康复科脊髓损伤护理查房

1、查房目的查房目的 1 2 3 4 熟悉脊髓损伤的相关知识熟悉脊髓损伤的相关知识 掌握脊髓损伤的康复与护理掌握脊髓损伤的康复与护理 掌握脊髓损伤并发症的预防掌握脊髓损伤并发症的预防 了解脊髓的结构及功能了解脊髓的结构及功能 病历病历介绍介绍 患者，男，32岁，以“高空坠落至双下肢活动 障碍20余天”为主诉于2013年1月23日平车入 科。查体：生命体征正常，背部可见一约 30cm手术切口，已拆线，切口无红肿、渗出。 双下肢运动障碍，肌力0级。双侧自腹股沟区 以下深浅感觉消失。大小便障碍。双侧跟腱、 膝腱反射反射消失。 病历病历介绍介绍 初步诊断：初步诊断：1、胸、胸11、12椎体爆裂性骨折术后；

2、椎体爆裂性骨折术后； 2、腰、腰4椎体爆裂性骨折术后；椎体爆裂性骨折术后； 诊疗计划：诊疗计划：1、完善相关检查；、完善相关检查； 2、给予七叶皂苷钠、神经节苷支注射液静、给予七叶皂苷钠、神经节苷支注射液静 滴及甲钴胺注射液静脉注射消除水肿、滴及甲钴胺注射液静脉注射消除水肿、 营养神经；营养神经； 3、双下肢行电针灸、低频及运动疗法等、双下肢行电针灸、低频及运动疗法等 综合康复治疗维持关节活动度，防止关节综合康复治疗维持关节活动度，防止关节 挛缩、僵硬及肌肉萎缩，下肢深静脉血栓挛缩、僵硬及肌肉萎缩，下肢深静脉血栓 等的形成。等的形成。 脊髓和脊髓损伤脊髓和脊髓损伤 结构 功能 脊髓损伤脊髓损伤

3、 康复评定康复评定 脊髓的结构脊髓的结构 细细的管束状神经结构，位于椎管内。细细的管束状神经结构，位于椎管内。 全长全长40-45cm，相当椎骨的，相当椎骨的2/3 是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的是脑干向下的延伸，是中枢神经系统的 低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆低级部位，上端与延髓相连，下端呈圆 锥形，以终丝终止于第一腰椎（锥形，以终丝终止于第一腰椎（ 初生儿初生儿 平第三腰椎）平第三腰椎） 两个两个 膨大膨大 颈膨大（颈颈膨大（颈5-胸胸2），发出神经根支配上），发出神经根支配上 肢；腰膨大（腰肢；腰膨大（腰1-骶骶2），发出神经根支），发出神经根支 配下肢配下肢 脊髓的结构脊髓的结

4、构 六条沟六条沟 前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧 沟沟 马尾马尾 腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间 孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终孔之前，在椎管内垂直下行，围绕终 丝形成马尾丝形成马尾 脊神经脊神经 脊髓自上而下共脊髓自上而下共31对脊神经分布到全对脊神经分布到全 身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括：身皮肤、肌肉、和内脏器官，包括： 颈颈7、胸、胸12、腰、腰5、骶、骶5、尾、尾1 脊髓的功能脊髓的功能 传导：传导：脊髓脊髓 是脑与周围神经联是脑与周围神经联 系的桥梁，具有传系的桥梁，具有传 导功能。大脑到躯导功能。大脑到躯 干、

5、四肢及大部分干、四肢及大部分 内脏的各种刺激内脏的各种刺激 功能功能 反射：反射：可完成可完成 一些简单的反射活一些简单的反射活 动，如膝跳反射、动，如膝跳反射、 跟腱反射等。跟腱反射等。 脊髓损伤脊髓损伤 肿瘤肿瘤 外伤外伤 感染感染 发育发育性性 代谢性代谢性 脊髓损伤脊髓损伤 不同病因造成脊髓结不同病因造成脊髓结 构功能的改变导致损构功能的改变导致损 伤平面以下的运动、伤平面以下的运动、 感觉、自主神经功能感觉、自主神经功能 障碍障碍 截瘫：截瘫： 涉及两下涉及两下 肢或全部肢或全部 躯干躯干 分类分类 四肢瘫四肢瘫 ：四肢四肢 躯干部分躯干部分 或全部均或全部均 受累受累 病理生理 早

