胆总管结石的症状

1、胆总管结石的症 状 一、什么是胆总管结石 胆总管结石是指位于胆总管内的结石，多 位于胆总管的中下段，但随着结石增多、增大 和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及 肝总管，故其含义实际上应包括肝总管在内的 整个肝外胆管结石。 根据结石来源，胆总管结石可分为原发 性胆总管结石和来自胆囊的继发性胆总管结 石。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的 组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于 肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆 总管结石是指原发于胆囊内的结石通过胆囊 管下降到胆总管。 二、胆总管结石的症状 胆总管结石的临床变现及病情的轻、重、 危，完全取决于结石阻塞时的程度和有无胆道感 染。如果发作时阵

2、发性上腹部绞痛，寒战发热和 黄疸三者并存（夏科氏三联征），是结石阻塞继 发胆道感染的典型表现。由于胆汁滞留，胆总管 扩张，加之胆囊的收缩，胆总管的蠕动，可使结 石移位或排除，一旦梗阻解除，胆汁不流通症状 得以缓解，但如胆道感染严重，并发急性梗阻化 脓性胆管炎时，病情发展迅速，近半数病人很快 出现烦躁、谵语或嗜睡、昏迷以及血压下降和酸 中毒等感染性休克表现，如不及时治疗，常在 12日甚至数小时内因循环衰竭而死亡。 胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非 持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约 20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者 虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在腹痛 发生后数小时至12天开始有

3、黄疸，且持续 数天后即可逐渐消退。如胆总管内结石不能 排出至十二指肠，则腹痛势必再发，并可再 度出现黄疸，且复发的次数往往愈趋频繁， 程度亦多愈加严重；但也有病例在一次发作 后相隔10余年不再复发，至下次发作时胆总 管内之结石已大至l2cm直径以上，或者发 作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者。 少数病例于某次发作后可致胆道完全阻 塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色， 皮肤瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显消 瘦现象，与胰头癌很难鉴别。此类患者胆道 探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部； 或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管 内。少数情况术中胆总管内见不到结石，其 结石大多系胆管内压力过大而自

4、行排入肠内 或由于麻醉后括约肌松弛而有利于结石排出。 然而，在结石移动的过程中，患者多有反复 的胆绞痛发作史，发作时除阻塞外常并有胆 道感染症状，胆囊不肿大，一般仍可与胰头 部癌区别。 患者发作时多无腹肌强直，但上腹部或 右上腹可有轻度触痛。肝脏肿大，质地坚实， 稍有触痛，但一般胆囊则多不可扪及。脾脏 有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔 悴，神情抑郁，时有消瘦现象。有并发症时 则有相应的体征如黄疸和休克征等。 三、治疗方法 雷山江氏苗医馆专家解析雷山江氏苗医馆专家解析 西医手术治疗对身体伤害大，且不易根治； 中医治疗虽有疗效，但局限型仍然较大，且见 效较缓慢，苗医对胆总管结石有独到的见解，

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7、性病变：如手术后胆总管的狭窄。 v寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分支睾吸虫 病。 v癌肿：如肝癌、胰头癌、胃癌等。 上述疾患，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌 等比较常见，其鉴别要点略述如下。 v1.传染性肝炎患者有传染的接触史。在出现 腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全 身乏力、食欲不振等。其腹痛为肝区的钝 痛，多不放散。黄疸出现迅速而消退比较 缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈双相 反应。本症患者起病初期即有体温升高， 但白细胞之增减不定，而淋巴细胞常有增 加。肝功能试验在病变初期即有明显减退， 颇为突出。 v2.胆道蛔虫病患者年龄一般较轻。多在30岁 以下。发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加

8、剧且有特殊钻顶感。发作时常伴有恶心呕 吐，常可吐出蛔虫。黄疸一般多不明显， 除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热。 腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。 v3.胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上。 发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛 (以往无相似的腹痛黄疸史)。黄疸属进行性， 可发展至甚深程度而无波动表现。其粪便因缺 乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状；尿中尿 胆素原也常为阴性，因阻塞往往是完全性。腹 痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛， 往往向后背牵涉。即使病程已久，通常也多无 感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但其 病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质 表现。范登白试验为直接强阳

9、性反应，其他肝 功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害 现象。 五、病理 本症可能引起的病理变化基本上决定于两个因 素： v梗阻是否完全：视结石的大小和部位而有 不同，亦与胆总管括约肌的功能状态有关； v有无续发感染：常视结石的成因和性质而 异，其炎症的范围和严重性亦有甚大差别 由结石而引起的胆总管阻塞通常是不完全 或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动； 但有时也可造成完全性的急性梗阻。自胆囊进入 胆总管的继发性结石虽然体积较小，但所引起的 梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部时， 可能造成一时性的完全梗阻。相反，如为胆总管 原发性结石，因系逐渐长大，后期虽可至巨大的 程度，但因胆总管

10、可有相应的代偿性扩张，一般 不致引起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻 症状，这与结石所处的部位有关，若位于胆总管 中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在壶腹 部或阻塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻。 结石阻塞胆总管后，胆汁的排出首先将受 到障碍，于是已经通过肝细胞泌入的胆红素将重 新回入血液中，形成阻塞性黄疸。如阻塞是属完 全性或长期性，则由于胆道内的压力增高，不仅 胆总管有增厚扩大，并将进一步影响胆汁分泌， 造成肝细胞之损害。长时期的胆道阻塞也可以使 肝内的毛细胆管发生扩张，肝细胞发生坏死，胆 管周围有纤维组织增生，形成胆汁性肝硬化。有 阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁，影响维生素K 的吸

