病毒性脑膜炎（精选干货)

1、2020/12/161 病毒性脑膜炎 2020/12/162 病毒性脑膜炎 定义：病毒性脑膜炎是一组由各种病毒感染引起的软脑膜（软膜和 蛛网膜）弥散性炎症的临床综合征。临床表现发热、头痛和脑膜 刺激征。病毒性脑膜炎是临床最常见的无菌性脑膜炎（aspetic meingitis）。 2020/12/163 病因 85-95%病毒性脑膜炎有肠道病毒引起，包括脊髓灰 质炎病毒、柯萨奇病毒A和B、埃可病毒等，成流行 或散在发病，主要经粪-口途径传播，少数通过呼吸 道分泌物传播。其次为流行性腮腺炎病毒、疱疹病 毒和腺病毒感染。 2020/12/164 病理 脑膜弥漫性增厚，镜下可见病膜有炎性细胞浸润，侧

2、脑室和第四 脑室的脉络丛亦可有炎性细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的 血管壁纤维化以及纤维化的基底软脑膜炎。 2020/12/165 临床表现 1、本病以夏秋季为高发季节。 2、临床上多为急性起病，主要表现病毒感染的全 身中毒症状如发热、 头痛、畏光、肌痛、恶心、呕吐、食欲减退、腹泻何全身乏力等，并可有脑 膜刺激征。柯萨奇A5、9、16病毒和ECHO4、6、9、16、30病毒感染，皮肤典 型损害为斑丘疹，皮疹可局限于面部、躯干或涉及四肢，包括手掌和足底部。 柯萨奇B组病毒感染可有流行性肌痛（胸壁痛）和心肌炎。 3、除神经系统症状和体征以外，其它临床表现随着宿主的年龄、免疫状 态和病毒种类及亚型

3、不同而异。 2020/12/166 实验室检查 周围血白细胞计数及分类检验、脑脊液检查、颅脑CT检查、颅脑MRI检查、脑电图检查。 1.1.周围血白细胞计数及分类检验周围血白细胞计数及分类检验 白细胞计数正常或降低或轻度升高，淋巴细胞比例上升，常有异型淋巴细胞。 2.2.脑脊液检查脑脊液检查 脑脊液无色透明，压力正常或增高，细胞数轻度增加，可达（101000）109/L，早期以 多形核细胞为主，848小时后以淋巴细胞为主，糖和氯化物含量正常，蛋白略升高，涂片 和培养无细菌发现。 3.3.影像学检查影像学检查 脑部CT或MRI一般无异常。 4.4.脑电图脑电图 只能提示异常脑功能，不能证实病毒感

4、染性质。以弥漫性或局限性异常慢波背景活动为特 征，少数伴有棘波，棘慢综合波。某些患者脑电图也可正常。 2020/12/167 诊断 对急性起病的中、青年患者，出现以全身感染中毒症状、脑膜刺 激征为主要临床表现，脑脊液检查淋巴细胞轻至中度增加，除外 其它疾病是可以作出本病的临床诊断 确诊尚需脑脊液病原学检查 2020/12/168 鉴别诊断 化脑 1.可出现发热、上呼吸道感染表现。颅内压增高，有脑膜刺激征 2.血常规白细胞计数增加，以中性粒细胞为主；脑脊液外观混浊 或呈脓性，蛋白质升高，糖、氯化物降低，革兰氏染色镜检阳性 率只占50%68%，培养和药敏至少需23天。 根据症状、体征和实验室检查结

5、果只要不能排除化脑就应立即开 始抗菌治疗。 2020/12/169 鉴别诊断 结脑 1.起病较缓，体温逐渐增高，头痛逐渐加重，意识障碍出现在1 周以后； 2.脑膜刺激征明显，颈项强直； 3.外周血白细胞多正常；脑脊液呈非化脓性炎症变化，压力明显 增高（往往300mmH2O），蛋白增高显著，糖和氯化物减低；血 沉明显增快。 治疗愈早，预后愈好。 2020/12/1610 鉴别诊断 隐球菌脑膜炎 多为新型隐球菌，白色念珠菌、曲菌等； 临床表现与结脑相似，病情进展更为缓慢，颅内压更高； 多发生于免疫能力低下者，青壮年多见； 脑脊液变化与结脑类似； 病原学检查：脑脊液墨汁染色。 2020/12/161