6、期早期 组织立即破裂、出血， 数分钟后发生水肿， 12小时肿胀明显。 出血主要发生在灰质 中，健存的毛细血管 内皮细胞肿胀，损伤 段血液灌流减少、缺 血、代谢产物蓄积， 24小时胶质细胞增多， 57天胶质纤维产生。 中期中期 特点是反应性改变与 碎块移除。中心坏死 区碎块被吞噬细胞移 除，常遗留多囊性空 腔，胶质细胞与胶质 纤维增生，并可穿过 囊腔。 终期终期 组织中胶质细胞与纤 维持续增多，大约在 伤后6个月达到终期。 临床特征临床特征 感觉障碍感觉障碍 运动障碍运动障碍 反射障碍反射障碍 括约肌括约肌 功能障碍功能障碍 其他障碍其他障碍 截瘫平面以下 感觉消失或减 退，完全性截 瘫患者鞍区

7、 （会阴区） 感觉消失。 脊髓损伤平面 以下脊神经所 支配肌肉的随 意运动消失或 肌力下降。 脊髓休克期， 中枢反射消失。 休克期之后反 射亢进和病理 反射。 尿储留，尿失 禁及反射性排 尿，可出现腹 泻、便秘或大 便失禁。 呼吸困难、排 痰困难，体温 调节障碍、低 血压或相对性 缓脉，可有阳 痿、月经失调 等。 康复评定康复评定 康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似于临床医学的临床诊断，康复评定是康复治疗的基础，康复评定类似于临床医学的临床诊断， 但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。但不是确定疾病的性质和类型，而是确定功能障碍的性质与程度。 康复评定的内容包括：康复评

8、定的内容包括： ASIA损伤分级 A 完全损伤完全损伤S4-5无感觉和运动功能无感觉和运动功能 B 不完全损伤不完全损伤损伤水平以下，包括损伤水平以下，包括S4-5，有感觉功，有感觉功 能但无运动功能能但无运动功能 C 不完全损伤不完全损伤损伤水平损伤水平以下运动以下运动功能存在，大多数功能存在，大多数 关键肌肌力小于关键肌肌力小于3级级 D 不完全损伤不完全损伤损伤水平损伤水平以下运动以下运动功能存在，大多数功能存在，大多数 关键肌肌力大于等于关键肌肌力大于等于3级级 E 正常正常感觉和运动功能正常感觉和运动功能正常 5(F)正常功能正常功能 完全性与不完全性脊髓损伤的完全性与不完全性脊髓损

9、伤的区区别别 不完全性不完全性完全性完全性 运动功能丧失运动功能丧失不完全、不对称不完全、不对称完全、对称完全、对称 感觉感觉可保留部分感觉可保留部分感觉完全丧失完全丧失 括约肌障碍括约肌障碍较轻较轻完全完全 脊髓休克期脊髓休克期短、不超过短、不超过1周周多在多在3周以上周以上 反射障碍反射障碍不对称、不完全不对称、不完全完全、对称完全、对称 病理反射病理反射可有可无可有可无多有多有 Barthel ADL指数评定内容及方法指数评定内容及方法 不同节段完全性脊髓损伤的功能估计不同节段完全性脊髓损伤的功能估计 损伤平面损伤平面功能预后功能预后 C4完全不能生活自理完全不能生活自理 C5基本不能生

10、活自理，需大量帮助基本不能生活自理，需大量帮助 C6能部分生活自理，需少量帮助能部分生活自理，需少量帮助 C7基本上能生活自理。需少量帮助基本上能生活自理。需少量帮助 C8-T2能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路，能自理生活，在轮椅上能独立，但不能走路， 只能作治疗性站立只能作治疗性站立 T3-L2能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗性能自理生活，在轮椅上能独立，但只作治疗性 步行步行 L1-2能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功能自理生活，在轮椅上能独立，能作家庭性功 能性步行能性步行 L3-5能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功能自理生活，在轮椅上能独立，能作社区性功 能性步

11、行能性步行 康复治疗康复治疗 v脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期脊髓损伤是一种严重的致残性损伤，康复应早期 介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症，介入。中后期应以康复治疗为主，预防并发症， 减轻残疾，提高生活质量。减轻残疾，提高生活质量。康复目标：康复目标： 维持和增强残存的肌力维持和增强残存的肌力 预防关节挛缩和肌肉萎缩预防关节挛缩和肌肉萎缩 预防肺部感染预防肺部感染 预防压疮形成预防压疮形成 主动运动训练主动运动训练 肢体被动运动肢体被动运动 加强呼吸训练加强呼吸训练 保持正常体位保持正常体位 康复治疗康复治疗 v（一）早期康复治疗（一）早期康复治疗 v1.急性不稳定期急性不