11、收，且因肝细胞之损害致凝血酶原的制造减 少，结果造成凝血酶原时间延长容易发生出血现 象。胆汁之分泌作用停止后，滞留在胆管内的胆 汁和胆色素也会被吸收而代之以胆管黏膜之透明 黏液性分泌，称为“白胆汁”。 此外，胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部 位以上的胆总管内极易发生继发性感染。当然感染的 来源不仅是胆汁，与结石的成分和性质亦有关。例如 继胆道寄生虫病而形成的结石多数含有细菌，它本身 就有感染的因素。感染的范围和严重性亦有甚大差别， 它可以仅限于胆总管，形成一般的急性胆管炎；也可 以上升而累及肝内毛细胆管和肝组织，形成毛细胆管 炎、肝炎甚至肝脓肿；或者如结石嵌顿在壶腹部者， 由于共同通路的阻塞

12、而激发急性胰腺炎。感染的程度 取决于病程的长短和胆道有否梗阻及程度。一般早期 感染较轻，而当胆石的阻塞与胆管黏膜的炎症水肿相 互作用，导致胆总管之急性完全性阻塞时，阻塞部位 以上的胆管中的脓液和细菌毒素将被迅速吸收入血液 循环(所谓胆血反流)，导致所谓的急性梗阻性化脓性 胆管炎，患者可因严重的中毒性休克而死亡。偶尔， 胆总管结石并发感染后还可以导致胆管穿孔发生胆汁 性腹膜炎。 六、并发症 v1.急性化脓性胆管炎：急性化脓性胆管炎：急性化脓性胆管炎是原发性胆 管结石最常见的并发症，又称胆道感染。原发性胆管 结石的临床表现大多与它有关。主要表现为右上腹痛、 寒战高热和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为

13、革兰阴 性杆菌或是厌氧菌，以大肠埃希杆菌为多见，更常是 混合性感染。当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓 性胆管炎，经过消炎解痉治疗，局部炎症水肿消退， 结石浮动，嵌顿解除，上述症状和体征消退，因而表 现为波动性黄疸。B超可发现肝内外胆管扩张或胆管 结石；可有白细胞增多等实验室发现。一般认为急性 化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，症状 缓解后再行择期手术。但在非手术治疗过程中要严密 观察，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手 术。 v2.胆源性肝脓肿：胆源性肝脓肿：胆源性肝脓肿由于肝胆管 结石并发感染未能及时手术引流或肝内小 肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症 波及周围组织而形成。

14、以多发性小脓肿多 见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现 为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无， 病程一般较长。本病经过短期非手术治疗 未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性 小脓肿，引流胆道即可。若为单个大脓肿 或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作 胆道引流外，同时要行脓肿引流。 v3.胆道出血：胆道出血：胆道出血是原发性胆管结石的 较严重的并发症。 v4.胆源性肝硬化：胆源性肝硬化：胆源性肝硬化是原发性胆管结石 的晚期并发症，属于晚期胆道病。严重时伴有门静 脉高压、脾大及脾功能亢进。除有肝胆管结石的症 状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。如果病人 无门静脉高压症，则应尽早行胆道探查术，将肝内

15、结石尽量取净，一部分病人肝功能可望恢复。若伴 有门静脉高压症则处理较复杂困难，病人情况允许 可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻 底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。否则 应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静 脉高压手术，最后处理复杂的肝胆管手术。这类病 人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做 手术都预后极差。因而对于肝胆管结石最好在没有 出现症状或才出现症状时即行手术，以减少肝功能 损害。 v5.胆管癌：胆管癌：大多数学者认为胆管癌的发生与原 发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感 染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型肝 癌。往往被原发性胆管结石的症状所掩盖，术

16、 前容易漏诊。原发性胆管结石病人近来出现上 腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。 腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及 有压痛的包块，应怀疑此病。进一步作B超和 CT检查可同时发现肝内结石及肝内局限性或 弥漫性占位性病变，基本可明确诊断。这类病 人一般AFP为阴性。由于为肝胆管结石反复炎 症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬癌， 内有较多的纤维结缔组织。主要为局部浸润性 生长，肝内跳跃性转移及远处转移较少。 v6.胆源性胰腺炎：胆源性胰腺炎：原发性胆管结石合并急性 胰腺炎大大少于继发性胆管结石，可能与原 发性胆管结石病人大多存在Oddi括约肌呈松 弛状态有关。 七、预防 v1. 宜多食各种新鲜水果、蔬菜，及低脂肪、 低胆固醇食品如：香菇、木耳、芹菜、豆芽、 海带、藕、鱼肉、兔肉、鸡肉、鲜豆类等。 v2. 少吃刺激的辛香料，碳酸饮料，酒精等促 进胃液分泌的食品，胃液会刺激胆囊收缩， 增加结石的发生。 v3. 限制脂肪饮食。要限制含丰富动物性脂肪 的蛋，奶油，牛油，肝，鱼卵类等食物。 v4