医学交流课件：起搏适应证

1、2008年年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南心脏节律异常器械治疗指南 F支持当前建议的证据可分为 A、B、C 三级： 级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试 验得出的数据 级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出 的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得 出的数据或登记的观察数据 级别 C: 专家的意见一致是建议的主要来源 F定义：定义： 病人在日常活动,运动情况或情绪改变等不能作出正常 的心率反应,即心率不能随着机体的代谢活动的增加 而增加。 F诊断标准诊断标准: 运动时最快心率预测值(220-年龄)的80% 运动时最大心率120次/分(轻),110(中),100(

2、重) 24小时Hotel 报告最高心率3秒所致的晕厥（证据水平：C） FIIa类适应症 无明确的颈动脉窦刺激事件，但存在高敏感的颈 动脉窦心脏抑制反应引起的心脏停搏3秒（证 据水平：C） FIIb类适应症： 有明显症状的神经心源性晕厥，伴有自发的或直 立倾斜试验时出现明显的心动过缓（证据水平： B） FIII类适应症 1. 颈动脉窦刺激引起高敏性心脏抑制反应，但 无症状或症状不特异（证据水平：C）。 2. 通过避免一些特殊体位或活动可以有效预防 的血管迷走性晕厥（证据水平：C）。 装什么？ F起搏器适应证是由权威机构根据科学实验 结果等判断制定 F起搏器适应证分为三类 F起搏器适应证在不断更新

3、扩展 F病窦和传导阻滞是最常见的适应证 F适应证强调症状和传导系统病变的关联性 患者男，患者男，7575岁岁 既往冠心病、陈旧心肌梗死病史既往冠心病、陈旧心肌梗死病史 窦性心动过缓窦性心动过缓2020年，最慢年，最慢404050bpm50bpm，未经诊治，未经诊治 心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状心电图示：三度房室阻滞，同时伴头晕、乏力等症状 病情简介病情简介 动态心电图动态心电图 图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 三度房室阻滞，交界区逸搏心律三度房室阻滞，交界区逸搏心律38bpm38bpm，窦性心律，窦性心律54bpm54bpm 典型图例典型图例1 1 获得性房室阻

4、滞获得性房室阻滞类适应证类适应证 1.1.任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动任何阻滞部位的三度和高度房室阻滞并发有症状的心动 过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性过缓（包括心力衰竭）或有继发于房室传导阻滞的室性 心律失常心律失常 适应证依据适应证依据 冠心病冠心病 陈旧性下壁心梗陈旧性下壁心梗 心功能心功能级级 心律失常心律失常 三度房室阻滞三度房室阻滞 治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD 临床诊断临床诊断 点点 评评 三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患者应植入起搏器，三度房室阻滞伴乏力、头晕、晕厥等症状的患

5、者应植入起搏器， 而房室阻滞引起的心衰症状者也属于而房室阻滞引起的心衰症状者也属于类适应证，临床资料已类适应证，临床资料已 表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。表明，植入起搏器治疗将使这类患者受益。 本例患者本例患者度房室阻滞的心室率度房室阻滞的心室率38bpm38bpm，同时伴有症状属于，同时伴有症状属于 植入起搏器的植入起搏器的类适应证。多方面考虑本例符合类适应证。多方面考虑本例符合房室阻滞患者房室阻滞患者 起搏器植入起搏器植入类适应证类适应证 患者男，患者男，5656岁岁 既往持续性房颤病史。既往持续性房颤病史。 为控制心室率而服用倍他乐克为控制心室率而服用倍他乐克12.5mg Bid

