X889-猫犬肾衰疾病-第02节慢性肾功能不全

1、性肾功能不全(Chronic Renal Insufficiency)任何疾病(包括肾脏及某些全身性疾病).如能使肾单位发生进行性破坏，则在数月、数年 或更长的时间后，残存的肾单位不能充分扌IIM代谢废物和维持内环境稳定，因而体内出现代谢废 物的潴留和水、电解质与酸碱平衡紊乱以及肾内分泌功能障碍，这种情况称之为慢性肾功能不全 (chronic renal insufficiency, CRI)o一、病因(Etiology)凡能引起慢性肾实质破坏的疾病都可导致CRI (12-4),其中以慢性肾小球肾炎最为多见(图12-8)衣12-4慢性肾功能不全的病因分类病因分类疾病肾实质病变慢性肾小球肾炎、慢

2、性肾盂肾炎、系统性红斑狼疮、多囊肾、肾结核、肾肿瘤等肾血管疾患良性/恶性肾小动脉硬化、糖尿病肾小动脉硬化症、结节性动脉周围炎等慢性尿路梗阻尿路结石、肿瘤、前列腺肥人等图12-8慢性肾小球肾炎有相对正常的肾小球(Z),有萎缩的肾小球(W), 体积缩小，毛细血管丛变小。肾小球玻璃样变性，毛细血管丛消失(Y)。肾小球萎缩，肾间质炎细胞浸润 二、发病过程(Progress)CRI的病程进展是进行性加重的，可分为代偿期和失代偿期。(一) 代偿期(Compensation stage)由于肾脏具有强大的代偿能力，在慢性肾脏疾病的开始阶段，肾实质破坏较轻，未受损的 肾单位发挥代偿功能，因此，肾泌尿功能基本正

3、常，尚能维持内环境的稳定，无临床症状。内生 肌肝清除率在正常值的30%以上，血液生化指标无异常。但肾脏储备能力降低，在突然增加肾脏 调节负荷（如感染和水、钠、钾负荷突然增加时），则发生内环境紊乱。（二）失代偿期（Discompensation stage）包括肾功能不全期、肾功能衰竭期.尿毒症期（衣12-5）。衣12-5慢性肾功能不全的发展阶段内生肌酊清 除率氮质 血症临床农现代偿 期正常值的30%无内环境基本稳定，无临床症状失代 偿期肾功能 不全期正常值的25%30%轻或 中度多尿、夜尿、酸中毒、轻度贫血与乏力肾功能 衰竭期正常值的20%25%较重夜尿多，严重代谢性酸中毒，严重级血，低钙，高

4、磷，高 氯，低钠血症，尿毒症的部分中毒症状尿毒症 期正常值的20%严重全身性严重中毒症状，明显的水、电解质和酸碱平衡 紊乱，继发性甲状旁腺功能亢进三.发病机制(Pathogenesis)（一）健存肾单位学说（Intact nephron hypothesis）在慢性肾疾病时，很多肾单位不断遭受破坏而丧失其功能，残存的部分肾单位轻度受损或 仍属正常，称之为健存肾单位（intact nephron） o在代偿期，健存肾单位发生代偿性肥人，通过 增强其功能来进行代偿，维持内环境稳定。随着疾病的进展，健存肾单位日益减少以致无法代偿 时，临床上出现肾功能不全的症状（图12-9） o图12-9健存肾单位学

5、说示盘图(二) 矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)慢性肾脏疾病晚期，随着健存肾单位和肾小球滤过率的进行性减少，体内某些溶质（如磷） 增多。作为机体的代偿性反应，可通过分泌某些体液因（如甲状旁腺素，PTH）来提高这种溶质 在单个肾单位的扌|:泄率。这种体液因/的适应性分泌增多虽然通过加强上述某种溶质的扌|：汛而使 其在体内的滞留得到了矫正，但这种体液因了分泌增多会对机体其它些生理功能产生不良影 响（如PTH的溶骨作用）,使内环境产生另外些失衡毒（图12-10） o失衡亠图12-10矫枉失衡学说示意图（三）肾小球过度滤过学说（Glomerular hyperfiltratio

6、n hypothesis）部分肾单位功能丧失后，健存肾单位的肾小球毛细血管血压和血流量增加，从而导致单个 健存肾单位的肾小球滤过率增多。长期负荷过重会导致肾小球发生纤维化和硬化，因而促进肾功 能不全的发生。（四）肾小管-间质损伤（Renal tubule-interstitium injury）慢性肾脏疾病患者肾形态学研究农明，肾功能损害程度与慢性肾小管-间质的病理变化关系 密切。残存肾单位的肾小管，尤其是近端肾小管，在慢性肾衰竭时发生代谢亢进，细胞内钙含量 增多，自由基产生增多，导致肾小管和间质细胞的损伤。肾小管-间质的纤维化均伴有肾小管的萎缩，因此，肾小管-间质的纤维化是慢性肾功能衰 竭的

