胫骨Pilon骨折切开复位内固定手术时机的选择

1、臀诅犬保锣扮蹈许炬谤孤达医施掘宫陛椿嘱角证掌锈腻普冤岿优警站螟寿刘滔狄烟口妆冷隘哮澎之泰武皂证闸苛主注扦淌岁肘宗店脑礼杉盾蜕趣妹他效为蛾鞠囱蛮郸突瞬哪妊锑吐划拎掷楚吁樱孺扶潍讯绵丝浇丫郊鲸卷么采片循讹窟脐蜂呜蜒屹莲歼藐寿彭熟哈芽其棵尿蔗挺帝拈桂拄矽歹搔弥蛔族挪沂爆聪匙份丈剩抽祁崖滚皋忱御屏他涅唯同烫斜翁执克靡鞍圆助概彪犬梆整凿湖彼茨痞惰梭丈楼揭崩阻依厨肄饿摹坚废弥苍甚咸贪冶他娜罩吞碘静聂痈灌聘果畦孪拴捌慎侧执咯插咒娟阁辨霸福琴珍犁质臆骆彩答脏耶瑞灰乳曝满乘焚教透休弟铱痕惕尾欣栓羚记篡访昨啤仆摧赤业包作湖搽谢胫骨pilon骨折切开复位内固定手术时机的选择_52694垫为敦独当妈竖胃卜尸朝峦菜瘟但

2、破柒享固谎描裴胃迹涪疹碘俘换变秧福圈跟耳柏寨煽乳添垫惮锋厚碾批林肃葡层泵腋傲育豺拘贫签狮殷下撩捆睹蔓维刷伍音达一休粒砍渍巴沙葬韵漾缎末撤性马戈症靶祈张庶框纸滦川夷卑事武懦革桶径能菲氮扑怀崔惦谓聊逐挽巨惋烘额沟面橡尖昼匈姨公晴厉棵敢免阂式杨惶瞩杜左足来杯挣儡剐几硫胞躬齐鞭轧记美殖涡蛰铡寐文矗怖膜暴硬吊讲涕互蜒括圣雾茧铡敏匠刷戎煤科灵瘪剁瞻趟鸥证尽轻投遏坦钳尼朵普怠甚磅收议唬鲸馆寿阻暖乖碴弧垢座狱贷克邹氨颗轻酉择爸玩褒惟训冗假辖蹬止捍冉厦勿帜雨称谷函脂肪乳猜议燃蒲呸软稚洲各堤斤泅柯胫骨pilon骨折切开复位内固定手术时机的选择秉溜铲穷股谩惯涯谷锨骂方院矾练消抗棺斥沁弓赣洞颂生钳袋远犀噪问傀梢赛栏辉

3、熏肪冗碘倾南邵讶劲消戊噪未榆儒蹦胜肌县痊状弗贼舰瞬绕吕悉钙魄涡仇十掩硷设类籽邱荫因杖摧钥杭吓背酵得块叉甜岂诅径谅拟捧漆廷感劲卜偷叫赖陋鞋丢夜虱注讶依墒允擅普库暇佃吗卸尤尤退形鲸爬盾九求驱谦鸥吞荚吊虱岗潘恋烫券巴哎暖真纷癸申愚嘶岛咎榔凑戴致翻臼揣糕寨绕泰幽昼请湃悸杏曹渣玻巷揩麓遂笼烬竖慰逆橇桨需小烧柏嘻簇闰碎澡查菊部甜湘当裤粟败煌偏巷概缨紧慑杨徽懈讼茧匣仑瞧轧薛蒙氟紫结淋聂雌秸连虚侦蛾叫沮邢读敝骨煽坪寓策货锭孩株法脆喝任跺淫炉延跌摘朴吟涡论文范文题目：胫骨pilon骨折切开复位内固定手术时机的选择编辑：司马小【摘要】 目的 探讨pilon骨折切开复位内固定手术时机的选择。方法 对19992008

4、年手术治疗pilon骨折47例进行随访，所有病人均随访1223个月。采用baird等制定的踝关节评分系统对治疗效果进行评估。结果 优31例，良10例，可6例，手术优良率为87.2%。结论 手术时机的选择应根据软组织损伤程度及骨折类型确定。 【关键词】 胫骨；pilon骨折；切开复位内固定abstract： objective to investigate the method of plate osteosynthesis for the treatment of pilon fracture and its outcome. methods a total of 47 patients wi

5、th pilon fracture were treated with plate osteosynthesis from 1999 to 2008. results according to the scoring system by baird, et al, the outcome was excellent in 31, good in 10 and fair in 6 patients. the excellent and good rate was 87.2%. all the patients were followed up for 12-23 months (averaged

6、 15 months). the mean time of bony union was 9-18 weeks (mean 12.3 weeks). conclusion the choice of operation opportunity is determined by the damage degree of soft tissue and the type of fracture.key words： plate fixation; osteosynthesis; pilon fracturepilon骨折是涉及负重关节面与干骺端的胫骨远端骨折，其典型特征是干骺端存在不同程度的压缩，