6、12.5mg Bid， 入院前入院前2 2天突发晕厥天突发晕厥2 2次次 入院心电图：房颤伴快速心室率，入院心电图：房颤伴快速心室率，1500ms 1500ms 的长的长RRRR间期反间期反 复出现复出现 动态心电图：房颤伴快速心室率，伴动态心电图：房颤伴快速心室率，伴3.3s3.3s的长的长RRRR间期，室性间期，室性 逸搏及室性早搏逸搏及室性早搏 病情简介病情简介 入院时心电图入院时心电图 图图2 2 患者入院时心电图患者入院时心电图 A A图图 房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率150bpm150bpm；B B图图1500ms1500ms长长RRRR反反 复出现；复出现；C C图图 房颤过

7、程中出现长房颤过程中出现长RRRR，可见心脏临时起搏，可见心脏临时起搏. . B C A 典型图例典型图例2 入院时心电图入院时心电图 A B C D 图图3 3 患者入院时心电图患者入院时心电图 A A图图 房颤伴快速心室率房颤伴快速心室率145bpm145bpm；B B图图 房颤伴长房颤伴长RRRR间期间期 3.3s3.3s；C C图图 长长RRRR间期间期2.5s2.5s；D D图图 室性逸搏，心室停搏室性逸搏，心室停搏2.6s. 2.6s. 典型图例典型图例3 窦房结功能不良窦房结功能不良类适应证类适应证 1.1.症状性窦性心动过缓症状性窦性心动过缓 2.2.窦房结变时功能不良引起的症

8、状性窦性心动过缓窦房结变时功能不良引起的症状性窦性心动过缓 适应证依据适应证依据 3.3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并产生症状动过缓并产生症状 心律失常心律失常 病窦综合征病窦综合征 慢快综合征慢快综合征 阵发房颤（伴快速心室率、伴长阵发房颤（伴快速心室率、伴长RRRR间期）间期） 晕厥晕厥 植入永久性双腔心脏起搏器植入永久性双腔心脏起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD 临床诊断临床诊断 治疗建议治疗建议 本例患者存在房颤伴快速心室率，需服用倍他乐克控制本例患者存在房颤伴快速心室率，需服用倍他乐克控制 心室率。应

9、用常规剂量后心室率仍较快，却加重了原有的心室率。应用常规剂量后心室率仍较快，却加重了原有的 心动过缓，并继发了心动过缓，并继发了3s3s的长的长RRRR间期伴晕厥。植入起搏器间期伴晕厥。植入起搏器 后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防止后，当发生心动过缓时，起搏器可按下限频率起搏，防止 患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量直患者出现心动过缓的相关症状，因而可以增加药物剂量直 致心室率控制在理想范围内。本例符合致心室率控制在理想范围内。本例符合窦房结功能不良患窦房结功能不良患 者起搏器植入者起搏器植入类适应证类适应证 点点 评评 1. 1. 起搏治疗有助于慢快综合征时出现

10、的药物治疗矛盾起搏治疗有助于慢快综合征时出现的药物治疗矛盾 慢快综合症可见于慢快综合症可见于3030的病窦综合征患者，老年人更常见。这的病窦综合征患者，老年人更常见。这 些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病，些患者常常需服用药物治疗快速心律失常或原有的器质性心脏病， 而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾，而这些药物有时能加重患者的窦房结功能不良而使治疗出现矛盾， 此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同时也此时应积极植入起搏器，提高主导节律，治疗心动过缓，同时也 为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证为药物治疗的及时性和有效性提供安全保证 点

11、点 评评 点点 评评 2. 2. 充分评估药物对窦房结功能不良的影响充分评估药物对窦房结功能不良的影响 加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、加重窦房结功能不良的药物主要包括：洋地黄、阻滞剂、钙阻滞剂、钙 拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）、胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔 等，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。等，上述药物可以使无症状的窦缓更加缓慢而变为有症状。 轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西轻度恶化窦房结功能的药物包括：利多卡因、苯妥英钠、美西 律等。律等。 临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时