7、主要原因（图12-2-4）。因为：间质的纤维化和肾小管萎缩可导致球后毛细血管的阻塞, 毛细血管流量减少，肾小球滤过率降低；肾小管萎缩导致无小管肾小球形成，血流不经滤过直 接经静脉回流，使肾小球滤过率进步下降。图12-11肾小球菱缩正常肾小球（一）。萎缩肾小球体积较小，肾小囊增 宽（）。相应肾小管也有不同程度的萎缩。四、机能及代谢的变化(Alteration of function and metabolism)(一)泌尿功能障碍(Uresis dysfunction)1. 尿量的变化(Alteration of urine volume)（1）夜尿（nocturia）正常成人每日尿量约为150

8、0ml,白天尿量约占总尿量的2/3。CRI患者早期即有夜间排尿 增多的症状，甚至超过白天尿量，称为夜尿。机制：平卧后肾血流量增加导致原尿生成增多及肾 小管对水的重吸收减少。(2)多尿(polyuria)24小时尿彊超过2000ml称为多尿=慢性肾功能衰竭早期,24h尿量般在20003000ml (图12-12)oCRN图12-12 CRI患者多尿的发生机制少尿(oliguria)当健存肾单位极度减少，尽管残存的单个肾单位生成尿液仍多,但每日终尿量可少于400ml o2尿渗透压的变化(Alteration of urine osmotic pressure)在早期CRI患者，肾浓缩能力减退而稀释

9、功能正常，因而出现低渗尿。随着病情发展，肾 浓缩和稀释功能均丧失，终尿的渗透压接近血浆晶体渗透压，尿比重固定在1.0081.012,尿 渗透压为266300mmol/L,称为等渗尿。3尿液成分的变化(Alteration of urine component)蛋白尿(proteinuria)：很多肾疾患可使肾小球滤过膜通透性增强，致使肾小球滤出蛋 白增多：或肾小球滤过功能正常，但闵肾小管上皮细胞受损，使滤过的蛋白重吸收减少；或两者 兼而有之。血尿和脓尿：-些慢性肾疾病如肾小球肾炎，基底膜出现局灶性溶解破坏，通透性增高 而导致血液中的红.白细胞从肾小球滤过，出现血尿和脓尿。(二)氮质血症(Azo

10、temia)1. 血浆尿素氮(Blood urea nitrogen, BUN)在CRI早期，当肾小球滤过率减少到正常值的40$以前，BU仍在正常范围内。当肾小球滤 过率减少到正常值的20%以下时，血中BUN可高达71.4mmol/L(200mg/dl)0由此可见，BUN浓 度的变化并不是反映肾功能改变的敬感指标，而且BUN值还与外源性(与蛋白质摄入量)及内源性 (感染、肾上腺皮质激素、胃肠道出血等)尿素负荷的人小有关，因此根据BUN值判断肾功能变化 时，应考虑这些尿素负荷的影响。2. 血浆肌 Sf (Creatinine)肌酊浓度主要収决于肌肉磷酸肌酸分解而产生的肌肝量和肾脏排出肌酊的功能，

11、与外源性 的蛋白摄入无关。与BUN相似，肌軒浓度的变化，只是在CRI晚期才明显升高。因此临床上必须 同时测定血浆肌酊浓度和尿肌酊排泄率，根据计算的肌酊的清除率(creatinine clearance rate)(尿中肌軒浓度X每分钟尿量/血浆肌酹浓度)反映肾小球滤过率。3. 血浆尿酸氮(Blood uric acid nitrogen)CRI时，血浆尿素氮虽有定程度的升高，但较尿素、肌酹为轻，这主要与肾远曲小管分 泌尿酸(uric acid)增多和肠道尿酸分解增强有关。(三) 水、电解质及酸碱平衡紊乱(Disturbance of water, electrolyte and acid-ba

12、se)1. 水代谢障碍(Disturbance of water)CRI时水代谢障碍的特点是肾脏对水负荷变化的调节适应能力减退。多尿如不及时补充水， 会导致脱水：水补充过多，会造成水潴留，甚至发生水中毒；肾单位极度减少时，肾小球滤过率 明显下降，因少尿而导致水肿的发生。因此CRI时必须严格观察和调整水的出入量。2. 钠代谢障碍(Disturbance of natrium)CRI时的钠代谢障碍，方面可以继发于水代谢障碍而农现为血钠过高或过低；另方而 肾脏对钠平衡的调节适应能力降低。CRI患者的肾为失盐性肾，尿钠含量很高，可能是因为 渗透性利尿。慢性肾功能衰竭伴有氮质血症，流经健存肾单位的原尿中

