经典民航安全管理基础理论

1、安全管理理论仟i高洪江2009昆明目录第一章民航安全管理基本概念第二章安全管理理论第三章管理体系与风险管理目录第一章民航安全管理基本概念第二章安全管理理论第三章管理体系与风险管理第一章民航安全管理基本概念安全风险危险安全文化第一章民航安全管理基本概念安全：传统定义：远离危险的状态现代安全管理思想：安全就是人们把风险控制在可以接受的水平以下。安全是系统的固有特征，能够保证系统在人们可以接受的风 险水平下运行。安全是一种状态，通过持续的危险源识别和风险管理过程， 将人员伤害和财产损失的风险降至并保持在可接受的水平或 以下。安全的定义是随着安全经济学的岀现而发生了根本性的变化。 公司应当根据各种安全

2、事件的可接受程度确定安全目标。第一章民航安全管理基本概念安全（Safety）如何理解“可以接受的安全水平”:行业可以接受的安全水平应该是管理当局“安全方案的内容之一” SMM1.2.2:百分之百的安全是不可能达到的；即使采取了预防措施，还会出现失效。没有哪一个人的行为或者人造系统能够远离风险或者差错。 一个内在安全的体系中，控制风险或者差错到可以接受的水平。 “可以接受的安全水平”是和行业生产力发展水平相关的。沁欧洲美国及加拿大拿0.7中国0.4 F0.3八中东地区2.3 = 1.亚洲（中国除外）拉丁美洲及非洲丄10.12.1加勒比地区卩0.02.1全球平均1.1（1998年一2007年全球百

3、万离场事故率）North America0.09Latin Amerfca &theCaribbean1-61World0.75Hull losses per mi Ilion departures fcr operators based in the IATA region.Europe0.290.0Ncrth Asia0.88Middle East & North Africa1.08Asia / Pacific2.76Africa14200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819

4、8719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419532 0 8 6 4 2 0事故起数1953-2006年我国一次死亡30人以上事故起数安全（Safety）如何理解“可 以接受的安全水平”:安全绩效指标种对民航企事业单位安全绩效的计量标准或 最低要求。安全绩效目标系列与安全指标相关并一致、并视组织的安 全绩效水平、方针、系统改进成 本/效益及相关方可接受等因素 确定的安全指

5、标在未来一段时期 内的预期结果。可以用各种不同的工具和方式来 表达：安全要求 每100 000小时发生致命事故 的次数为0.5次（安全指标）, 五年内降低40% （安全目标）每1000次航空器起降遭遇鸟击 的次数为10次（安全指标）, 五年内降低50% （安全目标）同呼叫代码交通拥挤飞行偏差机场不熟悉系统功能异常设备问题术语不熟悉气象ATC程序安全管理工作中的四个常用定义之一：危险(源)危险(Hazard):定义：事物处于一种不安全 状态，将可能导致一种事故 或者一系列的损害或损失事 件的出现。风险(Risk):定义：不确定性对目标的影响。风险是危险发生概率和严重性的表 征。风险=意外概率x后

6、果安全文化：定义：安全文化是一支无形 的手，指导人的行为；安全价值观与行为准则的总 和。没有一个人的工作可以脱离 环境文化的影响。安全管理体系为营造优良的 安全文化奠定了基础。安全文化的内涵 一是物质文化，是人的物质生 产活动及其产品的总和，构成整个文化创造的基础;二是制度文化，是指人们在社会实践过程中缔造的社会关系以及用于调整这些关系的规范体系;三是行为文化，是人们在交往 过程中约定俗成的习惯性定势 构成的具有鲜明民族或地域特 色、行业特色的行为模式；四是精神文化，是指人们的精 神生活方式和意识形态民航行业安全文化（一）: 民用航空活动中形成的航 空安全资源和技术，以及 航空活动相关人员的安

7、全 信念、安全观念和行为准 则。民航行业安全文化（二）: 民用航空活动中形成的航 空从业人员的安全价值观 和行为准则。安全生产五要素安全生产五要素安全 法制III厂安全技术全入 安投AX根本利器灵魂手段保障文化的内在结构Q制度文化。心态文化。行为文化&物态文化安全安全安全安全安全文化法制责任技术投入心态文化制度文化行为文化物态文化后L广义的安全文化体系2007和酬貼麻第一章民航安全管理基本概念企业文化行业文化第一章民航安全管理基本概念安全文化的特征： 一个系统 一个结果，不是一个过 程建立安全管理体系，使 得企业内部具备了建设 安全文化的基础。 安全文化不是强制的， 不是设计岀来的，是逐 渐进

