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文档简介
1、梅毒患者个案调查表国标码病例编码1. 一般情况1.1姓名:1.2性别 (1)男 (2)女1.3年龄(岁):1.4民族:1.5职业 (1)农民 (2)工人 (3)个体商 (4)驾驶员 (5)娱乐餐饮服务( 6)无业 (7)干部 ( 8)其他(请注明)(9)不详1.6文化程度(1)文盲 ( 2)小学 (3)初中 (4)高中、中专 ( 5)大学或以上1.7婚姻状况(1)已婚 ( 2)未婚 (3)丧偶 (4)未婚同居1.8工作单位:1.9家庭住址:2. 流行病学2.1外出史(1)有( 2)无(跳至 2. 3)2.2外出地点(1)国外 ( 2)省外(3)市外(4)县外2.3既往性病史( 1)有( 2)无
2、(跳至 2. 6)2.4病名:2.5患病时间:年月2.6配偶性病史(1)有 ( 2)无(跳至 2. 9)2.7病名:2.8患病时间:年月2.9最近一次与配偶性接触时间:天2.10婚外性接触史(1)有 ( 2)无(跳至 3.1 )2.11婚外性接触时,避孕套使用情况(1)从来不用 (2)偶尔用 (3)每次用2.12最近一次婚外性接触时间:天2.13父母性病史(小于 15岁的儿童)(1)有 (2)无3. 主要临床表现3.1出现症状时间:年月日3.2生殖器部位有暗红斑或丘疹(1)是 ( 2)否3.3生殖器部位以外有暗红斑或丘疹(1)是 ( 2)否(跳至 3.5 )3.4出现部位 (1)肛门 ( 2)乳房 (3)唇、舌 (4)手指 ( 5)其他3.5单侧腹股沟淋巴结肿大(1)是 ( 2)否3.6皮疹(1)有 (2)无3.7扁平湿疣(1)有 (2)无3.8梅毒性脱发( 1)有 (2)无3.9梅毒性白斑( 1)有 (2)无3.10 其他:4. 实验室检查4.1暗视野显微镜检查(1)阳性 (2)阴性4.2 RPR/USR/VDRL检查(1)阳性 (2)阴性4.3 TPPA(TP
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