外科学课件：重症监测治疗与复苏

1、 Page 2 内容提要（Content） 重症监测治疗（Critical Care Medicine） 1 心肺脑复苏（Cardiac Pulmonary & Cerebral Resuscitation） 2 急性肾损伤（Acute Kidney Injury） 3 急性肝功能衰竭（Acute Hepatic Failure） 4 Page 3 内容提要（Content） 重症监测治疗（Critical Care Medicine） 1 心肺脑复苏（Cardiac Pulmonary & Cerebral Resuscitation） 2 急性肾损伤（Acute Kidney Injury

2、） 3 急性肝功能衰竭（Acute Hepatic Failure） 4 重症医学的概念 n 重症医学是研究任何损伤或疾病导致机体向死亡发展过程 的特点和规律性，并根据这些特点和规律性对重症患者进 行治疗的学科。 实用重症医学，刘大为，2010 n The term “Critical Care Medicine” was introduced from the concept that immediately life endangered patients, the critically ill and injured, may have substantially better chan

3、ces of survival if provided with professionally advanced minute-to-minute objective measurements. Intensive and Critical Care Medicine, Antonino Gullo, 2009 Page 4 对象：危重症患者 目的：提高危重症患者的生存率 方法：通过实时监测与治疗 Page 5 Nightingale 1850 Walter Dandy 1923 Peter Safar 1958 SCCM,ESICM 1967,1982 重症医学 过去 现代 重症医学 重症医

4、学 - 过去 Page 6 7 重症医学 - 现在 8 重症医学 - 未来 重症监护病房的建设与要求 Page 9 病房建设 床单元15-18m2 人员配备 床医比 1:0.8-1 床护比 1：2.5-3 设备 心电监护 呼吸机 CRRT 纤支镜 规模 占医院床位2-8% 床位使用率65-75% 重症医学的工作内容 Page 10 实时监测 生命体征 脏器功能 感染指标 动态评估 脏器功能 病情严重程度 准确诊断 诊断 鉴别诊断 目标导向治疗 原发疾病 生命支持 脏器功能维护 营养与内环境支持 多学科联合 精准化医疗 循环系统监测 血流动力学监测 n 中心静脉压（CVP）：正常值为5-10cm

5、H2O Page 11 循环系统监测 血流动力学监测 n 肺毛细血管楔压（PCWP）：正常值 6-15mmHg。 意义：PCWP低于正常值范围需考虑为血容量不足， PCWP高于正 常值范围需考虑为左心功能不全。 Page 12 循环系统监测 组织灌注 n 乳酸（Lac）：正常值2mmol/L，超过正常值提示组织缺氧。 n 混合静脉血氧饱和度（SvO2）：正常范围为70%-75%，低于正常值 范围需考虑为氧合障碍， 高于正常值范围需考虑为组织利用氧障碍。 n 中心静脉血氧饱和度（ScvO2）：正常范围为70%-80%，意义同 SvO2. n 胃粘膜内CO2分压（PgCO2）：正常值45mmHg，

6、其值升高提示组 织缺氧。 n 氧供（DO2）与氧耗（VO2）：DO2正常值为400-500ml/min/m2 VO2正常值为120-140ml/min/m2 Page 13 循环系统监测 临床决策树 Page 14 病情评估 临床预后评分 Page 15 Page 16 内容提要（Content） 重症监测治疗（Critical Care Medicine） 1 心肺脑复苏（Cardiac Pulmonary & Cerebral Resuscitation） 2 急性肾损伤（Acute Kidney Injury） 3 急性肝功能衰竭（Acute Hepatic Failure） 4 生存链

7、（Chain of Survival） Page 17 立即识别心脏骤停并启动急救系统 尽早进行高质量的心肺复苏 快速除颤 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗 预防儿童及婴幼儿心脏骤停 尽早进行高质量的旁观者心肺复苏 启动急救系统 有效的高级生命支持 综合的心脏骤停后治疗 心肺脑复苏的过程 Page18 No.2 No.3 No.1 基本生命支持基本生命支持 (BLS) A Airway 开放气道开放气道 B Breathing 人工呼吸人工呼吸 C Cardiac Compression 心脏按压心脏按压 高级生命支持高级生命支持 (ALS) D Drugs 心脏用药心脏用药 E EC

8、G 心电图心电图 F Fibrillation Tretment 电除颤电除颤 延续生命支持延续生命支持 (PLS) G Gauge 病情估计病情估计 H Human Mentation 恢复神志恢复神志 I Intensive Care Unit 重症监护重症监护 心跳呼吸骤停的诊断 心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停 心音心音 脉搏脉搏 血压血压 苍白苍白 紫绀紫绀 意识意识 抽搐抽搐 呼吸呼吸 瞳孔瞳孔 EKG：室颤、无脉性室速、心室静止、无脉性心电活动 基础生命支持 （Basic Life Support，BLS） 现场评估 评估现场环境 评估患者反应、呼吸及脉搏 Page 22 A (Airw