8、化而成的自上而下的实施第一章民航安全管理基本概念我国在进入事故高发期后，政 府、旗体、社会各界都在关注 安全，各方力量共同交汇成一场安全运动。 这场有别于唤醒安全意识、突 出安荃我来葩安全运动，解企业界称作是“新安 全运动丿广。“新安全运动”旨在倡导新的安全观：安全是企业经营管理中第一位 的大事，安全生产管理部门是 企业的第一部门；安全是人力资源、投资管理、 运营流程等一切经营管理行为 的否决标准；所有事故都可以通过管理预防;事故预防可以产生效益，安全 是最大的财富，人的伤害是最 大的损失；管理人员对于事故预防有直接 责任，所有员工必须对自己的 安全行为负责。目录第一章民航安全管理基本概念第二

9、章安全管理理论第三章管理体系与风险管理安全管理哲学安全科学理论的发展民航安全管理的发展安全管理基本理论哲学、安全管理哲学:安全系统，50年 代以来听天由命局部安全17世 纪至20世纪初。系统安全20世 纪50年代以前电子化时代蒸汽机时代农牧业、手工 业时代安全管理理论的发展事故频发倾向论 个别人具有发生事故的内在倾向事故因果论事故的发生与其原因存在必然的因果关系人为失误主因论人为失误是构成所有事故的基础管理失误论强调管理是事故链中最主要的因素，管理失误是构成事故的主要原因事故综合论事故发生是各种因素综合作用的结果安全系统论系统中存在的危险源是事故发生的原因安全系统论的特点确立了系统本质安全的认

10、识推行安全目标管理方式着眼于对所存在的隐患和风险 进行研究和控制将消除、控制风险隐患的措施 提前到系统的设计开发阶段体现了系统整体性原理，以及 系统整合、反馈、封闭等系统 工程的基本原理创建了安全控制论、安全管理 学、安全文化、安全经济学等 系统安全管理的方法体系持续安全要点持续安全理念体系系统安全观念过程安全观念全员安全观念统筹安全观念系统安全观的核心：事故的发生是有规律 可循的，是可以预知 的。安全观念的演变:安全宿命论安全经验论系统安全观持续安全理念是基于系统安全观，持续改进安全绩效的安全观第二章安全管理理论民航安全管理的发展:机械时代（物的本质安全）人为因素时代/组织管理时代注重硬件条

11、件的不断完善民航的运行围绕着飞机、维 修和飞行机械方面原因所引起的事故 得到高度关注航空器适航性及设计制造水 平飞速提高作业环境得到改善在人为失误主因论的指导下， 关注人为失误原因，积极寻 求解决方案设计中纳入人机工程学、科 学的人机界面等原理驾驶舱资源管理，机组决策和 配合能力训练、安全文化建 设等科学管理手段。科学管理+经验型管理+关注整个组织建设和组织管 理的有效性关注安全隐患，并将系统的 风险评估、风险分析和控制 作为安全组织管理的主要工 作内容关注系统各个部分的相互配 合，协同工作安全文化建设成为组织建设 的核心内容A!: J Jwl0fl-匸g fin第二章安全管理理论安全管理基本

12、理论：安全管理基本原则整分合原则反馈原则封闭原则动态相关性原则监曾删出原理之一：系统原理系统原理：人们在从事管 理工作时，运用系统的观 点、理论和方法对管理活 动进行充分的分析，以达 到管理的优化目标，即从 系统论的角度来认识和处覇人 理管理中岀现的问题。基本原则能级原则动力原则激励原则原理之二：人本原理在管理活动中必须把人的 因素放在首位，体现以人 为本的指导思想。人本原理：人本原理：动力原则：动力原则：物质动力精神动力 信息动力需要T心理紧张T动机T行动一实现目标TJ1需要满足1 1 产生激励新的需要状态解除原理之三：预防原理：预防原理基本原则:偶然损失原则因果关系原则 3E原则本质安全原

