内侧副韧带损伤

1、1 解剖： wMCL呈扁宽三角形，为关节囊纤维层的 加厚部分。 w浅层较长，起源于股骨内上髁顶部的 内收肌结节，止于胫骨内面，距胫骨 关节面24cm,至远端7cm，长约11cm， 宽约1.5cm w前部为前纵部 w后部为后上斜部止于胫骨内侧髁后 缘，附于内侧半月板后缘 w后下斜部斜向后上，越过半膜肌腱， 止于胫骨内侧髁后缘，附于内侧半月 板后缘。腘斜韧带。 2 膝关节内侧解剖膝关节内侧解剖 3 Layer I 4 鹅掌（鹅掌（I-III-II层间）层间）解剖 5 鹅掌解剖 6 TCLTCL （IIII层）解剖 7 半膜肌止点（IIII层） w后内角直接止于胫 骨 w胫骨止点（位于浅 层深方半膜

2、肌沟内） w腘斜韧带（Oblique popliteal ligament） w止于内侧副韧带浅 层后内侧的斜形纤 维 w部分纤维止于关节 囊 8 半膜肌止点（IIII层） 9 内侧副韧带深层（IIIIII层） 10 后内关节囊（IIIIII层） 11 后内关节囊（IIIIII层） 12 后内关节囊（IIIIII层） 13 后内关节囊（IIIIII层） 14 在膝关节后内角，第二层和第三层及半膜肌腱鞘合为一体 15 内侧副韧带内侧副韧带解剖 16 内侧副韧带组成内侧副韧带组成 17 内侧副韧带的滑动 18 19 20 内侧副韧带功能 w防止外翻 w限制胫骨外旋 w辅助限制胫骨前移 w限制内侧半

3、月板活动 w韧带紧张时通过神经肌肉反射，加强膝 关节稳定性 21 损伤机制 w外翻应力作用： 如足球中对脚、 铲球、棒球中 铲垒、跳箱落 地膝外翻伤等。 22 损伤动作损伤动作 23 Examination wGoal：MCL松弛程度及是否合并损伤 wAcute，relax，膝关节下方置入pillow 24 临床体检 w望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。望：肿胀（注意关节是否肿胀）、淤斑。 w触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止触：压痛（内侧副韧带全长的压痛、上下止 点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧点的压痛）、内侧副韧带张力（注意与对侧 对比）。对比）。 w动：关节曲伸活动、开口感、

4、抽屉试验、挤动：关节曲伸活动、开口感、抽屉试验、挤 压痛、屈膝抗阻等。压痛、屈膝抗阻等。 w量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。量：关节的屈伸角度、内侧开口距离。 25 26 内侧副韧带检查 27 外扳试验（开口感、疼痛）外扳试验（开口感、疼痛） 28 mcl-movie.MOV 29 临床损伤分度（30度外翻） wI No laxity Firm endpoint wII 5mm laxity Soft endpoint or NO endpoint Hard, mushy, or absent. 30 临床损伤IIIIII度 31 伴随损伤（明显的关节肿胀） w交叉韧带损伤（同时伴有内侧关节

5、囊破裂时， 肿胀不在关节，而在皮下）。 w半月板损伤 w骨软骨骨折 w髌骨脱位 32 Examination wADTADT、PDTPDT、Lachman testLachman test、恐惧试验、恐惧试验 w胫骨外旋，屈膝胫骨外旋，屈膝8080度，前抽屉试验判断是否度，前抽屉试验判断是否 合并合并MCLMCL深层半月板胫骨韧带断裂。深层半月板胫骨韧带断裂。 33 鉴别诊断 w关节内损伤：交叉韧带断裂等。关节内损伤：交叉韧带断裂等。 w髌骨脱位髌骨脱位 w股骨、胫骨骨骺损伤股骨、胫骨骨骺损伤 34 Imaging wX线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴线：正位、内侧应力正位、侧位、髌骨轴

6、位。位。 wMRI w关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）：关节镜检查（同时除外关节内其它损伤）： 建议手术治疗患者同时检查关节内。建议手术治疗患者同时检查关节内。 35 X线应力位摄片分级 w根据应力位内侧间隙的 开大程度 wI 0-5mm wII 6-10mm wIII 11-15mm wIV 16-20mm 同时除外骨骺损伤同时除外骨骺损伤 36 X线应力位摄片分级 37 MRI wMCL观察最好的显像观察最好的显像 为为T2加权冠状位加权冠状位 w诊断准确诊断准确 w了解关节内的合并损伤了解关节内的合并损伤 38 MRI分级 39 只要只要MCLMCL实质部分出现水肿信号可实质部分出现

