格林巴利综合征的护理查房

1、格林巴利综合症格林巴利综合症 的护理查房的护理查房 病历简介病历简介 病程记录病程记录 护理诊断及护理实施护理诊断及护理实施 健康教育与指导健康教育与指导 格林巴利综合症查房内容 相关知识知识回顾相关知识知识回顾 参考文献 患者：元幼琴 性别：女 年龄：71岁 职业：其他 入院时间：2017年04月14日 +1. 格林巴利综合症可能 + 2.腔隙性脑梗死 + 3.脑萎缩 + 4.动脉硬化性脑白质变性 患者以肢体麻木无力患者以肢体麻木无力4天，加重伴声音嘶哑天，加重伴声音嘶哑2天为主诉，天为主诉， 于于2017年年4月月14日日16：45入院神经内科入院神经内科，2017年年04月月14 日日

2、17:20转入我科。转入我科。 患者呼吸费力，气管插管置入状态。查体：患者呼吸费力，气管插管置入状态。查体：T： 36.5，P：109次次/分，分，BP：146/89mmHg，SaO2 94% （气管插管状态，球囊辅助呼吸）。神志浅昏迷（镇静（气管插管状态，球囊辅助呼吸）。神志浅昏迷（镇静 后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及后），双肺呼吸音粗，双肺可闻及大量湿啰音，未闻及 干啰音。心率干啰音。心率109次次/分，律齐。四肢肌张力降低；四肢分，律齐。四肢肌张力降低；四肢 未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。未见活动，肌力查体不合作；共济运动查体不合作。 4月月15日日 急

3、性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现急性起病，以肢体麻木无力伴声音嘶哑为表现， 伴有多汗、血压波动大等植物神经紊乱，病变累及双侧伴有多汗、血压波动大等植物神经紊乱，病变累及双侧 面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、周围面神经、双侧皮质脑干束、四肢下运动神经元、周围 神经神经 ，血液灌流，清除免疫复合物血液灌流，清除免疫复合物。 4月月16日日 四肢肌张力降低；双上肢体肌力四肢肌张力降低；双上肢体肌力2级，双下肢肌级，双下肢肌 力力0 级级 医生医生行床边血液灌流，清除免疫复合物。行床边血液灌流，清除免疫复合物。 4月月17日日 医生完善腰穿脑脊液检查，待病情稳定后行医生完善腰穿脑脊液检

4、查，待病情稳定后行 肌电图协诊肌电图协诊 4月月18日日脑脊液提示细胞蛋白分离，确诊格林巴利综脑脊液提示细胞蛋白分离，确诊格林巴利综 合征，医生予血浆置换治疗，密切注意四肢肌力情况。合征，医生予血浆置换治疗，密切注意四肢肌力情况。 4月月20日、日、22日、日、24日日 共行血浆置换治疗共行血浆置换治疗3次。次。 4月月25日日 患者上肢肌力较前改善患者上肢肌力较前改善，下肢肌力较前相仿，下肢肌力较前相仿， 考虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。考虑病情稍好转医生拔除右股静脉置管。 4月月27日日 原右股静脉穿刺处周围肿胀、淤青，考虑股动原右股静脉穿刺处周围肿胀、淤青，考虑股动 脉血渗血，加压包

5、扎脉血渗血，加压包扎12h。足背动脉搏动存在，。足背动脉搏动存在，双上肢双上肢肌肌 力力2级，双下肢肌力级，双下肢肌力0级级。 4月月28日日 气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法气管插管两周，呼吸机功能差，短时间内无法 拔除，镇静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低拔除，镇静局麻下行经皮气管切开术，血红蛋白最低 73g/g ， 考虑与右下肢动脉渗血有关。考虑与右下肢动脉渗血有关。 4月月29日日 血象较前升高，考虑细菌合并真菌感染血象较前升高，考虑细菌合并真菌感染，右侧右侧 股动脉股动脉 渗血渗血，血红蛋白，血红蛋白62g/l ，纠正贫血，输入红细胞，纠正贫血，输入红细胞 2u 过程顺利

6、。过程顺利。 5月月1日日 右侧股动脉肿胀右侧股动脉肿胀、淤青淤青加重；加重；四肢肌张力降低；四肢肌张力降低； 双上肢体肌力双上肢体肌力2+级，双下肢肌力级，双下肢肌力0级。白细级。白细胞胞 24.4109/L ，红细胞，红细胞 1.891012/L，血红蛋白，血红蛋白 54g/L， 人免疫球蛋白人免疫球蛋白,提高免疫力提高免疫力。 5月月2日日-8日日 抗感染，纠正贫血抗感染，纠正贫血 5月月9日日 脱机，脱机， 气切罩给氧，气切罩给氧，右侧股动脉淤青右侧股动脉淤青开始消退。开始消退。 5月月10日至今日至今 optiflow给氧给氧 1.1.低效型呼吸形态低效型呼吸形态 与呼吸肌无力、神经

