人的健康系统是重要的经济和技术的挑战。然 而对于 EC