9、ay) 开放气道 B (Breathing) 人工呼吸 C (Cardiac compression) 心脏按压 D (Defibrilation) 电除颤 现场急救 A (Airway) 开放气道 A (Airway) 徒手开放气道 托下颌法托下颌法 仰头抬颈法仰头抬颈法 仰头举颌法仰头举颌法 适合怀疑有颈适合怀疑有颈 椎损伤的患者椎损伤的患者 Page 25 B (Breathing) 人工呼吸 口对鼻法口对鼻法 口对口法口对口法 Page 26 C (Cardiac Compression) 心脏按压 支点（髋关节）支点（髋关节） 向上放松向上放松 向下按压向下按压 要点（要点（CPR2

10、010）：）： 按压频率：按压频率：至少至少100次次/分分 按压深度：按压深度：至少至少5cm 按压与呼吸比例：按压与呼吸比例： 成人：成人：30:2 小儿：单人小儿：单人30:2 双人双人15:2 按压部位：胸骨中下按压部位：胸骨中下1/3 要点（要点（CPR2005）：）： 按压频率：按压频率：大约大约100次次/分分 按压深度：按压深度：4-5cm 按压与呼吸比例：按压与呼吸比例： 成人：成人：30:2 小儿：单人小儿：单人30:2 双人双人15:2 按压部位：胸骨中下按压部位：胸骨中下1/3 Page 27 心脏电除颤 Automatic Electric Defibrillator

11、, AED AHA 2010年指南年指南 Guideline for CPR 成人基本生命支持流程及关键 现场环境评估 判断患者反应及呼吸 启动应急反应系统 判断脉搏（颈动脉） 胸外按压、人工呼吸 （按压：呼吸 30:2） 5个循环 AED（分析心率、除颤） 继续CPR 直至呼吸循环恢复 成人基本生命支持流程 实施高质量CPR的关键点 在识别心脏停博后10秒 内开始按压 用力、快速按压：频率 至少100次/分，深度至少 5cm 每次按压后让胸壁完全 回弹 尽量减少胸外按压的中 断（小于10秒） 给予有效的人工呼吸， 使胸廓隆起 避免过度通气 高级生命支持 （Advanced Life Supp

12、ort，ALS） 主要内容 呼吸 人工气道建立 气道管理 循环 建立复苏途径 药物复苏 监测 呼气末二氧化碳分压与冠状动脉灌注压 中心静脉血氧饱和度 呼吸-人工气道的建立 n 自然气道通畅的保证：鼻咽 / 口咽通气道 n 人工气道建立：气管插管、气管切开 呼吸-气道管理 循环-建立复苏用药途径 循环-药物复苏 n 肾上腺素：为心脏复苏的首选药物 n 异丙肾上腺素：适用于心脏停搏，房室传导阻滞等情况 n 阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心搏停止时常 规性地使用阿托品 n 腺苷：用于未分化的稳定型、规则的、单型性、宽 QRS 波群心动过速的早期处理 n 利多卡因：可用于心室颤动或室颤反复发作

13、 n 胺碘酮：作为复苏的首选抗心律失常药物 n 碳酸氢钠：PH20 mmHg 动脉舒张压ADP25mmHg EtCO2 20 mmHg 物理指标5要素： 胸腔按压指数（CFF）80% 按压频率为100-120次/份 成人按压深度至少5cm 完全胸壁回弹，无滞留 避免过度通气 复苏后综合治疗 （Post Cardiac Arrest Care，PCAC） Page 40 脑脑 复复 苏苏 复苏后综合征复苏后综合征 脑复苏（Cerebral Resuscitation） n 亚低温治疗 n 渗透疗法 n 巴比妥类药物的应用 n 高压氧 n 钙拮抗剂的应用 亚低温治疗 n减轻炎症反应 n改变基因表达

14、和蛋 白质合成 n降低细胞内钙浓度 n改变谷氨酸受体调 节 核心温度维持于32-34摄氏度 脑死亡（Brain Death） 定义 复苏后综合征（Post-cardiac arrest Syndrome） 临床表现 - 多脏器功能不全 神经系统：昏迷、抽搐、发热； 循环系统：低血压、休克、急性左心衰竭，心律失常； 呼吸系统：呼吸衰竭； 泌尿系统：急性肾功能衰竭，水电解质紊乱； 消化系统：胃肠功能障碍、应激性溃疡、肠道细菌移位； 防治原则 消除缺血原因，尽早恢复血流 改善缺血组织代谢 根据氧合血红蛋白饱和度（94%）逐渐降低吸氧浓度（新） 心肺复苏中的伦理问题 不进行CPR 病人有有效的遗嘱 病

15、人有不可逆死亡体征 施救者有生命危险 终止CPR 存在有效的终止CPR遗嘱 病人有不可逆死亡体征 在医院，在经过高级生命支持30min，病情仍无好转，可 以终止CPR；对于新生儿，抢救15 min无效即可终止。 Page 48 内容提要（Content） 重症监测治疗（Critical Care Medicine） 1 心肺脑复苏（Cardiac Pulmonary & Cerebral Resuscitation） 2 急性肾损伤（Acute Kidney Injury） 3 急性肝功能衰竭（Acute Hepatic Failure） 4 急性肾损伤的定义 n 急性肾损伤（Acute Ki