13、则通过有效的管理和技术手 段，减少和防止人的不安 全行为和物的不安全状态, 从而使事故发生的概率降 到最低，这就是预防原理。“一曰防，二曰救，三曰戒。先其未然谓之防，发而止之谓之救，行而责之谓之戒。防为上，救次之，戒为下。”荀子偶然损失原则：事故所产生的后果、以及后果的大小如何，都是随机的,是难以预测的。反复发生同类事故，并不一定产生相同的后果，这就是 因果关系原则：因果关系就是事物之间存在着一事物是另一事物发生的原因这 种关系。掌握事故的因果关系，砍断事故因素的环链，就消除了事故发生的必 然性，就可能防止事故的发生。(Human)环境(Enviornment)事故的必然性中包含着规律性。从事

14、故的因果关系中认识必然性，发现事故 发生的规律性，变不安全条件为安全条件，把事故消灭在早期起因阶段，这就 是因果关系原则。因果关系原则相关理论: (Accident -Causing Theory )海因里希理论事件链理论墨菲定理主要讨论事故的定义，影 响因素，各种事故模式， 事故规律的法则及事故预 防的原理。其中，事故模 式对于事故的分析、处理 技术和事故的控制技术具 有指导作用，是安全系统 工程的核心。海因里希理论伤害事件总是由各种因素所构成的一个完整顺序引起的,其中最后一个因素便是事故，事故总是由于人的不安全行为 和机械或物理的危险所造成。人的不安全行为是大多数事故的原因，不安全行为所致

15、事 故约占全部事故的90%。根据概率统计，发生1起死亡或重伤事故，就会发生类似 的29起轻伤事故和300起无伤害事故。严重的伤害事件是偶然发生的，也是可以预防的。产生不安全行为的4个基本原因，为选择适当的纠错措施 提供了指导。海因里希理论预防事故可采取4种基本办法，那就是技术手段、训练教 育、调动人员以及加强纪律。预防事故的大部分办法类似于控制产品质量、生产成本和 产量的办法。领导人及管理部门对预防事故的发生负有首要责任，因为 只有他们才能为预防事故提供最好的条件。领导人和工长是预防事故的关键人物，他们对工人行为监 督方法的优劣，和预防事故的成败起着关键性的作用。预防伤亡事故除了鼓励实行人道主

16、义以外，还有两个强有 力的经济因素在起作用：安全的单位生产效率高，而不安全 的单位生产效率必然低。为雇员工伤所付的保险金、赔偿金 和医疗费用只占付给雇员全部费用的1/50。/1重伤害*需轻伤害羹300 财产损失f3000事故症候行为风险环境风险心理风险原因控制风险管理事件链理论： 一个因素促成下一个因素 发生，下一个因素又促成 再下一个因素发生，彼此 互为因果，互相连锁导致 事故发生。The Reason Modeland Accident Causal ChainOrganizationalInfluencesLatent FailuresLatent FailuresOLatent Fai

17、luresoUnsafe ActsSoiree: Magged from Rewcri, 10Failed or Absent DefensesUnsafePreconditions for Unsafe Acts墨菲定律如果坏事情有可能发生，不 管这种可能性多么小，它总 会发生，并引起最大可能的 损失。 1949年，一位名叫墨菲的空军上尉工程师，认为他的某位同事是个倒霉蛋，不经意间开了句玩笑：如果一件事情有可能被弄糟，让他去做就一定会弄糟。（Ifthere is any way to do it wrong, he，11 find it.) ，墨菲定律墨菲定理在航空中可以用 于防止错误的设计

18、，指导 飞行事故的调查和预防以 及对飞行人员和维修人员 进行教育。指导意义：防错设计；指导飞行事故的调查和预 防；人员教育与培训。 3E原则事故的原因是由于员工技 能、知识、态度原因造成;需要采取工程技术、教育、 强化监督的方式来加强管 理Engineering Education Enforcement本质安全原则系统本质具有防止事 故发生的功能，包括 技术、管理等多个方 面。安全文化1安全 法制安全责任1全术 安技安全投入1根本1利器灵魂1手段保障原理之四：强制原理采取强制管理的手段控制 人的意愿和行动，使个人 的活动、行为等受到安全 管理要求的约束，从而实 现有效的安全管理，这就 是强制