7、水肿信号可 以诊断为以诊断为II度损伤度损伤 40 41 关节镜探查 w确认关节内的其他损 伤（重点确认关节囊 有无损伤，注意修补） 42 43 关节镜探查 44 内侧副韧带治疗 45 MCL细胞特点 wMCL中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞，中细胞（杆状或纺锤状）类似成纤维细胞， ACL中细胞类似纤维软骨细胞。中细胞类似纤维软骨细胞。 w正常正常ACL的延展能力是的延展能力是MCLMCL的延伸及短缩能力的的延伸及短缩能力的1/21/2 左右。左右。 w在膝关节四根韧带中，在膝关节四根韧带中，MCL愈合能力最强愈合能力最强 46 MCL愈合过程 w炎症期炎症期：伤后：伤后3 3天左右开始，

8、炎症介质促使成纤维天左右开始，炎症介质促使成纤维 细胞产生细胞产生IIIIII型胶原和蛋白多糖。型胶原和蛋白多糖。 w修补及再生期修补及再生期：伤后：伤后6 6周开始，周开始，IIIIII型胶原减少，型胶原减少，I I 型胶原增加。胶原纤维沿型胶原增加。胶原纤维沿MCLMCL长轴排列，成纤维细长轴排列，成纤维细 胞于伤后胞于伤后6 6周成熟。周成熟。 w塑型期塑型期：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，：韧带的塑型期将延续到伤后一年后，MCLMCL 在在1 1年左右恢复其弹性及力量的年左右恢复其弹性及力量的50-70%50-70%。 47 内侧副韧带治疗 wIsolated：III保守治疗保守治疗

9、 w III 度建议手术治疗，也有保守治疗度建议手术治疗，也有保守治疗 w合并合并ACL：III支具固定支具固定4周，周，ACLreconst w III度修复韧带重建度修复韧带重建ACLreconst w合并合并PCL：III度保守治疗，度保守治疗，PCLreconst w III度同期重建度同期重建MCL和和PCL wPCLACL：同期重建三根韧带：同期重建三根韧带 48 I、II度急性损伤的保守治疗 wRICERICE（rest, ice, compression, elevation) ) w分以下阶段：分以下阶段： 1.1.冰敷后棉花腿加压包扎冰敷后棉花腿加压包扎( (早期止痛抗炎）

10、、早期止痛抗炎）、2-52-5天后天后 开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力开始关节屈伸练习、可扶拐由部分至完全负重、肌力 练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练；练习（股四头肌舒缩、直抬腿）及步态训练； 2.2.进一步肌肉力量强化练习（进一步肌肉力量强化练习（closed kinetic exercise：step-up,leg press,vertical climbing machines,station bicycle) )； 3.3.功能恢复练习（至早期运动水平）功能恢复练习（至早期运动水平）, ,带支具进行各种带支具进行各种 跑步练习跑步练习 4.4.伤后伤后4-64-6

11、周可不用支具，逐步恢复运动周可不用支具，逐步恢复运动 49 早期应用NSAIDs wNSAIDsNSAIDs治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿治疗急性软组织损伤：消除疼痛及肿 胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习，胀，使患者早期能恢复关节活动及肌力练习， 缩短康复时间。缩短康复时间。 w抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，抑制早期炎症过程，减弱了腱强度，2-42-4周时周时 无差别，无差别，4-84-8周时出现差别，周时出现差别，8 8周时最明显。周时最明显。 1616周后由于周后由于increase in collagen cross-increase in collagen cross- li

12、nking linking 腱强度增加。（腱强度增加。（rabbitsrabbits） 50 冰敷 w受伤后受伤后4848小时内，小时内，20min/3-4hr.20min/3-4hr. w康复练习后进行，每次康复练习后进行，每次20min20min w作用：作用： 1.Anesthetic agent 2.Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. 51 w受伤后受伤后4848小时内，小时内，20min/3-4hr.20min/3-4hr. w康复练习后进行，每

13、次康复练习后进行，每次20min20min w作用：作用： 1.Anesthetic agent 2.Induces local vasoconstriction: limit initial hemorrhage, help contain secondary edema. 52 III度急性损伤的保守治疗 53 III度急性损伤的治疗 wODonoghue 主张手术治疗 wIndelicato 观察两组：一组接受手术 治疗，14周恢复训练，一组接受石膏固 定2周加上支具固定4周，11周恢复训练。 两组长期随诊无差别。 wEllsasser 1974年曾报道一组（69/74） 运动员3度损伤