7、肌肉受累、缺氧、与呼吸肌无力、神经肌肉受累、缺氧、 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 有关有关 2.2.肢体活动障碍肢体活动障碍 与四肢进行性瘫痪有关与四肢进行性瘫痪有关 3 3. .自理能力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关自理能力缺陷：与四肢进行性瘫痪有关 4 4. .恐惧恐惧 与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的与呼吸困难、四肢肌肉弛缓性瘫痪、惧怕治疗的 疼痛有关疼痛有关 5.5.肿胀肿胀: : 与皮下出血、低蛋白有关。与皮下出血、低蛋白有关。 6.6.便秘便秘 : : 与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。与长期卧床，胃肠蠕动减慢有关。 7.潜在并发症潜在并发症 误吸误吸 深静脉血栓形成深静脉血栓形

8、成 措施：措施： 1、定时翻身进行扣背、体位引流以促进排痰 2、定时吸痰 3、按医嘱抗感染治疗 4、按医嘱呼吸机辅助呼吸 5、密切观察患者呼吸情况，定时调整呼吸机参数 6、备好抢救物品 效果评价：效果评价： 患者呼吸机辅助呼吸，痰较前少 措施：措施： 1、翻身，避免压疮，保持局部干燥 2、给予翻身枕、气垫床 3、功能体位 4、协助患者四肢关节被动肢体功能锻炼，防止肌萎缩，维 持运动功能及正常功能位置 效果评价：效果评价： 住院期间皮肤完整，双上肢肢活动恢复良好 措施：措施： 1、因肢体瘫痪需喂食，喂食中注意速度及温度适中。 2、吞咽困难者需鼻饲，保证足够营养和水份，又可防止吸 入性肺炎的发生。

9、 3、患者因不能行走或困难，故需主动加强大小便的护理。 4，在恢复期开始后，一般出汗较多，应定期给予擦汗，每 天 措施：措施： 与患者加强沟通，简明解释病情，细心观 察和护理，多安慰鼓励，帮助翻身咳痰， 增加战胜疾病的信心，取得患者的信任， 达到护患配合进行有效治疗的目的 A 患者四肢瘫，卧床时间长，机体抵抗力相对低下，易发生肺部 感染，鼓励患者多咳嗽，勤观察患者有无痰液，及性状、量的 变化。床头抬高30-45度，预防食物返流等。 B 还可导致深静脉血栓形成、应指导和帮助病人活动肢体，气压 治疗等。 C 保持床单位平整、清洁，干燥。至少2h翻身一次、预防压疮的 发生。患者失禁性皮炎，及时清洁肛

10、周皮肤并保持干燥。增加 患者翻身次数，注意观察肛周皮肤的变化。 教会病人遵医嘱正确服药，告知药物的作用、不良反应、 使用时间方法及注意事项。 生活护理、安全护理、康复护理 患者心理压力大，睡眠差，及时了解病人的心理状况， 主动关心病人，耐心倾听病人的感受，认真观察其病情 的细微变化，使其情绪稳定、安心和放心休息。 预防预防 并发并发 症症 用药用药 护理护理 心理心理 护理护理 其他其他 护理护理 4. 病情观察 健康指导健康指导 指导病人及家 属掌握本病相 关知识及自我 护理方法，帮 助分析和消除 不利于疾病恢 复的个人和家 庭应对因素， 鼓励病人保持 心情愉快和情 绪稳定，树立 战胜疾病的

11、信 心。 加强营 养，增 强体质 和机体 抵抗力， 避免淋 雨、受 凉、疲 劳和创 伤，防 止复发。 加强肢 体功能 锻炼和 日常生 活活动 训练， 减少并 发症， 促进康 复。 告知营 养失调、 压疮及 深静脉 血栓形 成的表 现。 1. 疾病知识 指导 2. 避免诱因 3. 运动指导 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 （acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又 称为格林格林- -巴利综合症巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS） 是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫 性疾

