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文档简介

1、受理编号:受理时间:申请编号:申请时间:煤矿企业安全生产许可证变更申请书企业名称 矿井名称 办人 联系电话 填写日期国家煤矿安全监察局制样.填写说明1根据煤矿企业安全生产许可证实施办法第二十三条规定，申 请单位在安全生产许可证有效期内申请办理变更安全生产许可证， 可 填写本申请书。2本申请书应当用钢笔、 签字笔填写或用计算机打印， 字迹应清晰、 工整。3申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。4申请变更安全生产许可证的企业（集团公司、总公司、矿务局、 分公司），填写企业名称和企业情况栏目的内容，不填写矿井名称和 矿井情况栏目的内容。5申请变更安全生产许可证的矿井，填写矿井名称、矿

2、井情况，其 中矿井名称应与采矿许可证一致。 有主管企业的， 企业名称和企业情 况填写主管企业（集团公司、总公司、矿务局）的相应内容。 6申请单位在变更事项栏目中填写有关变更事项。7经济类型、隶属关系应与采矿许可证一致。8企业、矿井主要负责人应用钢笔、签字笔在相应栏目的“主要负 责人签字”处签字。名主要负责邮政编地原安全生产许可证编 名主要负责地邮政编原安全生产许可证编 变更项变更主要负责经济类企业名项目名改 项目验收单扩 项目验收文变更后的煤矿企业情况表企 业 情 况名称主要负责人地址邮政编码经济类型从业人隶属关系员人数名称主要负责人地址邮政编码经济类型从业人隶属关系员人数矿 井 情 况 矿( 井发证米矿证号意见煤矿或分公司意见集团公司矿务局公司意见机关许可证投 产验收验收批单位准文号投产日期万吨可米储量年 月煤种矿井开拓方式 矿井通风能力开采煤层矿井核定瓦斯年万吨/生产能力万吨/年等级主要负责人（签字）单位盖章

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