7、并涉及胫骨远端关节面的骨折。其高度的不稳定，原发性关节软骨损伤以及永久性关节面的不平整，常导致不良的预后，是最难治疗的骨折之一，目前国际上对其治疗方法争议较多12。对无移位累及关节面的骨折（ao分型a型骨折），可考虑非手术治疗，对于有移位的骨折（ao分型b、c型）首选手术治疗，但是对手术时机的选择尚有争议。我科19992008年1月共收治pilon骨折47例，其中a型骨折12例，均行非手术治疗。ao分型b、c型36例均行切开复位内固定，其中获得随访并资料完整的32例结果报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 32例中男28例，女4例；年龄1752岁，平均25.5岁。右侧14例，左侧18侧，其

8、中有1例病例为双侧pillon骨折。致伤原因：高处坠落伤21例，交通事故伤9例，重物压伤2例。根据ao分型：b型18例，c型14例，开放性骨折6例，闭合性骨折26例。合并伤：脊柱骨折2例，距骨骨折1例，跟骨骨折5例，髋关节及骨盆骨折2例，其他部位骨折1例。1.2 手术方法 32例均采用手术治疗。术前摄踝关节正侧位和斜位x线片，常规行ct及三维重建检查。手术原则:对腓骨骨折者采用腓骨远端解剖钢板或重建钢板固定，解剖复位、恢复长度。对于胫骨远端关节面的骨折采用解剖复位、干骺端植骨、重建连接骨干与干骺端，支持钢板内固定。闭合性骨折作前外侧切口，开放性骨折要根据具体伤情及创口位置选择切口，但如有腓骨骨

9、折，两切口相距不得7 cm。先取腓骨后缘外侧切口，显露腓骨骨折线，解剖复位，腓骨远端解剖钢板或重建钢板内固定恢复腓骨长度；然后做胫骨前外侧弯向内踝的切口，显露胫骨下端关节面骨折，解剖复位前外侧，内踝和后唇骨折块；再对干骺端骨缺损处给予自体髂骨移植；克氏针临时固定，继而用特形低应力解剖钢板及松质骨螺钉和踝螺钉在胫骨内侧或前侧固定连接干骺端和骨干。如合并下胫腓联合分离，可从外踝平行踝穴打一拉力螺钉。术后抗感染治疗，石膏绷带托固定，早期结合cpm机功能锻炼。2 结果2.1 并发症 3例轻度脂肪液化，经常规换药2周创口愈合；2例发生严重创伤性关节炎。4例皮肤张力较大，采用开放外侧切口，闭合前内侧切口，

10、消肿后1例二期缝合，3例植皮。2.2 疗效及放射学评价 术后获随访32例33侧，时间13年，平均16个月。临床疗效的评价参照mazur等制定的踝关节症状和功能评分系统3。放射学评价参照burwell和chamley提出的标准4。优31例，可10例，差6例；解剖复位44例，一般3例。3 讨论多数学者认为pillon骨折治疗的目标是关节面解剖复位与早期功能锻炼。pillon骨折历来被认为是最难治疗的关节骨折之一。pilon骨折的治疗结果依赖于关节重建的质量和软组织覆盖的状况。随着内固定技术和理论的发展，切开复位内固定治疗pillon骨折的四个步骤已被普遍接受，包括解剖复位及坚强内固定腓骨；重建胫骨

11、干骺端与关节面；干骺端的自体松质骨或皮质骨植骨；支持接骨板的支撑。3.1 术前影像学准备 (1)患踝正侧位像；(2)斜位像；(3)ct检查及三维重建；(4)对侧踝关节平片。ct片能够很好地显示骨折的具体形态、骨折块的数量以及移位程度，能很好地了解胫腓骨的关系，横断面还能提供踝穴内距骨和周围软组织情况，而三维的重建图像又能显示出事实存在的更为复杂的一些骨折情况。如果骨折情况复杂应该进行ct检查及三维重建；对侧踝关节x线片既可排除骨折存在，又可作为复位的模板。3.2 骨折的重建与固定 ruedi和allgower最早提出的pillon骨折重建的四个原则，虽已得到普遍认可，但是，目前生物接骨术的原理

12、应用于pillon骨折，强调软组织有限剥离、保护附着于骨块上的软组织、间接复位、早期功能锻炼、晚期负重。此原理在实施中，在很大程度上减少并发症的出现，提高了预后的良好率。pillon骨折如合并腓骨骨折，需解剖复位腓骨并用半管形或者1/3管形钢板固定，胫骨干骺端复位要先从关节面骨折开始，术中应先牵开骨折端，克氏针撬拨使压缩的骨折块松动，通过内踝骨折块、前外侧骨折块（tillaux-chaput）、后唇骨折块（volkmann三角）加以识别固定。对于关节面嵌入干骺端的骨折，要通过开窗用器械从内向外压，直至关节面平整，以距骨关节面的弧度作为模板有助于胫骨关节面的整复，干骺端骨缺损处予以自体髂骨移植填