19、原理。基本原则:安全第一监督检查事故斃的偶人的行为的冒 险性3事故损失的不可挽回安全第一：来源：美国钢铁大王的经营理念；产量第一、质量第二、安全第三 “安全第一、质量第二、产量第三”。要求：在进行生产和其他活动的时候把安全工作放 在一切工作的首要位置。这是安全管理的基本原则, 也是我国安全生产方针的重要内容。安全第一的含义：誉们要明白“安全第一”公理的内涵，要明白安全生产的目 标。安全生产目标从理论上说永远是零，但不等于说，零事故就 是安全生产。安全的对立面不是事故，安全的对立面是风险；零事故不是我们追求的目标，零风险才是我们的永远目标。因为零事故仅仅是证明没发生事故，但并未证明消除了发生 事

20、故的“病灶”风险。有风险就有隐患，就有可能发生 事故。监督检查：为了促使各级生产管理部门严格执行安全法律、法规、标准和规 章制度，保护职工的安全与健康，实现安全生产，必须授权专门 的部门和人员行使监督、检查和惩罚的职责，以揭露安全工作中 的问题，督促问题的解决，追究和惩戒违章失职行为，这就是安 全管理的监督原则。目录第一章民航安全管理基本概念第二章安全管理理论第三章管理体系与风险管理安全管理手段管理体系风险管理安全管理手段行政手段：安全与生产的统一原则，“谁主管, 谁负责” O事故查处的“四不放过原则”； 科学的安全检查；系统管理手段 “四全”管理：全员、全面、全过 程、全天候； “三群”管理

21、：群策、群力、群管;规范化管理;法制手段：健全法律法规体系;实施运行许可制度;舆论监督；Km殳手罚励押； 匪处激抵制，人员；企业内部审核机制； “三负责”:“向上级负责、向职 工负责、向自己负责；文化手段： “三个第一”;“三个一”“标志建设”；全员教育;民航行业的宝贵管理经 验 “四不放过” “五严要求” “规范化管理” “安全质量标准化”III关于安全审计：民航总局依据国际民航组织标准和建 议措施、国家安全生产法律法规及民航规章、标准和 规范性文件，对航空公司、机场、空管等单位进行的 安全符合性检查，属政府安全监管行为。审计目的全面掌握被审计方安全运行状况；查找被审计方安全管理上存在的问题

22、，督促并指导 其进行安全整改；督促并指导被审计方建立和完善安全管理体系。管理体系定义：建立方针和目标，并实现这 些目标的体系；管理体系是管理知识和方法的综合。 “管理体系” 定义与特征 安全管理体系的优势八项管理原则作理论基础管理体系的特征:系统性；关联性；有序性；动态性O安全管理体系的本质安全管理体系代表者新一代航空安全管理模式风险管理思想的应用采用过程的管理方法持续改进机制的建立安全管理手段：技术+管理詩管理体系的基本原安全管理体系(SMS):指建立安 全政策和安全目标，通 过对组织内部组织结构、 责任制產、程序等一系 列要素进行塞统管理， 形成体系并丈现安全政 棗和安全目棕。安全是相对的

23、风险是客观存在的事故是可以避免的环境管理体系IS014001质量管理体系ISO 9001理论基础管理原则实施模式职业健康与卫生OHSAS 18001安全管理体系（SMS）质量VS安全安全质量标准化防范措施：监督、审核 控制、应急等组织环境人员事故组织失效（事故）模型，James T. ReasonSafety OversightPioinoliou SMSRoquiemenU SMSRponsibiiities& AccountabilitiesRecommending Actions based on Safety MariesSMS TrainingSafety Organization

24、Safety Cuthire safety Lessons Learned Safety Rik Management (SRM - e.g. changes are safe SRM Filler (what changes require SRM?I SRM Guidance SRM Documentation (and who approves)Architecture SMS要求在组织内部设计和 实施一系列过程和程序，以 确定运行过程中的隐患并加 以控制/缓解风险。 QMS提供一个结构化的方法 以确保体系内的过程和程序 达到他们预计的目标，以及 在过程和程序存在缺陷时进 行改进。Safety Assurance and Evalwtions Safety Data Tracking and Analysis风险管理：风险：不确定性对目标的 影响;Effect of uncertainty on objectives风险=意外率X后果安全管理