6、1 治疗 6.治疗 主要是对症治疗、支持治疗和防治并发症。对症治疗如头痛严重者可 用止痛药，癫痫发作可选卡马西平或丙戊酸钠，若颅压升高可适当应用甘 露醇。抗病毒治疗可明显缩短病程和缓解症状，针对单纯性疱疹病毒及EB 病毒多用阿昔洛韦，一天三次。更昔洛韦是巨细胞病毒性脑膜炎的首选药 物，一天两次。 阿昔洛韦不良反应：谵妄、震颤、皮疹、血尿、血清转氨酶暂时性高； 更昔洛韦，不良反应：肾损害，骨髓抑制，停药后可恢复。 2020/12/1612 病例分析 1.患者，男性，63岁 2.因“发热1周” 收住在全科 3.现病史：患者1周前出现发热，体温未测，伴畏寒、头痛、全身酸痛、伴畏寒、头痛、全身酸痛、无

7、力，口干，纳差，口干，纳差， 偶有胸痛偶有胸痛，在当地卫生院查血常规无明显异常，配服退热药物，期间曾于夜间无诱因下晕晕 厥厥1 1次，当时无旁人，自述当时瘫倒在地，约数秒即恢复意识次，当时无旁人，自述当时瘫倒在地，约数秒即恢复意识。2016-03-01至绍兴二院就诊， 查生化组合示葡萄糖8.80mmol/l，血钾3.3mmol/l，予口服头孢类药物及补达秀头孢类药物及补达秀，测体温仍体温仍 有有4040。为进一步诊治，以“发热待查”收住入院。 4.既往史：既往高血压高血压史 5. 个人史、婚育史、家族史无殊 2020/12/1613 入院查体：T39.2，R20次/分，P102次/分，BP18

8、0/101mmHg， 神志清，急性病容，咽充血，两扁桃体无明显肿大，唇不绀，心 率102次/分，律齐，未闻及杂音，心界不大，气管居中，两肺呼 吸音粗，未闻及罗音，腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音 无亢进，双肾区无叩痛，双下肢无浮肿，神经系统病理反射未引 出。 入院诊断：发热待查：肺部感染？高血压病。 2020/12/1614 实验室检查：血常规：WBC 8.31WBC 8.31109/l109/l，N N：69.02 %69.02 %； 生化：CRP0.62mg/LCRP0.62mg/L 钾2.8 mmol/L，钠128mmol/l，氯94mmol/l； 甲流PCR阴性、前降钙素、血沉、凝

9、血谱、血浆D-二聚体、肌钙蛋白、粪常规、尿常规、血细菌、血 厌氧菌、血真菌培养阴性，肺泡灌洗液未找到抗酸酐菌，痰涂片未找到抗酸杆菌，未找到霉菌； 心超：二尖瓣，三尖瓣，肺动脉瓣轻度返流； 腹部B超示：脂肪肝； 泌尿系B超：前列腺增大伴钙化灶 甲状腺、颈部血管B超：未见明显异常 心电图：窦性心率； 脑电图轻度异常脑电图轻度异常 胸部CT：右肺中叶小结节 ； 颅脑CT：无异常。 腹部CT：右肝囊肿。结肠肠腔扩张 2020/12/1615 治疗 广谱抗生素哌拉西林舒巴坦针3.0静滴2次/天抗感染 补钾补钠，达菲抗病毒，清开灵清热解毒处理。 2020/12/1616 感染性疾病科会诊，病史如上;查体：

10、体温38.8，抬头颈部不抬头颈部不 适，右侧病理征阳性，适，右侧病理征阳性，心肺-。腹软，无压痛。诊断：发热待查。 处理：需腰穿，并进一步全身淋巴结B超等检查。遵嘱，转感染 性疾病科进一步专科治疗，待床位。 2020/12/1617 2016-03-052016-03-05腰穿：压力腰穿：压力280mmH2O280mmH2O，无色透明。，无色透明。 脑脊液生化：脑脊液蛋白定量脑脊液生化：脑脊液蛋白定量 80.82 mg/dl 80.82 mg/dl ，脑脊液氯化物，脑脊液氯化物 115 mmol/L 115 mmol/L ，脑脊液葡萄糖测定，脑脊液葡萄糖测定 2.83 mmol/l2.83 m