14、保守治疗3-8周恢复职业 生涯。 wKannus 报道保守治疗9年随诊1-2度效 果好，3度明显差。 54 III度损伤保守治疗的恢复过程 w8-128-12周的恢复期周的恢复期 wIndelicato 报道报道football运动员（运动员（20/2120/21） 石膏固定石膏固定2 2周，恢复平均时间周，恢复平均时间9.29.2周：正常周：正常80%80% 的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外的肌力、非接触性敏捷性训练表现满意、外 扳试验内侧无疼痛感，松弛在扳试验内侧无疼痛感，松弛在5mm5mm以内以内。 55 Pellegrini-Stieda Disease w内侧副韧带损伤后钙内侧

15、副韧带损伤后钙 化：多为上止点损伤，化：多为上止点损伤， 6 6周后仍有疼痛感，周后仍有疼痛感，2-2- 3 3个月摄片所见。个月摄片所见。 56 MCL calcification 57 手术治疗 58 运医的治疗方法 59 急性损伤的手术治疗 w直接缝合直接缝合 60 急性损伤的手术治疗 其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等）其它组织加固（半膜肌、股薄肌加固等） 61 急性损伤的手术治疗 上下止点的螺丝钉固定上下止点的螺丝钉固定, ,带线锚钉的使用！带线锚钉的使用！ 62 运医常用的下止点重建术 w无论陈旧及新鲜损伤均无论陈旧及新鲜损伤均 可使用。陈旧患者仍有可使用。陈旧患者仍有 下止点压痛

16、或不适感，下止点压痛或不适感， MRIMRI有助于诊断。有助于诊断。 63 运医常用的下止点重建术 64 急性损伤的手术治疗 斜束及后关节囊的修补 65 陈旧损伤的手术治疗 66 上止点移位 67 术 后 68 改良改良MauckMauck 69 HughstonHughston 70 BosworthBosworth 注意等距点的选择 71 NicholasNicholas 72 内侧副韧带解剖重建内侧副韧带解剖重建 73 单纯损伤与联合伤 w手术修补手术修补MCLMCL能减低能减低ACLACL重建的失败率重建的失败率 （Gillquist and Odensten).). 74 联合伤的手

17、术治疗 w对同时修补内侧副韧带的争论：对同时修补内侧副韧带的争论： 1.1.仅重建前交叉韧带：仅重建前交叉韧带：6868例患者，优，随访例患者，优，随访1 1 年，（但是内侧副韧带损伤程度不详），年，（但是内侧副韧带损伤程度不详）， 20%20%患者术后需要手术松解关节粘连。患者术后需要手术松解关节粘连。 2.2.同时修补内侧副韧带：同时修补内侧副韧带：IIIIII度内侧副韧带损度内侧副韧带损 伤，伤，82%82%前向移动在前向移动在5mm5mm以内，以内，50%50%重新恢复重新恢复 运动，但运动表现下降，运动，但运动表现下降，36%36%需要手术松解需要手术松解 关节粘连。关节粘连。 75

18、 陈旧联合伤的手术治疗 w同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。同时重建修补两根韧带的技术已经成熟。 w早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序早期的康复活动，按前交叉韧带的康复程序 恢复好。恢复好。 w但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决：但关节囊和周围组织松弛的问题很难解决： 联合伤发生后对上述组织的修补问题？联合伤发生后对上述组织的修补问题？ 76 儿童的内侧副韧带损伤 w儿童的膝关节内外翻应儿童的膝关节内外翻应 力多造成力多造成epiphyseal plate 损伤。韧带结损伤。韧带结 构承受损伤力量强于骨构承受损伤力量强于骨 及软骨。及软骨。 w最小年龄最小年龄4 4岁。岁。 w多见于胫骨止点及体部多见于胫骨止点及体部 损伤。损伤。 77 韧带止点与骨骺线 78 儿童内侧副韧带伤的治疗 w单纯损伤保守治疗。单纯损伤保守治疗。 w合并前十字韧带损伤：合并前十字韧带损伤： 1.1.下止点损伤：钢丝内固定。下止点损伤：钢丝内固定。 2.2.体部及上止点损伤：关节外重建加内侧副韧体部及上止点损伤：关节外重建加内侧副韧 带修补。带修补。 79 内侧副韧带损伤的MRI表现 80 MRIMRI分级分级