老年人生活自理能力评估表

1、附件湘潭市荆鹏养老服务有限公司老年人生活自理能力评估表（编号:申请人姓名：居住地址：街道（镇）居（村）委会评估日期：年月日评估类别：首次评估复检评估持续评估城镇“三无”老人低保家庭老人申请人类别：象低保边缘家庭老人城镇“三老”优抚对其他老人评估结论:正常自理半自理不能自理湘潭市荆鹏养老服务有限公司制申请人基本情况、个人资料姓名身份证号性另U婚姻状况未婚已婚丧偶离婚民族文化程度文盲小学初中高中大专本科及以上出生年 月年龄原工作单位户籍所在地街道（镇）居（村）委会路号室居住地址街道（镇）居（村）委会路号室月综合收入（元）联系电话（或 监护人电话）子女情况姓名称谓工作单位月综合收入（元）联系电话、目

2、前生活状况经济状况退休金遗属补助子女补贴亲友资助其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房帮助照料您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料如是，谁帮助照料：子女配偶:是亲友否其他：既往病史过敏的食物或药物委托用药评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（主要参数）1等级 评估事项正常轻度依赖中度依赖重度依赖判断评分(1) 进 食使用餐具将饭 菜送入口腔、 完成咀嚼、吞 咽等步骤独立元成需要将食物 送至床边完 成需要协助将食 物切碎、搅碎 后完成完全需要喂 食完成正常0分 轻度依赖1分 中度依赖3分 重度依赖5分个人 卫生修饰、洗澡等独立元成能独立

3、地洗 头、梳头、 洗脸、刷 牙、剃须 等，洗澡需 要协助在他人协助下 完成完全依赖他 人帮助完成正常0分 轻度依赖1分 中度依赖3分 重度依赖5分穿衣穿脱衣服独立元成送至床边， 仕指导下自 行穿脱在部分协助下 完成在完全协助 下完成正常0分 轻度依赖1分 中度依赖3分 重度依赖5分如厕 及排泄如厕、小便、 大便等独立元成能表达排便 意愿，在搀 扶下如厕经常失禁，在 协助下在床边 排便完全失禁， 在床上排便正常0分轻度依赖 3分中度依赖 6分重度依赖 10分站立、转移、独立元成借助较小外在搀扶下完成卧床不起，正常0分移动行走、上下楼力或助行器站立、转移、床上运动在轻度依赖3分梯等完成行走，不能上

4、协助下进行下楼梯中度依赖6分重度依赖10分判断评分参考值参数项目一评估结论0 - 5分生活自理能力正常6 - 15分生活自理能力轻度依赖16 - 26分 生活自理能力中度依赖27分或以上 生活自理能力重度依赖1.评分总和2.判断等级正常轻度依赖中度依赖重度依赖3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（主要参数）)傅己乙近情回的发情晰 期事清 近的忆 对生记扶青胡豹募莫斤J 勺z 茫己茫一F那支贵-是记- 狎青生己丘募七把 对的忘下分也星主一尸足扶青 是七把組募经仔斤- 的分分分DDV D刀A 當夫夫夫正旗旗 缺D呈书己乙c?n n白女X RM总、拿 龙支字字总舌口汪汪完卜芫一尸谕是E在能

5、成示完警成一叽芫是走 K F反也成分分分Dnv n刀” 當夫先夫LE決 缺缺、v可定向能力、旳力栽净犯 錠也可師同、匸刚 孕勿 用实人-日孔 现对时识力疋向力 正常也、卜兑、可 示術切忖答是E 人、可 空人、等在下出点间一说空示和地匸晋地是欧 间世可几分分分nnv n n a 常失失失正缺缺缺4)判断能力N隹旳、出舌 可乍主廿亭尊、 里rn容处析寸勿 人判确刊正出能作断T1在M曲示判判决提出为 不在下断B b 丨 IV 分分分DDV n刀a 常失失失正缺缺缺二 目 项 数 参0 -7分认知能力正常1.评分总和8 -15分认知能力轻度缺失2.判断等级16 -29分认知能力中度缺失正常轻度缺失中度

6、缺失重度缺失30分或以上认知能力重度缺失3.结论备注参数项目二：情绪行为(主要参数),程度等级评估事项正常轻度异常中度异常重度异常判断评分(1)情绪对客观事物 的主观态度体 验是否与实际 相符，能否被 常人理解情绪稳定情绪欠稳定， 但尚能被人理 解无诱因，情绪 变化较大喜怒无常或 毫无反应正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分 行为动作行为表 现有否异常行为正常偶尔有异常行 为，但不影响 正常生活，不 需要协助调适 或监护经常有异常行 为，影响正常 生活，需要一 定监护行为异常， 需要完全监 护正常0分轻度异常2分中度异常6分重度异常10分沟通表达能力在交流中能 否互相理解理解准 确，

7、表 达清晰提示下能听懂 或进行简单表 达反复提示才能 部分听懂或简 单表达交流困难， 不能理解和 表达正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分判断评分参考值参数项目三评估结论0 - 1分 情绪行为正常2-5分 情绪行为轻度异常6 -14分情绪行为中度异常15分或以上情绪行为重度异常1.评分总和2.判断等级正常轻度异常中度异常重度异常3.结论备注参数项目四：视觉能力（主要参数）程度等级评估事项正常轻度障碍中度障碍重度障碍判断评分视力有否视力障 碍，能否安 全照顾自己在正常 环境下 能安全 照顾自 己在正常环境下 需要协助，才 能安全照顾自己矫正后的视力 仍低下，生活 需要部分照顾视觉功能丧

8、失，生活需 要完全照顾正常0分轻度障碍3分中度障碍6分重度障碍2分判断评分参考值参数项目四评估结论1.评分总和0分视觉能力正常2.判断等级正常3分视觉能力轻度障碍轻度障碍6分视觉能力中度障碍中度障碍重度障碍如晋台匕+番声倍想10刀优见冃匕刀里畏P早勺寸3.结论备注评估结论评估结论一：参数项目总分计算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常0分轻度依赖6分中度依赖18分重度依赖30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度异常1分中度异常3分重度异常5分正常0分轻度障碍1分中度障碍6分重度障碍50分生活自理能力评分参考值评估分数总结0-5分正常1.评估总分6 -17 分自理日常生活自理能力欠佳，需要提 供 一些帮助。2.自理程度正常自理半自理不能自理18-