危重病人的识别和评估

1、 什么样的病人算是危重病人？什么样的病人算是危重病人？ ICUICU是治疗危重病人的高效场所是治疗危重病人的高效场所 主要内容主要内容 病例病例 早期识别的重要性早期识别的重要性 院内院内呼吸心呼吸心跳骤停跳骤停 识别高危患者识别高危患者 A 评估严重性评估严重性 l正常范围内生命体征的变化也可能是恶化正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆的早期征兆 l症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS） l生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼 痛和焦虑加剧

2、，也可能会因为患者存在的传导痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导 异常或因服用异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂而被抑制。 l量化疾病发展的严重程度量化疾病发展的严重程度 ：动态地监测：动态地监测 B B 诊断诊断 “急则治标，缓则治本急则治标，缓则治本” 危重病患者的初期评估危重病患者的初期评估 主要的病史特点主要的病史特点 更多的详细信息更多的详细信息 体格检查体格检查 系统回顾、文档记录系统回顾、文档记录 辅助检查辅助检查 治疗治疗 病史对诊断贡献最大病史对诊断贡献最大 检查检查 视，听，触视，听，触 ABCsABCs三个步骤三个步骤 危重病人的单个最重要的征象是呼吸急促危重

3、病人的单个最重要的征象是呼吸急促 呼吸：通气不足或氧合降低的原因呼吸：通气不足或氧合降低的原因 循环：障碍的原因循环：障碍的原因 迅速对患者进行详细的体格检查迅速对患者进行详细的体格检查 腹部触诊也是必不可少的一部分腹部触诊也是必不可少的一部分 中枢神经系统评估中枢神经系统评估 监测的记录与回顾监测的记录与回顾 辅助检查辅助检查 将信息转变为有效的治疗将信息转变为有效的治疗 l如果病人情况恶化或诊断不明及不能确如果病人情况恶化或诊断不明及不能确 定明确的治疗方案的时候，应请更为有定明确的治疗方案的时候，应请更为有 经验的医生进行指导。经验的医生进行指导。 l虽然将病人转至最为合适的地方进行监虽

4、然将病人转至最为合适的地方进行监 护治疗受到资源及当地配置的限制，但护治疗受到资源及当地配置的限制，但 是应考虑将病人转至可以得到高度监护是应考虑将病人转至可以得到高度监护 的地方或的地方或ICUICU进行监护治疗。进行监护治疗。 危重病人复苏的基本原则危重病人复苏的基本原则 提示提示 提示提示 缺氧缺氧概概述述 l生命中什么最重要？生命中什么最重要？O2O2 l成人在静息状态下需氧量成人在静息状态下需氧量250ml250ml minmin 一天耗氧量为一天耗氧量为360L360L l体内贮存氧仅体内贮存氧仅1.5L1.5L 即使全部利用也只够组织器官消耗即使全部利用也只够组织器官消耗4 4

5、6 6分钟分钟 概念 概念 概念 O2 O2O2 Hb O2 O2 供氧过程供氧过程利用氧利用氧 常用血氧指标 常用血氧指标 常用血氧指标 常用血氧指标 常用血氧指标 Hb. O2 (氧含量) Hb(总) (氧容量) ？ 常用血氧指标 Hb. O2 (氧含量)-物理溶解的氧量 Hb(总) (氧容量) 常用血氧指标 常用血氧指标 50 40 30 20 10 90 70 60 100 80 120030 4050 60 70 80 90 10010 20 P50 PaO2mmHg O2Saturation % right left 缺氧的类型与机制 组织氧输送 DO2= CaO2CO = (1.

6、34 Hb SaO2 0.0031PaO2)CO 1.34 Hb SaO2 CO 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 室间隔缺损伴肺动脉高压 右向左分流 室间隔缺损伴肺动脉高压 右向左分流 毛细血管 PO2 向细胞弥散速度 组织缺氧 低张性缺氧血氧变化的特点 发绀 (cyanosis)：脱氧Hb 5g / dl 低张性缺氧血氧变化的特点 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 HbFe2+HbFe3+OH 氧化剂 亚硝酸盐 血液性缺氧原因与机制 高铁Hb 血症 HbFe3+OH 贫血：毛细血管中氧分压降低较快，氧向组织弥散 速

7、度减慢，导致组织缺氧，动静脉血氧含量差减小 Hb与O2亲和力增强的血液性缺氧，O2不易释出！ 血液性缺氧血氧变化的特点 贫血 苍白 Hb-CO 樱桃红 HbFe+3-OH 咖啡色 血液性缺氧血氧变化的特点 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 缺氧的类型与机制 2H 2H2H2H FMNH2 NADHNAD 2e NADH脱氢酶 CoQH2e Cytb-c1 CoQH 2e Cytb1Cytc1 Cytc Cyt氧化酶 2e Cyca-a3 2O- X ADP Pi ATP CN- 线粒体生物氧化过程示意图 失血 血液性缺氧 循环障碍 循环性

8、缺氧 肺功能衰竭低张性缺氧 内毒素血症组织性缺氧 临床上缺氧常为混合性 休克休克 临床表现：代偿性反应代偿性反应 休克分类（病理生理）休克分类（病理生理） 休克处理手段休克处理手段 低血压休克处理的目标 休克时的监测休克时的监测 少尿少尿 少尿的分类诊断少尿的分类诊断 RIFLE分类分类 区分肾前性少尿与急性肾小管坏死的试验区分肾前性少尿与急性肾小管坏死的试验 l正常范围内生命体征的变化也可能是恶化正常范围内生命体征的变化也可能是恶化 的早期征兆的早期征兆 l症状缺乏特异性：细菌感染（症状缺乏特异性：细菌感染（SIRSSIRS） l生理异常可以是多种因素作用的结果生理异常可以是多种因素作用的结果 （如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼（如发热、低心排）引起的心动过速会因为疼 痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导痛和焦虑加剧，也可能会因为患者存在的传导 异常或因服用异常或因服用受体阻滞剂而被抑制。受体阻滞剂