12、稳定期 v临床治疗与康复治疗同时进行临床治疗与康复治疗同时进行 v地点：床边地点：床边 v内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训内容：关节活动度训练、肌力训练、呼吸功能训 练、膀胱功能训练练、膀胱功能训练 康复治疗康复治疗 v2.急性稳定期训练急性稳定期训练 v地点：康复治疗室地点：康复治疗室 v内容：肌力增强训练内容：肌力增强训练 v如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、如垫上支撑、站立平衡训练、转移训练、 轮椅轮椅 训练、训练、ADL训练训练 康复治疗康复治疗 v 后期训练后期训练 v 内容：内容：进一步强化肌力训进一步强化肌力训 练练 v 如如平衡训练平衡训练、轮椅轮椅转转移训移训 练

13、练 v 使用支具进行站立和步行使用支具进行站立和步行 训练训练平衡杠、拐杖平衡杠、拐杖 康复护理康复护理 v （一）基本护理（一）基本护理 v 1.正确体位摆放正确体位摆放使用各使用各 种枕垫种枕垫 仰卧位时：髋关节伸直，仰卧位时：髋关节伸直， 轻度外展；膝关节伸直，轻度外展；膝关节伸直， 踝关节背伸，足趾伸展位。踝关节背伸，足趾伸展位。 肩关节外展肩关节外展90，肘关节，肘关节 伸直，前臂旋后位。伸直，前臂旋后位。 康复护理康复护理 侧卧位时：髋关节屈曲侧卧位时：髋关节屈曲20；膝关节屈曲；膝关节屈曲60 ， 踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈踝关节背伸，足趾伸展位。下侧肩关节前屈90，

14、 肘关节屈曲肘关节屈曲90 ，上侧肩关节肘关节伸直，手和，上侧肩关节肘关节伸直，手和 前臂中立位。前臂中立位。 俯卧位时：肩关节外展俯卧位时：肩关节外展90，肘关节屈曲，肘关节屈曲90 ， 前臂旋前位。前臂旋前位。 康复护理康复护理 v .体位变换；体位变换； 定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期定时变换：急性期为每两小时顺序更换体位一次，恢复期 2-3小时更换一次。小时更换一次。 康复护理康复护理 v步行训练步行训练 康复护理康复护理 排泄的康复护理排泄的康复护理 协助手法排便，便后的肛门和臀部清拭协助手法排便，便后的肛门和臀部清拭 在排尿方面在排尿方面 （1 1）指导病人对自

15、己排尿反射刺激点的寻找和使用）指导病人对自己排尿反射刺激点的寻找和使用 （2 2）收尿器的管理）收尿器的管理 （3 3）饮水量的控制）饮水量的控制 （4 4）尿的观察）尿的观察 （5 5）自我导尿法、膀胱冲洗法的培训等，其中要特）自我导尿法、膀胱冲洗法的培训等，其中要特 别注意对病人在无菌技术上的培训和指导别注意对病人在无菌技术上的培训和指导 脊髓损伤并发症的预防及护理脊髓损伤并发症的预防及护理 呼吸系统并发症呼吸系统并发症压疮压疮 泌尿系统并发症泌尿系统并发症 深静脉血栓深静脉血栓 疼痛疼痛 植物神经过反射植物神经过反射 并发症并发症 压疮的预防及护理压疮的预防及护理 v定时变换体位定时变换

16、体位 v减轻骨突出部位受压减轻骨突出部位受压 v选择良好的坐垫和床垫选择良好的坐垫和床垫 v改善全身的营养状况改善全身的营养状况 v皮肤护理皮肤护理 v向患者及家属进行防治压向患者及家属进行防治压 疮的教育疮的教育 泌尿系统并发症的预防及护理泌尿系统并发症的预防及护理 v保持会阴部清洁卫生：大小便污染时及时清洗，保持会阴部清洁卫生：大小便污染时及时清洗， 动作轻柔动作轻柔。勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸勿擦伤皮肤；对尿失禁的女患者用吸 水性良好的水性良好的“尿不湿尿不湿”，男患者则用阴茎套连接引，男患者则用阴茎套连接引 流管及尿袋流管及尿袋。以保持会阴部免受尿液的浸渍。以保持会阴部免受尿液的