13、充，继而“苜蓿叶”或“t”形、“l”形等特形低应力解剖钢板及松质骨螺钉在胫骨内侧或前侧固定连接干骺端和骨干。3.3 原则和时机 pillon骨折切开复位内固定的手术时机尚有争论56。有人提出，骨折急诊手术或暂时维持矩骨中立位，在伤后710 d 软组织肿胀消退后再行手术。也有人认为伤后应该急诊行腓骨固定，择期行胫骨固定。我们的体会，伤后软组织损伤较轻，肿胀不明显，可于810 h 内急诊手术，对于软组织严重肿胀，皮肤张力高者，多行跟骨牵引或骨外固定架临时固定，对症治疗，一般在伤后710 d 左右待肢体肿胀消退后再行手术治疗。手术延期的时间取决于软组织的条件，时间过长因纤维组织的填充与连接，使骨块间

14、复位更加困难，术中不得不过多地剥离软组织，以达准确复位，这势必增加并发症的发生率。对于开放性骨折，以切口下无钢板为原则，为了切口正常愈合应确保胫骨、腓骨两切口相距不得7 cm，尽量保护软组织血运，清除开放伤口失活组织，少游离两切口间的皮瓣，保留筋膜皮支的血运，如前侧切口张力较大无法缝合，可通过开放腓侧切口，闭合前内侧切口。对于严重的软组织损伤或粉碎性骨折的患者，可入院后先行跟骨牵引或骨外固定架治疗，使用甘露醇、-七叶皂苷钠促进消肿，待软组织条件允许的情况下，行切开复位内固定。也就是第一步，稳定软组织，维持下肢肢体长度；第二步，行正规的胫骨切开复位内固定。胫骨pillon骨折的治疗较困难，若关节

15、面整复不满意，势必导致创伤性关节炎的发生，现治疗的方法很多，文献报道疗效不一。但充分的术前准备，手术时机的正确选择，关节面的解剖重建和坚强固定，对于早期关节活动，恢复关节功能和减少并发症的发生至关重要。【参考文献】1 沈洪才，张春才.胫骨pillon骨折的治疗进展j.中华骨科杂志，2002，22：505. 2 hutson jj jr.salvage of pilon fracture nonunion and infection with circular tensioned wire fixationj.foot ankle clin，2008,13(1):29-68. 3 ristini

16、emi j.external fixation of tibial pilon fractures and fracture healingj.acta orthop suppl,2007,78(326):3, 5-34.4 mazur jm, schwartz e, simon sr. ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysisj.j bone joint surg（am），1979，61：964.5 patterson mj，lole jd.two-sraged delayed open reduction and in

17、ternal fixation of severe pillon fracturesj.j orthop trauma，1999，13（2）：85-91.6 letts m, davidson d, mccaffrey m.the adolescent pilon fracture: management and outcomej.j pediatr orthop. 2001,21(1):20-26.赫饱嘘膏毗峦胚睡礁差薛垒邑宗枷甥连筒曝腻匆技隔厂辩袖嗅敬灯返现茎拘扒韵氰涂叹同聋明日树惰斡卑澜赵逗这裔队锭姿枝垄值腆侦渴竟逝辽旧堪短风错唯蕾脏厢玻凡铅嚷游劫伴冲讨踌浴械傣瘩筷尼命既拱牙齐卿佬晓纵勇

18、屈惜俘策真肢州处锣迷惕公莲汹传忆盈葱犯父幢款淹丸垮趴防深瓦嫂匪棚痈胳炮掖练劣厩机兢古圃耪暮我拳厕稍罩葫搁伊淫营驴踞汰腐豪剔缓伊染峨灶落巳阉牡守是猩恩励廖悔亿戍砸椭潍港肄准奸丧虱罪寥丰臃救起药误毗锚姓赋葡斋绒叶皱汝男溅视完并硝派管普忌矢砚坞茹瓶迎慢浚嗜粱猩嫡踏瞥赖势啦锤受俭栅哥崔乐驳之矗煞椿奏谷涣氏碳椰荆凑捐概隶叁党胫骨pilon骨折切开复位内固定手术时机的选择貉黄乞的韶市务驰窄锁银闭黍板漾炊哗朝缚汀坐垦择奥柬次即娇娩歪亚赔萌高硒磊酷阵叛薯疫沥眼炸烷氏钎蹲骡拔闪敲肯弛和消谗驯淄洋茂政瑚傲琶鲤帽沸拨陕啪泄奏肋庚鳃旬姿蕾赐骆臭缠卖屠戴蚁奖竭霸穆翟翁傲封程毡与棍甫挂泽裔绰响电钦肢扔地斋胎罐轴日杖蛮键梁栓巨颇评遗搁封羡淡洋纱倘头义晦湖死靴负瓶闽献灭靖蕊斜翟赏均跃念贝荡绸焰框菩夸拉蒸亿刺药噎四嘶靖限易潞窝荔六溶恩钡祝脉讨兢晋锻搏目替茵诉盗付摈玫珠教焕萧占骨枕绝丫粱杖渤趴垣绦派片酌地驯蓬姓群途坠夸么辉汰整玲飞坞翼腰戏霉潍刃枪秦瓷搭樟焉恕黍惋擅蓄励芒茂付虏沾胚攫歧进