16、dney Injury，AKI）指由于各种 原因导致的肾功能在短时间内进行性恶化，引起机体内环 境严重紊乱，临床上以少尿、无尿及全身代谢紊乱为主要 表现的一组临床综合征。 n 目前，临床上应用的AKI定义有RIFLE分期、AKIN分期与 KIDGO定义。 n 临床特点：发病率高、病因复杂、死亡率高、早期可逆 Page 49 急性肾损伤与急性肾功能衰竭 Page 50 AKD：Acute kidney disease，急性肾病 CKD：Chronic kidney disease，慢性肾病 AKI： Acute kidney injury，急性肾损伤 ARF：Acute renal failur

17、e，急性肾功能衰竭 C K D A K DAKIARF 急性肾损伤包括的肾脏损害： GFR尚未改变，但伴有肾损伤标志物改变的肾脏损伤 GFR轻度下降 GFR明显下降 急性肾功能衰竭 急性肾损伤概念提出的意义： 早期发现、早期干预、改善预后 Page 51 急性肾损伤的RIFLE分级 Page 52 急性肾损伤的AKIN分级 急性肾损伤的KIDGO定义与分期 急性肾损伤定义为： n 48小时内血清肌酐升高0.3mg/dl （26.5umol/L） 或：一周内血清肌酐较基线值升高超过 1.5倍 或：尿量0.5ml/kg/h超过6小时以上 Page 53 急性肾损伤的病因 n 肾前性因素（灌注）肾前

18、性因素（灌注） n 肾性因素肾性因素 n 肾后性因素（梗阻）肾后性因素（梗阻） Page 54 急性肾损伤的危险因素 Page 55 暴露因素易感性 脓毒血症 循环衰竭 严重烧伤或创伤 体外循环手术 大手术后 中毒 放射性物质 高龄患者 女性 慢性肾病病史 糖尿病 肿瘤 贫血 慢性病史 急性肾损伤的临床表现-少尿期 n 少尿或无尿： 少尿：24小时内尿量少于400ml 无尿：24小时内尿量少于100ml n 氮质血症：血中尿毒，肌酐，尿酸等非蛋白氮(NPN)含量显著升高。 n 代谢紊乱：三高三低一多一酸 三高：高钾、高磷、高镁 三低：低钠、低氯、低钙 一多：水多 一酸：代谢性酸中毒 n 全身症

19、状：高血压、食欲减退、精神萎靡、意识障碍、贫血等 Page 56 急性肾损伤的临床表现 多尿期与恢复期 n 多尿期：尿量逐渐增多，但体内代谢产物的排泄功能尚未 恢复，故出现“排水不排毒”的现象。此期体液代谢紊乱 明显。 n 预后：恢复期、转为慢性、进行性恶化，最终导致死亡 Page 57 急性肾损伤的辅助检查-常规检查 尿液检查 尿比重 尿蛋白 尿沉渣 血液检查 血肌酐 尿素氮 血气、电解质 肾脏活检 组织病理 免疫组化 电镜表现 Page 58 急性肾损伤的辅检检查-标志物 n 中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）：健康人群尿液中NGAL 范围0.7-9.6 ng/mL；血浆中NGAL范

20、围3-106 ng/mL。肾损伤后2 小时内NGAL水平急剧上升。 n 胱抑素C（CystatinC）：反映肾小球滤过率变化的内源性标志物,并 在近曲小管重吸收，但重吸收后被完全代谢分解，不返回血液。 n 肾损伤分子1（KIM-1）：是一种跨膜蛋白，在正常肾脏中并不表达， 而在肾损伤的动物模型中表达明显增加。能迅速、灵敏、特异地反映 各种肾脏疾病的损伤及恢复过程。 n 其他：IL-18、FABP等 Page 59 急性肾损伤的治疗与预防原则 治疗原则： n 早期发现危险因素，积极控制原发病 n 加强液体管理，维持液体平衡 n 纠正电解质及酸碱平衡紊乱，维持内环境稳定 n 早期肾脏替代治疗 预防

21、原则： n 保持肾脏灌注 n 避免使用肾脏毒性药物，慎用造影剂 n 维持泌尿道通畅 Page 60 Page 61 内容提要（Content） 重症监测治疗（Critical Care Medicine） 1 心肺脑复苏（Cardiac Pulmonary & Cerebral Resuscitation） 2 急性肾损伤（Acute Kidney Injury） 3 急性肝功能衰竭（Acute Hepatic Failure） 4 AHF的病因 Page 62 AHF的分类 分类定义 急性肝衰竭急性起病，2周内出现II度以上的肝性脑病 亚急性肝衰竭起病较急，2周-26周出现肝衰竭的临床表现 慢性肝衰竭急性加重在慢性肝病的基础上出现急性肝功能失代偿 慢性肝衰竭在肝硬化基础上出现慢性肝功能失代偿 Page