12、病。以神经根、外周神经损伤神经根、外周神经损伤为主， 伴有脑脊液中蛋白脑脊液中蛋白- -细胞分离细胞分离为特征的综合 症。 任何年龄和男女均可得病，但以男性青壮年 为多见。 尚不明确，可能与以下因素有关： 1、非特异性病毒感染 巨细胞病毒、EB病毒、肺炎 支原体、乙型肝炎病毒和HIV 2、多数人在发病前14周，有非特异性的呼吸道、消 化道感染史，空肠弯曲杆菌（CJ）最常见或疲劳受惊 3、疫苗接种史 4、使用免疫抑制剂 病原体入病原体入 侵侵 机体免疫识机体免疫识 别错误别错误 产生自身免产生自身免 疫性疫性T细胞和细胞和 自身抗体自身抗体 发生免疫反应发生免疫反应 周围神经周围神经 髓鞘脱落，

13、髓鞘脱落， 神经根炎神经根炎 症症 自主神经自主神经 症状症状 感觉障碍感觉障碍 其他其他 发病情况 多数病人发病前14周有上呼吸道或消化 道感染症状，少数有疫苗接种史 起病形式 多为急性或亚急性起病，症状长与数日至 两周达高峰 迟缓性瘫痪 首发症状常为四肢对称性无力，严重病 例可累及肋间肌及膈肌而致呼吸机麻痹 感觉障碍 四肢末端感觉异常如烧灼感，麻木，刺痛 和不适感 体征：四肢末梢呈对称性手套袜套样痛觉 减退或缺失，可以有肌肉痛和神经根痛 脑神经症状：面神经麻痹最常见，其次延髓麻痹 自主神经症状：皮肤潮红，多汗，心动过速，体 位性低血压或高血压，尿潴留 其他：可有脑膜刺激征，视乳头水肿，高颅

14、压， 发热等 脑脊液（CSFCSF）： 蛋白-细胞分离现象，即蛋 白含量增高而细胞数正常； 1.卧位：嘱患者侧卧于硬板 床上，背部与床面垂直，头向 前胸部屈曲，两手抱膝紧贴腹 部，使躯干呈弓形,脊柱昼量 后凸以增宽椎间隙，便于进针 2.确定穿刺点：以骼后上棘 连线与后正中线的交会处为穿 刺点，一般取第34腰椎棘突 间隙，有时也可在上一或下一 腰椎间隙进行 1、告知病人腰椎穿刺的目的、方法与注意事项， 征得病人及家属同意。 2、备好穿刺包及压力表等用物 3、指导病人排空大小便，放松情绪，配合检查 1指导和协助病人保持腰椎穿刺的正确部位、躁动 不安者使用镇静剂 2穿刺时患者如出现呼吸、脉搏、面色异

15、常等症状 时，应立即停止操作，并作相应处理。 3鞘内给药时，应先放出等量脑脊液，然后再等量 转换性注入药液 1、嘱患者去枕平卧46小时 2、密切观察病人神志、瞳孔、生命体征变化.观察病人 有无头痛、恶心、腰背痛，有无脑疝及感染等穿刺后 并发症。有异常及时通知医生 3、注意观察伤口有无渗液与渗出液的性质、颜色及量， 保持局部敷料干燥，24小时内不宜淋浴，以免局部或 椎管、颅内感染 4、清醒病人提供便器，做好各项生活护理 1、辅助呼吸、辅助呼吸 呼吸机麻痹是呼吸机麻痹是GBS的主要危险，重症患者的主要危险，重症患者 应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情况，应在重症监护病房治疗，密切观察呼吸情况，

16、当患者出现气短、肺活量降至当患者出现气短、肺活量降至1L以下以下或动脉或动脉 氧分压低于氧分压低于70mmHg时行辅助呼吸。通常先时行辅助呼吸。通常先 行气管内插管，一天以上不好转应气管切开行气管内插管，一天以上不好转应气管切开 并插管，接呼吸机。呼吸机的管理至关重要，并插管，接呼吸机。呼吸机的管理至关重要， 可根据病人症状及血气分析调节通气量，应可根据病人症状及血气分析调节通气量，应 加强护理，如定时加强护理，如定时翻身拍背、雾化吸入和吸翻身拍背、雾化吸入和吸 痰等痰等，保持，保持呼吸道通畅，预防感染呼吸道通畅，预防感染等并发症。等并发症。 2、病因治疗、病因治疗 （1）血浆置换）血浆置换

17、（2）免疫球蛋白）免疫球蛋白 （3）糖皮质激素）糖皮质激素 3、抗生素、抗生素 +血浆置换，也称为治疗性血浆置换（ therapeutic plasma exchange,TPE)，属于血 液净化领域中非常重要的组成部分。 是指将患者的血浆和血液细胞分离出来，弃掉含有致病 物质的血浆，同时补充同等置换量的置换液，或将分离出来 的血浆再通过二级滤器或者吸附器除去血浆中有害物质，以 达到治疗疾病的目的。 TPE目的是清除大分子量（15000Da）的 物质，能够逆转这些物质所致疾病的病程 。 其他益处包括：恢复补体、凝血因子和调 理因子的功能；恢复网状内皮系统的功能 ；刺激淋巴细胞增殖以提高对化疗药