12、，应在临床必需服用上述药物而窦房结功能恶化不可避免时，应在 起搏器的支持下再给予药物治疗起搏器的支持下再给予药物治疗 3. 3. 目前临床医生对这一适应证的认识目前临床医生对这一适应证的认识 目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识，而符合这目前，一些临床医生对这一适应症尚缺乏足够的认识，而符合这 一适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。一适应症的患者并非少见。临床医生应提高对这一适应症的认识。 还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列还应注意，服用药物致症状性窦性心动过缓发生于下列2 2种情况：种情况： 必需应用某些类型的药物可能造成或加重窦缓时必需应用某些类

13、型的药物可能造成或加重窦缓时 必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时必需增加药物剂量可能造成或加重窦缓时 点点 评评 患者男，患者男，7878岁岁 近近1 1年反复发生不明原因晕厥年反复发生不明原因晕厥1010余次，已排除其它原因所致余次，已排除其它原因所致 晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏晕厥时无晕厥先兆，多数发生于转头时，可能与颈动脉窦敏 感性增高有关感性增高有关 颈动脉窦按压试验，结果出现颈动脉窦按压试验，结果出现4.5s4.5s的心室停搏，同时患者发的心室停搏，同时患者发 生晕厥生晕厥 病情简介病情简介 颈动脉窦按压试验时心电图颈动脉窦按压试验时心电图 图图1 1 颈

14、动脉窦按压试验时心电图颈动脉窦按压试验时心电图 轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停轻压颈动脉窦即出现三度房室阻滞致心室停 搏搏 4.5s4.5s 典型图例典型图例1 1 适应证依据适应证依据 颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥颈动脉窦过敏综合征及神经介导性晕厥类适应证类适应证 反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博反复发作的由颈动脉窦刺激和压迫导致的心室停博3秒所致秒所致 的晕厥的晕厥 心脏抑制型心脏抑制型颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征 晕厥晕厥 治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD 临床诊断临床诊断 点点 评评 本例特点：本

15、例特点：老年男性老年男性7878岁；岁；反复晕厥多发生在转头反复晕厥多发生在转头 时，无晕厥先兆；时，无晕厥先兆；排除其他常见原因所致晕厥；排除其他常见原因所致晕厥；颈动颈动 脉窦按压试验出现心室停搏脉窦按压试验出现心室停搏3s3s，同时伴有晕厥。本例属，同时伴有晕厥。本例属 于心脏抑制型患者，符合于心脏抑制型患者，符合颈动脉窦过敏综合征患者起搏器颈动脉窦过敏综合征患者起搏器 植入植入适应证适应证 点点 评评 颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、乏颈动脉窦综合征是指与颈部受压相关的突发性头晕、乏 力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见并且最具有特力、以至晕厥等临床综合征。是一种较常见

16、并且最具有特 征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外界征性表现的神经介导性晕厥综合征，由于颈动脉窦对外界 刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力明刺激敏感性异常增高，当受到外界刺激时迷走神经张力明 显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约显增加致心率减慢、血压下降等。成人中发生率约1010左左 右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可右，动脉粥样硬化的老年男性患者中特别常见，发生率可 达达3030 点点 评评 分四种类型：分四种类型：心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者的心脏抑制型，占颈动脉窦综合征患者的 60608080左右左右，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致

17、晕，由于心脏收缩功能不全造成脑缺血致晕 厥；厥；血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降血压减压型，刺激颈动脉窦时血压下降50mmHg50mmHg； 混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢混合型，刺激颈动脉窦时，心率减慢5050以上，收缩压以上，收缩压 降低降低40mmHg40mmHg以上；以上；原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者原发性脑型，刺激颈动脉窦时，患者 无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为无明显心率和血压变化，但出现晕厥或晕厥先兆，可能为 脑血管收缩引起脑缺血所致脑血管收缩引起脑缺血所致 点点 评评 诊断时，诊断时，必须能够证实颈动脉窦高敏与发作的晕厥或近似必须能够证实颈动脉窦高敏与