17、浸渍。 v受伤后受伤后2周内持续引流尿液。以后每周内持续引流尿液。以后每24h开放开放1 次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、次，可预防感染和膀胱萎缩，若尿液出现混浊、 沉淀，则表示感染应持续引流，防止尿液引流沉淀，则表示感染应持续引流，防止尿液引流 不畅而加重感染不畅而加重感染。 v尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位尿潴留患者应妥善固定导尿管及引流管的位 置以防尿液逆流至膀胱引起感染。置以防尿液逆流至膀胱引起感染。 v训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当训练膀胱的反射排尿功能以预防尿道感染。当 膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其膀胱胀满时，患者可有下腹部胀满感或出汗及其

18、 他不适时，可用手按摩挤压排尿他不适时，可用手按摩挤压排尿 。 v间歇导尿间歇导尿 呼吸系统并发症的预防及护理呼吸系统并发症的预防及护理 v定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的定时翻身叩背，在保持脊柱稳定的 前提下进行体位引流。前提下进行体位引流。 v湿化气道、稀释气道分泌物：可行湿化气道、稀释气道分泌物：可行 雾化吸入，并应用稀释痰液药物。雾化吸入，并应用稀释痰液药物。 v呼吸功能训练，手法辅助排痰。呼吸功能训练，手法辅助排痰。 v监测肺部体征、行血气分析及痰培监测肺部体征、行血气分析及痰培 养。养。 v注意输液速度，避免诱发或加重肺注意输液速度，避免诱发或加重肺 水肿水肿 深静脉血栓及肺栓塞护理

19、深静脉血栓及肺栓塞护理 v护理措施：护理措施： v尽量避免选用下肢静脉进行尽量避免选用下肢静脉进行 输液治疗，注意下肢活动，输液治疗，注意下肢活动， 减少平卧时间，睡眠时可抬减少平卧时间，睡眠时可抬 高下肢高下肢1015 制动。停止制动。停止 肿胀下肢活动，一般肿胀下肢活动，一般2周内不周内不 做关节运动。必要时给予输做关节运动。必要时给予输 液和加用抗凝血药物，局部液和加用抗凝血药物，局部 进行物理治疗，使用弹力袜进行物理治疗，使用弹力袜 和弹力腰带促进血液回流，和弹力腰带促进血液回流， 控制炎症，使用有效抗生素。控制炎症，使用有效抗生素。 植物神经过反射的护理植物神经过反射的护理 v植物神

20、经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由植物神经过反射是脊髓损伤最严重的并发症，由 机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在机体交感神经系统过度激活乃至失控所引起。在 T或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下或其以上节段损伤较为常见。脊髓损伤段以下 的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激，的许多刺激都可诱发。最常见的是下尿路受激， 如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等，如尿潴留、感染、尿道扩张、结石和睾丸扭转等， 其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平其次是大便滞留。临床表现为面部潮红、损伤平 面以上皮肤出汗、血压升高面以上皮肤出汗、血压升高(比平常血压升高比平常血压升高40 mm

21、Hg以上以上)、心动过缓或过速。、心动过缓或过速。 v处理原则：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消：一旦发现首先使患者坐起、寻找和消 除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。除诱因，再予以短效抗高血压药如心痛定等。 康复教育康复教育 教会患者和家属在住院期间完成 “替代护理”到自我护理的过度， 重点是教育患者学会如何自我护理， 避免发生并发症。 教育患者培养良好的心理素质 培养患者养成良好的卫生习惯， 预防 各种并发症 注意饮食调节 掌握二便管理方法 制定一个长远的康复训练计划 脊髓的功能脊髓的功能 传导：传导：脊髓脊髓 是脑与周围神经联是脑与周围神经联 系的桥梁，具有传系的桥梁，具有传 导功能

22、。大脑到躯导功能。大脑到躯 干、四肢及大部分干、四肢及大部分 内脏的各种刺激内脏的各种刺激 功能功能 反射：反射：可完成可完成 一些简单的反射活一些简单的反射活 动，如膝跳反射、动，如膝跳反射、 跟腱反射等。跟腱反射等。 病理生理 早期早期 组织立即破裂、出血， 数分钟后发生水肿， 12小时肿胀明显。 出血主要发生在灰质 中，健存的毛细血管 内皮细胞肿胀，损伤 段血液灌流减少、缺 血、代谢产物蓄积， 24小时胶质细胞增多， 57天胶质纤维产生。 中期中期 特点是反应性改变与 碎块移除。中心坏死 区碎块被吞噬细胞移 除，常遗留多囊性空 腔，胶质细胞与胶质 纤维增生，并可穿过 囊腔。 终期终期 组织中胶质细胞与纤 维持续增多，大约在 伤后6个月达到终期。 临床特征临床特征 感觉障