18、物的 敏感性。 可以作为一线治疗的疾病可以作为一线治疗的疾病 冷球蛋白血症 抗肾小球基底膜疾病 吉兰-巴雷综合征 高黏滞综合征 血栓性血小板减少性紫癜/溶血性尿毒症综合征（TTP/HUS） 纯合子型家族高胆固醇血症 重症肌无力危象 一些药物过量（有毒蕈药，菌类） 凝血因子抑制药 新生儿溶血性疾病 可以作为辅助治疗的疾病可以作为辅助治疗的疾病 急进性肾小球肾炎 ANCA阳性的系统性小血管炎（抗中性粒细胞胞浆抗体） 伴有肾侵犯的多发性骨髓瘤 系统性红斑狼疮 血浆置换的技术血浆置换的技术: 血浆置换血浆置换 TPETPE 离心式血浆分离离心式血浆分离 选择性血浆分离 血浆二重滤过 DFPP 膜式血浆

19、分离膜式血浆分离 单纯血浆分离单纯血浆分离 MPS/PE 分分 类类 血浆置换的技术血浆置换的技术 单纯血浆分离：单纯血浆分离： 血浆容量的估算血浆容量的估算(L)(L) MPS/PEMPS/PE EPV=0.065EPV=0.065（1-1-血细胞比容）血细胞比容） 体重（体重（Kg)Kg) +血流速度与血浆分离速度呈正相关 +血流越快，血浆分离越多。 +理想血流为100-150ml/min +血浆分离速度可达30-50ml/min +一般情况下设定： +FP/BP=25%，RP/FP=100% 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+白蛋白白蛋白 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆+羟乙

20、基淀粉羟乙基淀粉 +1.滤过膜的面积 分离速度随着膜面积的增大而增加。 空心纤维膜面积：0.12-0.6m2,通常 0.45m2的滤器。 分离速度为1.0-1.5L/h 2.滤过膜特性 膜孔径大小、稠密度和形状、孔径均 等度等。 3.TMP 在一定范围内，随TMP升高，血浆分离速度 呈直线增快。超过限度，由于细胞成分阻塞膜孔 ，分离速度不再增加，有时反下降。TMP保持在 50mmHg以下。 4.血细胞比容：HCT增大，分离速度减慢。 5.血液黏度：血液黏度升高，可使血浆滤出速度减 慢。 +大多使用肝素抗凝，其用量大概为常规血 液透析的2倍，因为其中很大一部分随分离 的血浆被弃去。 +对于无出血

21、的患者，推荐首次剂量为40- 60u/kg ,维持剂量为1000u/h 治疗前的护理要点： 1.建议卧床休息为主，给患者提供良好的休 息环境。根据病情适当限制动物蛋白，盐 ，水的摄入，给予高热量，高维生素饮食 。准确记录出入量。 2.心理护理 消除患者对此治疗的恐惧心理， 向患者讲述操作过程，注意事项，使患者 消除疑虑。 治疗前的护理要点： 3.环境的准备 清洁，整齐，室内温度25，相对湿度在 50%，做到一人一次用品。准备好抢救器 械，药品以及治疗相关记录单。 4.动、静脉穿刺部位的选择 治疗过程中的护理要点： 1.治疗过程中密切监护各项参数以及生命 体征的变化： 常规给予心电监护，每15-

22、30分钟测量 血压，脉搏各1次，注意观察患者体温，意 识，面色及穿刺部位，并做好记录。 2.及时准确完成相关记录 3.对治疗过程中常见不良反应的预防和处理 变态反应 ：预防及处理 （1）正确保存和融化血浆，备好的血浆应在6h内 输完，天气炎热应在4h输完。 （2）严格执行“三查七对”制度。 （3）及时处理过敏反应：若有皮疹及瘙痒应及时 告知医生进行处理，如对症处理无效，应停止血 浆置换治疗。 （4）处理低血钙反应：可在回输管路中缓慢注射 葡萄酸钙以缓解症状。 并发症及处理并发症及处理 出血出血 给予补充新鲜冰冻血浆及给予补充新鲜冰冻血浆及Ca离子，减少肝素抗凝的剂量。离子，减少肝素抗凝的剂量。 低血容量低血容量/ /低血压低血压 引血时流速要慢，如果患者的循环不稳定，可先给予液引血