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文档简介

1、梅毒患者个案调查表国标码病例编码1. 一般情况1.1姓名：1.2性别 （1）男 （2）女1.3年龄（岁）：1.4民族：1.5职业 （1）农民 （2）工人 （3）个体商 （4）驾驶员 （5）娱乐餐饮服务（ 6）无业 （7）干部 （ 8）其他（请注明）（9）不详1.6文化程度（1）文盲 （ 2）小学 （3）初中 （4）高中、中专 （ 5）大学或以上1.7婚姻状况（1）已婚 （ 2）未婚 （3）丧偶 （4）未婚同居1.8工作单位：1.9家庭住址：2. 流行病学2.1外出史（1）有（ 2）无（跳至 2. 3）2.2外出地点（1）国外 （ 2）省外（3）市外（4）县外2.3既往性病史（ 1）有（ 2）无

2、（跳至 2. 6）2.4病名：2.5患病时间：年月2.6配偶性病史（1）有 （ 2）无（跳至 2. 9）2.7病名：2.8患病时间：年月2.9最近一次与配偶性接触时间：天2.10婚外性接触史（1）有 （ 2）无（跳至 3.1 ）2.11婚外性接触时，避孕套使用情况（1）从来不用 （2）偶尔用 （3）每次用2.12最近一次婚外性接触时间：天2.13父母性病史（小于 15岁的儿童）（1）有 （2）无3. 主要临床表现3.1出现症状时间：年月日3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹（1）是 （ 2）否3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹（1）是 （ 2）否（跳至 3.5 ）3.4出现部位 （1）肛门 （ 2）乳房 （3）唇、舌 （4）手指 （ 5）其他3.5单侧腹股沟淋巴结肿大（1）是 （ 2）否3.6皮疹（1）有 （2）无3.7扁平湿疣（1）有 （2）无3.8梅毒性脱发（ 1）有 （2）无3.9梅毒性白斑（ 1）有 （2）无3.10 其他：4. 实验室检查4.1暗视野显微镜检查（1）阳性 （2）阴性4.2 RPR/USR/VDRL检查（1）阳性 （2）阴性4.3 TPPA（TP

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