11、mol/l 脑脊液脑脊液ADAADA： 7 U/L7 U/L 脑脊液常规脑脊液常规:CSF:CSF红细胞计数红细胞计数 204 204 * *106/L106/L，CSFCSF白细胞计数白细胞计数 13 13 * *106/L106/L，潘氏球蛋白试验，潘氏球蛋白试验 弱陽性弱陽性( () ) ，淋巴细胞，淋巴细胞9/10 9/10 脑脊液脑脊液RPR RPR 、涂片找隐球菌、涂片找隐球菌 、脑脊液培养、脑脊液培养+ +药敏均无殊药敏均无殊 予予阿昔洛韦针抗病毒阿昔洛韦针抗病毒 2020/12/1618 诊断考虑病毒性脑膜炎？结核性脑膜炎？诊断考虑病毒性脑膜炎？结核性脑膜炎？ 2020/12/

12、1619 2016-03-142016-03-14复查腰穿：压力复查腰穿：压力220mmH2O220mmH2O（原（原280280），无色透明。），无色透明。 脑脊液生化：脑脊液蛋白定量脑脊液生化：脑脊液蛋白定量 80.82 mg/dl 80.82 mg/dl ，脑脊液氯化物，脑脊液氯化物 115 mmol/L 115 mmol/L ，脑脊液葡萄糖测定，脑脊液葡萄糖测定 2.83 mmol/l2.83 mmol/l 脑脊液脑脊液ADAADA： 6.5 U/L6.5 U/L 脑脊液常规脑脊液常规:CSF:CSF红细胞计数红细胞计数 5252* *106/L106/L （原（原302302），），

13、CSFCSF白白 细胞计数细胞计数 50 50 * *106/L106/L （原（原1313），潘氏球蛋白试验），潘氏球蛋白试验 弱陽性弱陽性(-(- ) ) ，淋巴细胞，淋巴细胞17/2017/20 同前大致相仿同前大致相仿 2020/12/1620 2020/12/1621 2020/12/1622 1、患者，男性，34岁， 2、主诉：因“发热、头痛7天” 入院。 3、现病史：患者7天前无明显诱因下出现发热，发热，具体体温未测，无明显畏寒、 寒战，感咽痛，伴头痛，持续性头痛，隐痛为主，感咽痛，伴头痛，持续性头痛，隐痛为主，无放射，枕后为主，枕后为主，无头 晕、无鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，无

14、胸闷、胸痛，无皮疹，无腹痛、腹泻， 无尿频、尿急、尿痛等，开始未予注意，2016.8.5就诊柯桥区齐贤医院查血 常规示：WBC3.3WBC3.3109/l109/l，N N：33%33%，L53%L53%，头颅，头颅CTCT未见明显异常，未见明显异常，予口服药 物治疗（具体不详），患者症状改善不明显，昨晚患者感体温升高明显，急 诊来我院查体温最高38.7度，予“头孢曲松头孢曲松”输液治疗，患者出现皮疹不适输液治疗，患者出现皮疹不适, , 为进一步明确诊治，以“发热待查”收住入院； 4、既往史：6年前曾患气胸行胸腔镜手术。 5、个人史、婚育史、家族史无殊。 2020/12/1623 入院查体入院

15、查体：T:37.1，P:79次/分，BP 129/83mmHg，R 20次/分， 神志清，精神软，颈软无抵抗，颈软无抵抗，全身浅表淋巴结未触及肿大，无 瘙痒，唇不绀，咽充血，气管居中，正常成人胸，两肺呼吸动度 对称，语颤分布正常，两肺叩诊清音，两肺呼吸音清，未闻及干 湿罗音，心律齐，未闻及杂音，肝脾肋下未触及，全腹软，无压 痛，无肾区叩痛，双下肢无浮肿，病理征阴性病理征阴性，杵状指阴性。 初步诊断：初步诊断：发热待查：病毒性脑膜炎？,白细胞减少症。 2020/12/1624 治疗：阿奇霉素0.5,qd抗感染，参麦针升高白细胞 2020/12/1625 入院后查血常规：白细胞计数白细胞计数4.344.34109/L109/L，中性粒细胞百分比，中性粒细胞百分比39.2%39.2%，淋，淋 巴细胞百分比巴细胞百分比54.6%54.6%，CRP 0.25mg/LCRP 0.25mg/L。 抗核抗体谱、输血前传染病、抗中性粒细胞抗体测定、抗O全套、HLA-B27、 血沉、糖化血红蛋白、流行性出血热病毒抗体测定、血涂片找疟原虫、涂片 抗酸染色检查、肥达氏试验、冷凝集试验、凝血谱、P