教学查房记录

1、承担科室（病区）： 康复医学科 地点： 康复医学科 时间： 2016-11-9-15 ： 00记录人：万晴晴 教学对象：主管规培生（姓名及工作单位） ：邬登洋（六安市人民医院康复科） 2015级，万晴晴（六安市人民医院康复科） 2015 级，周珍珠（界首市人民医院骨科）2015 级；全部实习生； 主管住院医师（住院总）：邬登洋 规培教学秘书 : 卢兴军 主查医师（姓名及职称）：马道友（副主任医师）教学查房题目：脑血管病恢复期 病例情况（规培生汇报病史） ：万晴晴 汇报病史 患者姓名： 邹学霞，性别：女性，年龄： 49 岁，职业：职工 ；主诉： 左侧肢体活动不利 1 月余；现病史：患者于 201

2、6年 10 月 5 日晚上 19点多后无 明显诱因下突感头晕、头痛，言语不清伴左侧肢体乏力，有恶心、呕吐，家人 送至常熟市中医院就诊， 行头颅CT示：右侧大脑半球出血，予以对症处理后症 状略有好转，家属为求进一步诊治转至苏州大学第一附属医院神经外科，行头 颅 CT 示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗，急诊拟“右颞叶脑出血”收治入院。治疗上予以予以止血、抑酸、营养神经、脱水等对症支持治疗，患者病情好转 后出院。现患者遗有左侧肢体活动不利，今日来我科要求行康复治疗，门诊拟脑血管病恢复期”收住。病程中患者无发热，无头痛，饮食可，二便正常。患者既往高血压病史半年余，不规则服药（具体不详） ，控制不详。入院

3、查体：神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及口唇无紫绀，肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物，颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（），二阴未检，脊柱四肢发育正常，病理征（ - ）。专科检查 ：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力0 级，左下肢肌力1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征+），坐位平衡 0 级，站立平衡 0 级。辅助检查：外院头颅 CT 示：右侧颞叶血肿，左侧丘脑腔梗。外院头颅C

4、T:右侧基底节区脑出血吸收后表现，血肿周围脑水肿。诊疗计划：完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全身情况；监测血压，防止脑出血再次发作；偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。规培生体格检查情况记录：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力 0 级，左下肢肌力 1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡 0 级，站立平衡 0 级。主查医生点评： 规培学员体检规范， 并示范全面的的体检方式， 讲解异常体征。肌力： 即肌肉运动时最大收缩力。根据肌力的情况

5、，一般均将肌力分为 0-5 级，共六个级别；0 级：完全瘫痪，测不到肌肉收缩；1 级：仅测到肌肉收缩，但不能产生动作；2 级：肢体能在床上平行移动，但不能抵抗自身重力，即不能抬离床面；3 级：肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面，但不能抵抗重力；4 级：肢体能做抵抗外界阻力的运动，但不完全；5 级：正常肌力； 临床意义：不同程度的肌力减退可以分为完全瘫痪和不完全瘫痪（单瘫） 不同部位或不同组合的瘫痪可分别命名为： 1. 单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊 髓灰质炎； 2. 偏瘫：为一侧肢体（上下肢瘫痪）常伴有一侧颅神经损害，多见 于颅内损害或脑卒中； 3. 交叉性偏瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害，

6、多 见于脑干病变； 4. 截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，多见于脊查房结束后讨论记录： 规培生发言：一） . 逐条归纳病例特点：1）患者，女性， 49 岁；2）因“左侧肢体活动不利 1 月余”入院；3）既往否认糖尿病及心脏病病史。 否认药物过敏史。 患者既往高血压病史半 年余，不规则服药（具体不详） ，控制不详。4）查体 : 神清，精神可，查体合作，全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未及口唇无紫绀，肿大，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻通畅无异常分泌物， 颈软无抵抗，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸音清，心律齐，各瓣膜未 及病理性杂音，腹平软，肝脾肋下未及，移动浊音（ - ），二阴

7、未检，脊柱四肢发育正常，病理征（ - ）。5）专科检查：神清，精神可，言语清晰，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏，示齿口角向右偏斜，左侧上肢肌力 0 级，左下肢肌力 1 级，左侧肢体肌张力基本正常，右侧肢体肌力及肌张力正常，左下肢病理征（+），坐位平衡 0 级，站立平衡 0 级。 （二）、提出本病例诊断、鉴别诊断的要点，治疗原则。1）病例诊断：脑血管病恢复期2）鉴别诊断： 1. 脑肿瘤：症状多呈渐进性加重，病程可为数周 -数月， 表现为持续性头痛、抽 搐、视力下降等，头颅CT检查可见颅内占位性病变， 小结节大水肿的特点，故 排除； 2. 蛛网膜下腔出血：以剧烈头痛、呕吐为主要症状，病程早期

8、可有短暂意识丧 失，不会出现偏瘫等症状，头颅 CT检查发现出血积聚在环池、 侧裂池、脑室等 部位，可排除。3）治疗方案： 完善血常规、大小便常规、生化全套等相关住院检查，了解全 身情况； 2.监测血压，防止脑出血再次发作； 3. 偏瘫针灸、偏瘫肢体综合训练、 坐站平衡训练及生活自理能力训练等综合康复治疗。三）主查医师总结病例引导学员掌握临床思维 : 脑血管病是康复科比较有代表 性的疾病之一，掌握正确的临床思维是做一名合格的临床医师所必备的技能。正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后和进行预防措施的重要依据。确定 正确的诊断，一般要经过下列三个步骤：调查了解、搜集资料；分析综合、提 出诊断；反复实践、验证诊断。学习总结 主查医师总结 （主查医师对此次查房进行总结， 指出优点和 不足之处。 总结要点：通过本病例规培医师及住院医师掌握、熟悉、了解关于脑血管病的内