18、发作的晕厥或近似 晕厥确实相关晕厥确实相关。而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同时而部分学者坚持在颈动脉窦按压试验的同时 能够重复患者的症状才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先兆晕能够重复患者的症状才能确诊颈动脉窦高敏是晕厥或先兆晕 厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏及晕厥的原因，如本例在颈动脉窦按压试验时出现心脏停搏及晕 厥厥 患者男，患者男，6666岁岁 既往冠心病、冠脉搭桥术后既往冠心病、冠脉搭桥术后 心电图示：一度伴二度心电图示：一度伴二度型房室阻滞型房室阻滞 病情简介病情简介 患者入院时心电图患者入院时心电图 图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 窦性心律窦性心律71

19、bpm,71bpm,一度房室阻滞，一度房室阻滞，PRPR间期间期320ms,320ms,二度二度型房室阻滞型房室阻滞 典型图例典型图例1 获得性房室阻滞获得性房室阻滞a类适应证类适应证 1.1.成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率成人无症状的持续三度房室阻滞，逸博心率40bpm40bpm，不，不 伴有心脏增大伴有心脏增大 适应证依适应证依据据 2.2.电生理检查发现在电生理检查发现在HisHis束内或以下水平的无症状性束内或以下水平的无症状性IIII度度AVBAVB 3.I3.I度或度或IIII度度AVBAVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现 4.4.

20、无症状的无症状的IIII度度IIII型型AVBAVB，且为窄，且为窄QRSQRS波者波者. .但当伴宽但当伴宽QRSQRS波时，波时， 则适应征升级为则适应征升级为I I类类 冠心病冠心病 冠脉三支病变冠脉三支病变 冠脉搭桥术后冠脉搭桥术后 心律失常心律失常 一度房室阻滞伴一度房室阻滞伴 二度二度型房室阻滞型房室阻滞 2 2型糖尿病型糖尿病 治疗建议治疗建议 植入永久性双腔起搏器植入永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方式DDDDDD 药物治疗冠心病、糖尿病药物治疗冠心病、糖尿病 临床诊断临床诊断 点评点评 本例患者临床特点：本例患者临床特点：动态心电图发现二度动态心电图发现二度型房室阻滞伴型房室阻

21、滞伴 窄窄QRSQRS波群；波群；无心动过缓的相关症状；无心动过缓的相关症状； 伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于伴有心动过缓症状的二度房室阻滞属于类适应证，无症状类适应证，无症状 的二度的二度型房室阻滞又分为伴窄型房室阻滞又分为伴窄QRSQRS波群和伴宽波群和伴宽QRSQRS波群波群2 2种情况：种情况： 伴窄伴窄QRSQRS波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者，波群者，阻滞部位在房室结的可能性大，如本例患者， 这种情况符合这种情况符合房室阻滞患者起搏器植入房室阻滞患者起搏器植入aa类适应证类适应证 点点 评评 而伴宽而伴宽QRSQRS波群的二度波群的二度型房室阻滞的部位可能为希浦

22、系阻滞，型房室阻滞的部位可能为希浦系阻滞， 即使患者无症状，也属于植入起搏器的即使患者无症状，也属于植入起搏器的类适应证。类适应证。 患者女，患者女，7272岁岁 4 4年前出现发作性心悸、头晕年前出现发作性心悸、头晕 入院前入院前1 1小时活动中突发晕厥小时活动中突发晕厥1 1次次 心电图：窦性心律心电图：窦性心律 二度二度2:12:1房室阻滞房室阻滞 动态心电图：二度动态心电图：二度型窦房阻滞、二度型窦房阻滞、二度2:12:1房室阻滞房室阻滞 病情简介病情简介 入院时心电图入院时心电图 A B 图图1 1 患者入院时心电图患者入院时心电图 A图图. 窦性心律不齐窦性心律不齐56-75bpm