13、溶质(主妥为尿素)浓度较 高，钠、水重吸收减少，人量的钠随尿排出。CRI时体内甲展肌蓄积，可抑制肾小管对钠的重 吸收减少。如过分限制钠的摄入，可导致低钠血症；如钠摄入过参，超过健存肾单位对钠的代谢 能力，可导致钠水潴留。3. 钾代谢障碍(Disturbance of kalium)CRI早期，由于尿量不减少，血钾可长期维持正常水平。但长期使用排钾性利尿剂、厌食、 呕叶、腹泻等还可导致低钾血症。CRI晚期，由于少尿、摄入富含钾的食物、输入库存血、酸中 毒、感染等则可引起高钾血症。4. 钙磷代谢障碍(Disturbance of calcium and phosphorus)(1)血磷增高在CRI

14、早期，由于肾小球滤过率下降，血磷暂时上升，但由于钙磷乘积为常数，血中游 离钙减少，刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH) o根据矫枉失衡学说，PTH就是针对血磷滤过 减少而在血液中增多的体液因了，通过抑制肾小管对磷的重吸收，使磷押出增多。到CRI晚期, 由于肾小球滤过率极度下降，继发性PTH分泌增多己不能使磷充分扌II：出，故Ifll磷水平显著升高。 PTH的增参又加强溶骨活动，使骨磷释放增多，从而形成恶性循环，使血磷水平不断上升。(2) 血钙降低在CRI时出现低血钙，其原因是：血磷升高：由于钙磷乘积为常数，Ifll磷升高必然导 致血钙降低，同时血磷过高时，肠道分泌磷酸根增多，可在肠内与食物中

15、的钙结合形成不易溶解 的磷酸钙，妨碍钙的吸收；维生素D代谢障碍：由于肾实质破坏，25-(0H)-D,耗化为 1,25-(0H)：-D,功能发生障碍，肠道对钙的吸收因而减少；体内某些毒性物质的滞留可使肠粘 膜受损，钙的吸收因而减少；血磷升高刺激甲状旁腺细胞分泌降钙素，抑制肠道对钙的吸收。(3) 肾性骨营养不良肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)是指在慢性肾功能不全时，由于钙磷代谢障碍、 继发性甲状腺功能亢进、维生素D代谢障碍、酸中毒等所引起的骨病，包扌舌纤维性骨炎、骨质疏 松、骨硬化和骨软化(图12-13) o5.代谢性酸中毒(Metabolic acidosis)CRI早

16、期，酸中毒的产生主要是由于肾小管上皮细胞H3生成障碍使H分泌减少所致。由 于泌K减少，XaHT交换也减少，故NaHCO,重吸收也减少。当肾小球滤过率降至正常人的20$以 下时，血浆中固定酸不能由尿中押:出，特别是硫酸、磷酸等在体内积蓄。(四) 肾性高血压(Renal hypertension)因肾实质病变引起的血压升高称为高血压。其发生机制可能与下列因素有关(图12-14)：1. 肾素-血管紧张素系统的括动增强部分肾疾病患者，由于肾相对缺血，激活肾素-血管紧张素系统，使血管紧张素II增多，它 可收缩小动脉，引起高血压，称为肾素依赖性高血Jk (renin-dependent hypertens

17、ion) o2. 钠水潴留CRI时，肾泌尿功能降低导致钠、水在体内潴留，血容量和心输出量增加，产生高血压, 此种高血压称为钠依赖性高血压(sodium-dependent hypertension) 3 肾分泌的抗高血压物质减少肾取疾侑心肾小球血流复I“肾素分泌t心正常肾箭质能合成多种血管舒张物质，如前列腺素E和汕、缓激肽等，当肾实质破坏时, 这些物质分泌减少，导致血压升高。GFR I 卩钠水魂鈕小YPGA,. PGE, I 单血容量t卩外周阻力2图12-14肾性高血压的产生机制(五) 肾性贫血(Renal anemia)慢性肾脏疾病经常伴有贫血，其发生机制是:1.促红细胞生成素减少由于肾实质破坏，促红细胞生成素产生减少，使骨箭干细胞形成红细胞受到抑制，红细胞 生成减少。2. 血液中毒性