23、56-75bpm；B图图. 窦性心律不齐窦性心律不齐 二二 度度2:12:1房室阻滞房室阻滞. . 典型图例典型图例1 1 入院时动态心电图报告入院时动态心电图报告 典型图例典型图例 入院时动态心电图入院时动态心电图 图图3 患者入院时心电图患者入院时心电图 A图、图、B B图图. .二度二度型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度型窦房阻滞致窦性停搏，伴二度 房房室阻滞造成室阻滞造成3.04s3.04s和和2.83s2.83s的长的长RRRR间期，清醒状态下患者出现心悸、头间期，清醒状态下患者出现心悸、头 晕晕. . A B 窦性窦性P P波波 窦性窦性P P波波 典型图例典型图例3 3 窦房结功能不良

24、窦房结功能不良类适应证类适应证 1.1.有症状的心动过缓的窦房结功能障碍有症状的心动过缓的窦房结功能障碍 2.2.有症状的变时性功能不全有症状的变时性功能不全 适应证依据适应证依据 3.3.由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心由于某些疾病必须使用某类药物，这些药物可引起窦性心 动过缓并引起症状动过缓并引起症状 心律失常心律失常 病窦综合征病窦综合征 双结病变双结病变 二度二度型窦房阻滞型窦房阻滞 二度二度2:12:1房室阻滞房室阻滞 窦房结变时功能不良窦房结变时功能不良 治疗建议治疗建议 植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器植入具有频率应答功能的永久性双腔起搏器 起搏方式起搏方

25、式DDDRDDDR 临床诊断临床诊断 点点 评评 本例患者临床存在本例患者临床存在3 3个特点：个特点：安静状态下有心悸、头晕；安静状态下有心悸、头晕； 活动中有晕厥发生；活动中有晕厥发生；最高心率（最高心率（92bpm92bpm）低于）低于100bpm100bpm 患者体表心电图可见患者体表心电图可见2:12:1房室阻滞，而动态心电图记录到房室阻滞，而动态心电图记录到3s3s 的心室长间歇，通过测量可知长的心室长间歇，通过测量可知长PPPP间期间期2 2倍窦性倍窦性PPPP间期，而且间期，而且 P P波后波后QRSQRS波群脱落，可以诊断为二度波群脱落，可以诊断为二度型窦房阻滞、二度房室型窦

26、房阻滞、二度房室 阻滞。另外，患者动态心电图记录（包括中等活动状态下）全阻滞。另外，患者动态心电图记录（包括中等活动状态下）全 天心率低于天心率低于100bpm100bpm，提示窦房结变时功能不良，提示窦房结变时功能不良 点点 评评 因此，心电图资料可以证实患者存在窦房结、房室结双结病变，因此，心电图资料可以证实患者存在窦房结、房室结双结病变， 是病窦综合征中比较严重的类型，有学者统计其发生率占病窦综是病窦综合征中比较严重的类型，有学者统计其发生率占病窦综 合征患者的合征患者的16.616.6，伴高度房室阻滞者占，伴高度房室阻滞者占5%5%1010，晕厥发生的几，晕厥发生的几 率较高率较高 本

27、例患者安静时的症状有可能因房室阻滞引起，而活动时的晕本例患者安静时的症状有可能因房室阻滞引起，而活动时的晕 厥可能因窦房阻滞伴房室阻滞引起，有植入起搏器的肯定指证厥可能因窦房阻滞伴房室阻滞引起，有植入起搏器的肯定指证 患者女，患者女，6565岁岁 发现心动过缓发现心动过缓3030年，最快心率年，最快心率110bpm110bpm，最慢心率，最慢心率45bpm45bpm， 偶有心悸偶有心悸 病情简介病情简介 入院时动态心电图报告入院时动态心电图报告典型图例典型图例 入院时动态心电图入院时动态心电图 图图1 1 患者入院时动态心电图患者入院时动态心电图 窦性心律窦性心律50bpm.50bpm. 典型图例典型图例1